关键要点
- 鼻CPAP应在PEEP 5-8 cmH2O、气体温度37°C和100%相对湿度（44 mg H2O/L）的条件下运行，鼻塞或面罩应每4-12小时更换一次，以防止鼻中隔损伤。
- NIPPV设置为PIP 14-25 cmH2O、PEEP 5-7 cmH2O、频率20-40 bpm、Ti 0.3-0.5 sec，与nCPAP相比可降低拔管失败率。
- 气管内吸痰不应常规进行盐水灌注，应使用浅深度（ET管长度+1 cm）、压力80-100 mmHg（ELBW中为60-80 mmHg），吸痰时间限制在5-10秒，优先使用密闭吸痰系统。
- Poractant alfa（Curosurf）初始剂量为200 mg/kg（2.5 mL/kg），每12小时重复给予100 mg/kg（1.25 mL/kg），最多可重复给药2次，表面活性剂灌注后1至6小时内应停止气管内吸痰。
- 拔管准备条件要求pH >7.25、PaCO2 <55-60 mmHg、FiO2 ≤0.30-0.35条件下PaO2 >50-70 mmHg、MAP ≤7-8 cmH2O、PIP ≤16-18 cmH2O、频率≤15-20 bpm，体重<1,250 g的患儿在拔管前应给予柠檬酸咖啡因20 mg/kg IV负荷剂量。
参考文献
- [1]
- [2]
- [3]
- [4]
- [5]
- [6]
- [7]
- From Kattwinkel J, ed: Neonatal Resuscitation Textbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics and the American Heart Association, 2006. Used with permission of the American Academy of Pediatrics.
- [1] DiBlasi RM. Respiratory Care of the Newborn: Positive-Pressure Ventilation and Manual Resuscitators. In: Restrepo RD, ed. Bedside Care, Nutritional and Pharmacologic Support. Chapter 29; 363-365.
- [2] American Academy of Pediatrics & American Heart Association. Endotracheal Intubation Equipment and Tube Selection Criteria. In: Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP), 8th Edition. Elk Grove Village, IL; 366-368.
- [3] Keszler M. Noninvasive Ventilation and Continuous Positive Airway Pressure Support in the Newborn. Pediatr Pulmonol. 2019; Chapter 29; 369-372.
- [4] Cosselman M, et al. Humidification and Warming During Respiratory Support in Neonatal Intensive Care. Respir Care. 2020; Chapter 29; 372-374.
- [5] Hodge D, Ragedale R, Fletcher J, MacDonald H. Endotracheal Suctioning Protocols and Chest Physiotherapy Contraindications in Newborns. Neonatal Netw / J Pediatr Nurs; Chapter 29; 374-378.
- [6] Cloherty JP, Eichenwald EC, Hansen AR, Stark AR. Surfactant Replacement Therapy Preparations, Dosage, and LISA Protocols. In: Manual of Neonatal Care, 8th Edition. Lippincott Williams & Wilkins; Chapter 29; 378-380.
- [7] DiBlasi RM. Neonatal Aerosol Therapy and Comparison of Aerosol Generators in Mechanical Ventilation. Respir Care. 2021;66(6):958-975; Chapter 29; 380-383.
- (From Chatburn RL: Principles and practice of neonatal and pediatric mechanical ventilation. Respir Care 36:560, 1991.)
新生儿科医生技术规程
新生儿呼吸护理和无创支持
1. 无创呼吸支持接口与适应证
1. 无创呼吸支持接口及适应证
| 接口 / 装置 | 主要适应证 | 操作参数 | 临床优势 | 床旁并发症及缓解措施 |
|---|---|---|---|---|
| 鼻CPAP (nCPAP) | • 早产儿呼吸窘迫综合征 (RDS) [1, 3] • 拔管后稳定 [1] • 早产儿暂停呼吸 (AOP) | • PEEP 5 – 8 cmH₂O • 气体温度：37 °C • 湿度：100% RH (44 mg H₂O/L) [4] | • 维持功能残气量 (FRC) • 降低上气道阻力 • 促进肺部生长及表面活性剂合成 [1] | 鼻中隔创伤/坏死： 每4-12小时交替使用鼻塞及面罩 [4] • 水胶体屏障敷料 [4] • 胃膨胀（需OGT排气） |
| 鼻IPPV (NIPPV / SNIPPV) | • 重症RDS不适应nCPAP； • 尽管使用CPAP仍频繁/严重暂停 [1, 3] • 高风险拔管后撤机 [1, 7] | • PIP：14 – 25 cmH₂O • PEEP：5 – 7 cmH₂O • 频率：20 – 40 bpm • Ti：0.3 – 0.5 sec [3] | • 提供更高的平均气道压 (MAP) [3] • 增加潮气量及CO₂清除 [3] • 与nCPAP相比降低拔管失败率 [7] | • 胃穿孔风险（罕见） • 非同步NIPPV期间异步 [7] • 固定引起的鼻皮肤破裂 [4] |
| 加温加湿高流量鼻导管 (HHHFNC) | • RDS一线支持（>28周GA） • 拔管后撤机 • 从nCPAP的过渡 [3] | • 流量：2 – 8 L/min • 外鼻塞直径必须≤鼻孔内径的50% [3] • 温度：37 °C，100% RH [4] | • 改善婴儿舒适度及喂养耐受性；• 减少鼻气道创伤与鼻塞相比；• 冲洗鼻咽死腔 [3] | 未测量PEEP风险： 避免鼻孔闭塞（>50%比例）以允许漏气； • 若未加温/加湿则鼻黏膜干燥 [3] |
| 喉罩通气道 (LMA) [3] | • 体重>2,000 g（>34–35周GA）婴儿的复苏 • 气管插管失败/困难气道。 | • 规格：1号（最多5 kg） • 无喉镜插入； • 充气囊：2–4 mL空气 [3] | • 快速建立气道（>90%成功率）； • 与ETT相比血流动力学波动最少； • 无气管狭窄风险 [2, 3] | • 不适用于体重<2,000 g的婴儿 • 无法进行气管内吸痰 [3] • 胃漏未密闭（需OGT） [7] |
2. 气道设备选择及插管尺寸规范
2. 气道设备选择和气管插管测量规程
气管导管和喉镜叶片选择 [2]
| 体重 (g) | 妊娠周数 | ETT 大小 (mm ID) | 喉镜叶片 |
|---|---|---|---|
| < 1 Kg | < 28 周 | 2.5 mm | Miller 00 [2] |
| 1 – 2 Kg | 28 – 34 周 | 3.0 mm | Miller 0 [2] |
| 2 – 3 kg | 34 – 38 周 | 3.5 mm | Miller 0 或 1 [2] |
| > 3 kg | > 38 周 | 3.5 – 4.0 mm | Miller 1 [2] |
新生儿复苏气囊对比 [1]
| 设备类型 | 气体源 | FiO₂ 供给 | CPAP/PEEP 功能 | 临床注释 |
|---|---|---|---|---|
| 充气式气囊 | 需要 | 21% – 100% | 是（尾部活瓣） | 需要高技能；PIP/PEEP 变异性大 [1]。 |
| 自充气式气囊 | 不需要 | 21% (无储囊) / 90-100% | 仅带 PEEP 活瓣 | 溢出活瓣在 30–40 cmH₂O [1]。 |
| T 形接头 (Neopuff) | 需要 | 21% – 100% | 精确 PEEP 控制 | 金标准；一致的 PIP/MAP [1]。 |
ETT 深度规则和验证 [2]： 口腔 ETT 深度公式：唇部插入深度 (cm) = 体重 (kg) + 6 cm（例如，1.0 kg 婴儿 = 唇部 7.0 cm）[2]。| 鼻腔 ETT 深度公式： 鼻-耳屏长度 (NTL) + 1 cm [2]。| 验证： 双侧呼吸音相等、胸廓扩张、ETCO₂ 比色计/毛细管测量检测以及胸部 X 线（导管尖端位于 T1–T2 水平）[2]。
气管内导管解剖与吸引导管大小
气管插管解剖学与吸引导管尺寸
Murphy型气管插管。Murphy型是直的且相对柔软的，带有标记以显示插管在气道和气管中的深度。尖端处有一个”眼”。
- 12厘米标记
- 3.5 ID
- 声带导向标记
- 尖端处的”眼”
选择合适尺寸的吸引导管
| 气管插管尺寸（内径，毫米） | 导管尺寸（法国单位） |
|---|---|
| 2.5 | 5或6 |
| 3.0 | 6或8 |
| 3.5 | 8 |
| 4.0 | 8或10 |
（来源：Kattwinkel J主编：《新生儿复苏教科书》。第5版。美国伊利诺州埃尔克格罗夫村，美国儿科学会和美国心脏协会出版，2006年。经美国儿科学会许可使用。）
3. 气管内吸引方案及密闭系统
3. 气管内吸引方案与闭合系统
| 方案变量 | Hodge方案 [5] | Ragedale et al. 方案 [5] | Fletcher & MacDonald方案 [5] | 标准NICU建议 |
|---|---|---|---|---|
| 灌洗/生理盐水 (NS) | 生理盐水灌注不常规使用；必要时0.1–0.2 mL/kg。 | 生理盐水灌注不常规使用；必要时0.25–0.5 mL/kg。 | 生理盐水灌注限用于分泌物黏稠时。 | 禁止常规使用NS灌注增加细菌定植、血氧饱和度下降和支气管痉挛 [4, 5]。 |
| 吸引导管大小 | • 气管导管 2.5 mm → 5-6 Fr • 气管导管 3.0 mm → 6-8 Fr | • 气管导管 3.5 mm → 8 Fr • 气管导管 4.0 mm → 8-10 Fr | 导管外径 <70% 气管导管内径。 | 外径 ≤50–70% 气管导管ID。防止完全气道闭塞和吸引时肺萎陷 [2, 5]。 |
| 吸引压力 | 60 – 80 mmHg | 80 – 100 mmHg | 最低有效压力 | 80 – 100 mmHg (极低出生体重儿为60–80 mmHg)。最小化黏膜损伤和套叠 [4, 5]。 |
| 吸引深度 | 浅层吸引（气管导管长度 + 1 cm） | 浅层吸引（预先测量的气管导管 + 连接器） | 浅层吸引（气管导管长度 + 连接器） | 推荐浅层吸引。避免隆突碰撞、气管侵蚀和黏膜坏死 [4, 5]。 |
| 持续时间与系统 | 单次吸引最多5 – 10秒；优先使用闭合系统。 | 单次吸引最多5 – 10秒；预充氧 + 10–20% FiO₂。 | 单次吸引最多5 – 10秒；优先使用闭合系统。 | 持续时间：最多5–10秒。闭合吸引系统 (CSU) 维持PEEP/肺容量并降低VAP风险 [4, 5]。 |
4. 表面活性物质替代疗法及给药方案
4. 表面活性物质替代疗法与给药方案
| 表面活性物质制剂 | 来源/出处 | 磷脂浓度 (mg/mL) | 初始剂量 (mL/kg & mg/kg) | 重复给药方案 |
|---|---|---|---|---|
| 泊芬醇 (Curosurf) | 猪肺提取物 [6] | 80 mg/mL [6] | 200 mg/kg (2.5 mL/kg) | 100 mg/kg (1.25 mL/kg)，间隔12小时（最多重复给药2次）。 |
| 贝克坦 (Survanta) | 牛肺提取物 [6] | 25 mg/mL [6] | 100 mg/kg (4.0 mL/kg) | 100 mg/kg (4.0 mL/kg)，每6小时给药一次（最多总共4次）。 |
| 牛肺表面活性物质 (Infasurf) | 牛肺灌洗液 [6] | 35 mg/mL [6] | 100 mg/kg (3.0 mL/kg) | 100 mg/kg (3.0 mL/kg)，每12小时给药一次（最多总共3次）[6]。 |
表面活性物质给药技术与床旁注意事项 [6]：
- 给药方法：传统气管导管旁口栓塞/分次给药，或经鼻持续气道正压通气 (nCPAP) 时通过细血管导管经气管腔进行微创表面活性物质给药 (LISA/MISA/InSuRE)，婴儿自主呼吸 [6]。
- 给药后暂停：表面活性物质注入后1至6小时内暂停气管内吸引，除非发生气道阻塞 [5, 6]。
- 快速监测：肺顺应性在数分钟内迅速改善——密切监测SpO₂和潮气量，快速下调FiO₂和吸气压，防止高氧血症和容积创伤 [6]。
表面活性剂剂量计算器应用界面
表面活性剂剂量计算器应用界面
应用中最常用的表面活性剂
- 阿米卡星（搜索字段显示
表面活性物质剂量计算器：Beractant 和 Calfactant 示例
表面活性剂剂量计算器：Beractant 和 Calfactant 示例
- Beractant (Survanta®) – 表面活性剂
- 总量 — 25mg/mL
- 体重 (kg)：2
- 所需剂量 (mg/kg/次)：100
- 建议剂量：100 mg/kg/次
- 剂量：200mg
- 剂量：8mL
- Calfactant (Infasurf®) – 表面活性剂
- 总量 — 35mg 磷脂/mL
- 体重 (kg)：2
- 所需剂量 (mL/kg/次)：3
- 建议剂量：3 mL/kg/次
- 剂量：6mL
- 磷脂：210mg
- 间隔：AMD
注意：可每12小时重复给药一次，总共3次。对于胎龄在29周以下的早产儿，Infasurf® 应优先在出生后30分钟内给药。对于救援治疗，应优先在出生后2小时内给药。
建议剂量与国际参考标准一致。
药物 – 表面活性物质剂量计算器
药物
阿法肺泡蛋白(Curosurf®) – 表面活性剂
- 途径: TOT
- 浓度: 80mg/mL 混悬液
参数 数值 体重 (kg) 2 所需剂量 (mL/kg/次) 2.5 建议剂量: 2.5 mL/kg/次
阿法肺泡蛋白(Curosurf®) – 表面活性剂
TOT – 80mg/mL 混悬液
剂量 5mL 间隔 AMD 注意: 用于救治治疗，应尽快给予，最好在出生后2小时内给予。用于预防性治疗，应在初步复苏后，在出生后10至30分钟内给予。如有必要，可给予最多2次后续剂量，每次1.25 mL/kg/次 (100 mg/kg/次)，间隔12小时。最大总剂量(所有剂量之和): 5 mL/kg/天或400 mg/kg。
- 附加信息
- 文献参考
5. 新生儿机械通气中的气雾剂给药系统
5. 新生儿机械通气中的气雾药物输送系统
气雾发生器 主要优势 劣势与局限性 对通气回路的影响 临床建议 振动网式雾化器 (VMN / Aerogen) - 高沉积效率 (10–15%);
- 最小残留体积 (<0.1 mL);
- 不改变潮气量或 PEEP。
- 设备初始成本较高;
- 需要清洁网膜维护以防堵塞。
零附加气流。保留通气机图形、容量输送和触发 [7]。 新生儿重症监护室金标准。强烈推荐用于机械通气、CPAP 和高流量鼻导管吸氧 [7]。 喷射雾化器 - 设备成本低;
- 广泛可得;
- 可输送多种溶液。
- 效率低 (<1 – 3% 沉积);
- 死腔大 (>1.0 mL);
- 颗粒粒径分布不均。
添加未测量气流 (6–8 L/min)。导致自动 PEEP、错误触发和潮气量改变 [7]。 不理想用于机械通气。如使用，必须补偿附加气流或关闭偏流。 pMDI + 活瓣储雾室 (VHC) - 剂量输送一致;
- 颗粒粒径小;
- 细菌污染风险低。
- 药物制剂有限 (主要为支气管扩张剂);
- 需要专用回路适配器 [7]
手动启动时体积影响最小 [7]。 对插管或 CPAP 婴儿支气管扩张剂输送有效 [7]。 超声雾化器 - 高气雾产量 [7]
- 无附加气流 [7]
- 热生成可能使蛋白质/生物制剂变性;
- 过度补水/体液超负荷风险 [7]。
无附加气流 [7]。 由于热和液体风险，在现代新生儿重症监护室中很少使用 [7]。 振动网状雾化器（VMN / Aerogen）- 设置
振动网状喷雾器（VMN / Aerogen）
- 药物腔室带有刻度标记（2mL、4mL、6mL、8mL、10mL 最大容量）连接到呼吸机电路
- AiriCU Max+ 设备控制面板显示设置菜单，选项包括：Mode（模式）、Neb Time（雾化时间）、Level（水平）、Settings（设置）、Return（返回）；显示屏显示 Cont、L1、15、时间 11:32
- 喷雾器组件集成到呼吸机电路中，标注：与患者连接
6. 气道保湿与胸部物理治疗方案
6. 气道加湿及胸部物理治疗方案
临床领域 目标参数 / 方案 生理学原理及证据 气道加湿和加热 - 核心气体温度：患者Y形管处37 °C [4]
- 湿度：100% 相对湿度（44 mg H₂O/L） [4]
- 双线加热回路以消除冷凝（*结露*） [4]。
冷、干的医用气体导致气道黏膜干燥、纤毛运动不良、粘液栓塞和气道炎症 [4]。 胸部物理治疗（CPT） - 不建议在极低出生体重/超极低出生体重早产儿（<30周）常规使用 [5]。
- 严格保留用于局灶性肺不张或大量分泌物积聚 [5]。
对脆弱早产儿进行叩诊和振动会引起疼痛、低氧血症、脑血流波动，增加脑室内出血（IVH）风险 [5]。 体位引流 - 每2-4小时改变体位一次（仰卧位、侧卧位、俯卧位） [5]。
- 早产儿应避免头低脚高位 [5]。
头低脚高位明显增加颅内压（ICP），加重早产儿胃食管反流 [5]。 加热加湿回路中的温度探针放置
A
- 加热丝控制器设置为32°C，显示35.5°C
- 加湿器：31°C
- 室内空气温度：29°C
- 探针位置处的气体温度：29°C
- 管道中可见冷凝水
- 培养箱内部温度：36°C
- 温度探针读数：35.5°C，相对湿度 = 71%
(A) 位于加热场内的温度探针倾向于指示加热场的热量，而不是进入该场前吸入气体的热量。加湿器不提供由加热丝控制器检测到的热量。热源特别难以评估，因为大多数加热丝回路与加湿器一起使用，这些加湿器不能显示气体离开加湿器后立即的温度。
B
- 加热丝控制器设置为32°C，显示32°C
- 加湿器：31°C
- 室内空气温度：29°C
- 探针位置处的气体温度：32°C
- 管道中无可见冷凝水
- 培养箱内部温度：36°C
- 温度探针读数：35.5°C，相对湿度 = 80%
(B) 探针的正确放置。如果探针仅略微位于辐射加热器场外，可能需要进行屏蔽，特别是在使用光疗时。相对湿度，相对湿度。(来自 Chatburn RL: Principles and practice of neonatal and pediatric mechanical ventilation. Respir Care 36:560, 1991.)
7. 床旁故障排除与拔管准备协议
7. 床旁故障排除与拔管准备方案
临床情景 / 目标 床旁评估 / 方案 行动计划 & 干预措施 急性恶化 / 氧合不足（DOPE 记忆法） 对插管新生儿急性呼吸窘迫进行系统评估 [1, 2]。 D: 置管位置不当（检查ETT深度/唇部标记，双侧听诊）。
O: 梗阻（用预测量导管浅部吸引）。
P: 气胸（透光检查 / 胸部超声 / 紧急穿刺抽气）。
E: 设备故障（断开连接并用T型接头手动通气） [1, 2]。拔管准备标准 从有创机械通气向无创支持（nCPAP/NIPPV）过渡的评估 [3, 7]。 - 自主呼吸努力，呼吸功消耗可接受。
- 血气分析：pH >7.25，PaCO₂ <55–60 mmHg，PaO₂ >50–70 mmHg，FiO₂ ≤0.30–0.35 [1, 3]。
- 呼吸机参数：MAP ≤7–8 cmH₂O，PIP ≤16–18 cmH₂O，频率 ≤15–20 bpm [3, 7]。
拔管后失败预防 防止早产儿（<1,250 g）再插管 [1, 3]。 - 立即使用 NIPPV 或 nCPAP（6–8 cmH₂O） [1, 3]。
- 拔管前给予咖啡因柠檬酸盐负荷剂量（20 mg/kg IV） [3]。
- 维持严格的中性温热环境 & 持续 SpO₂ 监测 [4]。
8. 文献参考文献与证据基础
8. 参考文献和证据基础
- [1] DiBlasi RM. 新生儿呼吸护理：正压通气和手动复苏器。见：Restrepo RD编。床旁护理、营养和药物支持。第29章；363-365。
- [2] 美国儿科学会和美国心脏协会。气管内插管设备和导管选择标准。见：《新生儿复苏教科书（NRP）》第8版。Elk Grove Village，IL；366-368。
- [3] Keszler M. 新生儿无创通气和持续气道正压支持。Pediatr Pulmonol. 2019；第29章；369-372。
- [4] Cosselman M等。新生儿重症监护中呼吸支持期间的加湿和保温。Respir Care. 2020；第29章；372-374。
- [5] Hodge D，Ragedale R，Fletcher J，MacDonald H. 新生儿气管内吸痰规程和胸部物理治疗禁忌。Neonatal Netw / J Pediatr Nurs；第29章；374-378。
- [6] Cloherty JP，Eichenwald EC，Hansen AR，Stark AR. 表面活性剂替代疗法制剂、给药方案和LISA方案。见：《新生儿护理手册》第8版。Lippincott Williams & Wilkins；第29章；378-380。
- [7] DiBlasi RM. 新生儿气溶胶治疗和机械通气中气溶胶发生器的比较。Respir Care. 2021;66(6):958-975；第29章；380-383。
NeoFast应用主菜单包含以下模块：静脉补液、持续给药、药物、插管、其他计算和评分、操作规程、呼吸和血流动力学监测、生长发育。
呼吸和血流动力学监测部分包括：临床目标和监测（PaO2·SpO2·pH·PaCO2·OI）；初始通气参数（按通气模式分类）；按病理分类的策略（RDS·MAS·CDH·BPD·PPHN）；撤机和拔管（准备就绪·SBT·NIV·失败）。
最近使用：气道阻力（RAW）；动静脉氧含量差（DavO2）；平均气道压（MAP / Paw）。
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常见问题
新生儿RDS的初始nCPAP设置是什么？
PEEP 5-8 cmH2O，气体温度37°C，相对湿度100%（44 mg H2O/L）。鼻塞和面罩应每4-12小时交替使用，并使用水胶体屏障敷料防止鼻中隔损伤，需要放置OGT进行胃排气。
3.5 mm ETT的正确吸引导管大小是多少？
8 French吸引导管适用于3.5 mm ID气管插管；2.5 mm使用5-6 Fr，3.0 mm使用6或8 Fr，4.0 mm使用8或10 Fr。
poractant alfa（Curosurf）的给药方案是什么？
初始剂量为200 mg/kg（2.5 mL/kg）；重复剂量为100 mg/kg（1.25 mL/kg），每12小时一次，最多重复2次。最大总剂量为5 mL/kg/day或400 mg/kg。预防性治疗应在出生后10-30分钟内给予；抢救性治疗应尽快进行，最好在出生后2小时内给予。
表面活性剂给药后应停止气管吸引多长时间？
表面活性剂注入后应停止气管吸引1-6小时，除非发生气道阻塞，因为快速顺应性改善需要密切监测SpO2和潮气量以下调FiO2和PIP。
血气和呼吸机的拔管准备标准是什么？
pH >7.25，PaCO2 <55-60 mmHg，PaO2 >50-70 mmHg，FiO2 ≤0.30-0.35，呼吸机参数MAP ≤7-8 cmH2O，PIP ≤16-18 cmH2O，频率≤15-20 bpm。对于<1,250 g的婴儿，在拔管前立即给予NIPPV或nCPAP（6-8 cmH2O）以及20 mg/kg IV的咖啡因柠檬酸盐负荷剂量有助于防止拔管后失败。
- Beractant (Survanta®) – 表面活性剂
