Ключевые положения
- Индекс оксигенации (OI) более 25 указывает на тяжелую гипоксемию и является критическим показателем для оценки необходимости ЭКМО.
- Разница пред- и постдуктального SpO2 более 5-10% подтверждает сброс крови справа налево через открытый артериальный проток при PPHN.
- NT-proBNP более 850 pg/mL демонстрирует высокую чувствительность при предсказании необходимости терапии ингаляционным оксидом азота (iNO).
- Стандартная начальная доза ингаляционного оксида азота (iNO) составляет 20 ppm для доношенных или почти доношенных новорожденных, 5-10 ppm для недоношенных новорожденных и 40-80 ppm для резистентных случаев.
- PPHN имеет 3 клинических фенотипа в зависимости от локализации сопротивления: тип 1 (прекапиллярный), тип 2 (увеличенный кровоток) и тип 3 (посткапиллярный, например, TAPVC или дисфункция левого желудочка).
Список литературы
- Chojnacka K, Singh Y, Gahlaut S, Blaz W, Jerzak A, Szczapa T. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pragmatic Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Advances in Management. Biomedicines 2025, 13, 2332.
- Mark C. Mammel (editor), Anton H. L. C. van Kaam (editor), Steven M. Donn (editor) – Manual of neonatal respiratory care. (2022), p. 628 — ECMO criterion.
Обложка
Персистирующая легочная гипертензия новорожденных (ПЛГН): Обзор и управление
Источник: Chojnacka K, Singh Y, Gahlaut S, Blaz W, Jerzak A, Szczapa T. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pragmatic Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Advances in Management. Biomedicines 2025, 13, 2332.
- ПЛГН/PPHN: Персистирующий синдром легочной гипертензии новорожденных
- ЛСС/PVR: Легочное сосудистое сопротивление
- OI: Индекс оксигенации
- iNO: Вдыхаемый оксид азота
- ECMO: Экстракорпоральная мембранная оксигенация
- BNP/NT-proBNP: B-тип натрийуретического пептида
- PDE: Фосфодиэстераза
- PGE1: Простагландин E1
- CCHD: Критическое врожденное заболевание сердца
Нарушение перехода от фетального к неонатальному периоду
Коллапс фетально-неонатального перехода
Нормальная физиология
- Резкое снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) при рождении.
- Расширение легких и оксигенация способствуют вазодилатации.
- Функциональное закрытие овального окна и артериального протока.
Патофизиология ГИПН
- Стойкая вазоконстрикция: Неспособность снизить легочное сосудистое сопротивление (ЛСС).
- Право-левый (П-Л) шунт: Кровь отводится от легких через овальное окно и артериальный проток.
- Последствие: Тяжелая гипоксемия, рефрактерная к использованию дополнительного кислорода, приводящая к острой дыхательной недостаточности.
3 клинических фенотипа: где локализуется сопротивление?
Тип 1 (допредкапиллярный)
Наиболее частый фенотип: первичное увеличение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Узкое место: суженные или утолщенные допредкапиллярные сосуды.
Тип 2 (повышенный кровоток)
Механизм ремоделирования сосудов: увеличение легочного кровотока, приводящее к гипертензии. Узкое место: стойкие артериовенозные мальформации или право-левые шунты.
Тип 3 (постпредкапиллярный)
Венозная гипертензия: повышенное венозное давление/дисфункция левого желудочка (ЛЖ). Узкое место: венозная обструкция (например, TAPVC) или недостаточность ЛЖ.
Этиология и факторы риска
Этиология и факторы риска
Материнские и генетические факторы
- Сахарный диабет у матери и курение.
- Использование лекарственных средств во время беременности (НПВС, СИОЗС).
- Генетическая предрасположенность: полиморфизмы гена eNOS (нарушение продукции эндотелиального оксида азота).
Фетальные и антенатальные факторы
- Фетальная гипоксия и ацидоз.
- ПРПО (Пролонгированный преждевременный разрыв оболочек).
- Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) и гипоплазия легких.
Неонатальные факторы (вторичная ЛГ)
- САС: синдром аспирации мекония (классический триггер).
- СДН: синдром дыхательного расстройства.
- Тяжелая перинатальная асфиксия.
- Неонатальная пневмония.
- Неонатальный сепсис.
Этиология и факторы риска
Этиология и факторы риска
Патогенез ПЛГ многофакторен и включает генетические, экологические и физиологические факторы.
Первичные причины — Концепция: Недостаточность нормальной сосудистой адаптации
- A. Идиопатическая: Отсутствие заболевания легких с очевидной паренхиматозной патологией.
- B. Сосудистое ремоделирование: Гипертрофия гладкомышечного слоя вторичная к хронической внутриутробной гипоксии.
Вторичные причины — Концепция: Вызваны острой или структурной патологией
- A. Инфекция/Воспаление: Ранний сепсис, пневмония.
- B. Обструкция/Аспирация: Синдром аспирации мекония (MAS).
- C. Дисфункция сурфактанта: Синдром респираторного дистресса (RDS).
- D. Гипоплазия легких: Олигогидрамнион, Синдром преждевременного разрыва плодных оболочек (PROM), Врожденная диафрагмальная грыжа (CDH).
Клиническое диагностирование
Клиническая диагностика
Клиническая картина (предполагаемая)
Цианоз и гипоксемия, рефрактерные к кислороду. Ранние признаки дыхательной недостаточности. Сердечный шум (избыточный кровоток или трикуспидальная регургитация).
Критический дифференциальный диагноз (обязательное исключение)
- Врожденные пороки сердца (ВПС), имитирующие гипотиреоз, должны быть исключены.
- TAPVC (тотальный аномальный дренаж легочных вен).
- TGA (транспозиция магистральных артерий).
- Легочная атрезия (с/без ДМЖП).
- Тяжелый тетрада Фалло / атрезия трикуспидального клапана.
- Обструктивные заболевания левого сердца (коарктация аорты, ГЛЖС).
Подтверждение (эхокардиография)
Изолированная первичная или вторичная ГИПН.
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика
Рефрактерная гипоксемия
Низкие уровни артериального оксигенирования, которые не реагируют адекватно на обычное кислородное дополнение.
Цианоз и дыхательная недостаточность
Ранние признаки дыхательной недостаточности, появляющиеся вскоре после рождения и требующие немедленного вмешательства.
Дифференциал оксигенации (пре/постдуктальный)
Разница насыщения кислородом (SpO2) > 5-10% между правой рукой (предуктальная) и нижними конечностями (постдуктальная), подтверждающая шунт через артериальный проток.
Сердечные шумы
Слышимые шумы потока, вызванные шунтом через артериальный проток, трикуспидальной регургитацией или связанными врожденными пороками.
Своевременное распознавание имеет жизненно важное значение для предотвращения долгосрочного повреждения тканей.
Дифференциальный диагноз — исключение критических врожденных пороков сердца (КРВПС)
Типичное проявление: Тяжелый цианоз + Рефрактерная гипоксемия → Фильтр исключения →
- ГИПН (физиологическая): Обратимая сосудистая дисфункция. Лечение: Вазодилататоры (iNO).
- КРВПС (структурная): Замаскированные аномалии: Венозный возврат — Полная аномалия легочного венозного возврата (ПАПВР), Транспозиция магистральных артерий (ТМА), Атрезия легочной артерии, Тяжелая тетрада Фалло, Левые обструктивные поражения.
Бесконтрольное применение вазодилататоров без предварительной эхокардиографии может быть вредным при определенных структурных аномалиях.
Золотой стандарт: Эхокардиография у постели больного
Золотой стандарт: Трансторакальная эхокардиография у постели больного (7 этапов)
- Исключить ВРСД: Оценить дилатацию правого желудочка (предполагаемый основной признак).
- Оценить давление (ЛАД): Измерение давления в легочной артерии.
- Оценить шунты: Направление потока через ОАП и ОВП.
- Морфология перегородки (сплющивание перегородки): Выпрямление межжелудочковой перегородки, указывающее на перегрузку правого желудочка.
- Допплерография легочной артерии: Форма волны и соотношение времени ускорения/изгнания.
- Функция желудочков: Оценка дисфункции ПЖ и ЛЖ.
- Преднагрузка и сердечный выброс: Состояние наполнения сердца.
Стратификация тяжести: ОИ и биомаркеры
Показатель 1: Индекс оксигенации (ОИ)
Расчет зависимости от респираторной поддержки для оксигенации. ОИ > 25: Указывает на тяжелую гипоксемию. Определяет очень высокий риск дисфункции легких и является критическим показанием для оценки целесообразности ЭКМО.
Показатель 2: Перегрузка правого желудочка (BNP/NT-proBNP)
Высвобождается миокардом в ответ на перегрузку давлением/объемом. NT-proBNP: Более стабилен (период полувыведения 60–120 мин), предпочтителен для воспроизводимых тестов. Прогностический порог: BNP > 850 пг/мл продемонстрировал высокую точность для предсказания необходимости иNO. Клиническое применение: Необходим для серийного мониторирования (тренды) и прогнозирования рецидива ЛГ при отлучении от респираторной поддержки.
Классификация тяжести: Индекс оксигенации (OI)
Классификация тяжести: индекс оксигенации (OI)
Основной маркер для определения эскалации респираторной поддержки и ЭКМО.
Формула
OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2
- MAP (cmH2O)
- FiO2: значения между 0,21 и 1,00, где 1,00 соответствует 100%, а 0,40 соответствует 40%, например.
- PaO2 (mmHg)
OI = (FiO2 × MAP × 100) / PaO2
(фракция вдыхаемого кислорода × среднее давление в дыхательных путях × 100) / парциальное давление кислорода
Справка: Mark C. Mammel (редактор), Anton H. L. C. van Kaam (редактор), Steven M. Donn (редактор) – Manual of neonatal respiratory care. (2022), стр. 628 — критерий ЭКМО.
Калькулятор индекса оксигенации (OI) с NeoFast
Получение ОИ с классификацией и предложениями по вмешательству с помощью NeoFast
Σ Формула
ОИ = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2
- MAP (cmH2O): 10
- FiO2: 1 (Значения между 0,21 и 1,00, где 1,00 равно 100%, а 0,40 равно 40%, например)
- PaO2 (mmHg): 35
28.57 Индекс оксигенации
| Зона | Классификация | Вмешательство |
|---|---|---|
| Зеленая зона (ОИ < 10) | HIPN Уровень | Непрерывный мониторинг, вентиляционная поддержка и исходная оксигенация. |
| Желтая зона (ОИ 10-25) | Умеренная и тяжелая HIPN | Порог для фармакологического вмешательства. Инициация целевых вазодилататоров (iNO). |
| Красная зона (ОИ > 25) | Критическая дыхательная недостаточность | Неминуемый риск тяжелой дисфункции легких. Показание для агрессивной спасательной терапии и немедленной оценки для ECMO. |
Стратегическая роль биомаркеров
BNP и NT-proBNP: Больше, чем просто диагностика, инструменты продольного мониторирования
- Этап 1: Диагностика (перегрузка желудочков) – Постоянно повышенные уровни при HIPN в сравнении с другими причинами дыхательной недостаточности. Вывод: BNP > 850 пг/мл предсказывает высокую чувствительность к необходимости iNO.
- Этап 2: Ответ на лечение – Период полувыведения BNP (~20 мин) и стабильность NT-proBNP (~60-120 мин) позволяют проводить оценку облегчения нагрузки на правый желудочек в реальном времени.
- Этап 3: Опасность отмены (отскок) – Серийное мониторирование имеет решающее значение для предсказания отскока легочной гипертензии при отмене вазодилататоров.
Основы ведения
Основы лечения
- Щадящая вентиляция (оптимизированная): стратегия защиты легких для минимизации баротравмы. Целевые показатели насыщения кислородом в предсердечном отделении между 93-97% (PaO2 55-80 mmHg) – гипероксия увеличивает образование свободных радикалов и повреждение легких.
- Гемодинамическая поддержка и седация: поддержание системного давления для минимизации право-левого шунтирования. Надлежащая седация для контроля боли и стресса, предотвращение скачков сопротивления сосудов.
- Сурфактант-терапия и метаболическая коррекция: введение сурфактанта при наличии дефицитов (например, RDS, MAS). Строгая коррекция электролитных нарушений и ацидоза.
Основу лечения составляет предотвращение дальнейшего повреждения легких перед переходом к вазодилататорам.
Специфические целевые методы лечения (iNO, Силденафил) требуют предварительной гемодинамической стабильности.
Терапия первой линии: ингаляционный оксид азота (iNO)
Терапия первой линии: ингаляционный оксид азота (iNO)
Механизм действия: селективная легочная вазодилатация (прямое расслабление гладкой мускулатуры без влияния на системное давление). Ультракороткий период полувыведения (2–6 секунд). ожидаемый клинический ответ в течение 30 минут.
- Стандартная начальная доза: 20 ppm (недоношенный или близкий к доношенному)
- Специальные рекомендации:
- Недоношенные: 5–10 ppm
- Рефрактерные случаи: 40–80 ppm при отсутствии первоначального ответа
Цели: снижение >10% индекса оксигенации, увеличение >10% PaO2 и снижение >10% давления в легочной артерии (PASP).
Целевые вазодилататоры I: Силденафил – Нагрузочная доза
Целенаправленные вазодилататоры I: Силденафил – нагрузочная доза
Карточка назначения Силденафил
Ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5).
Внутривенный путь
- Нагрузочная доза: 0.4 мг/кг в течение 3 часов
- Поддерживающая доза: 0.067 мг/кг/час
Пероральный путь
- Начальная доза: 0.5 мг/кг (или 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 48-72 часов)
- Поддерживающая доза: 1-2 мг/кг каждые 6 часов
Пример приложения NeoFast (Нагрузочная доза)
| Поле | Значение |
|---|---|
| Лекарственный препарат | Силденафил |
| Путь введения | IV непрерывно – раствор 0.8мг/мл |
| Вес (кг) | 2 |
| Желаемая доза (мг/кг) | 0.4 |
| Рекомендуемая нагрузочная доза | 0.4 мг/кг/день |
| Доза | 0.8мг |
| Доза (объем) | 1мл |
| Разбавить NS | 1мл |
| Финальная концентрация | 0.4мг/мл |
| Общий объем для введения | 2мл |
| Капельница | 0.67мл/ч |
| Скорость инфузии | 3ч |
Целевые вазодилататоры I: Непрерывное введение Силденафила
Целевые вазодилататоры I: Непрерывное введение силденафила
Карта рецепта Силденафил
Ингибитор фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5).
Внутривенный путь введения
- Нагрузочная доза: 0,4 мг/кг в течение 3 часов
- Поддерживающая доза: 0,067 мг/кг/час
Пероральное введение
- Начальная доза: 0,5 мг/кг (или 1 мг/кг каждые 6 часов в течение 48-72 часов)
- Поддерживающая доза: 1-2 мг/кг каждые 6 часов
Пример приложения NeoFast (Непрерывное введение)
| Поле | Значение |
|---|---|
| Лекарственное средство | Силденафил |
| Путь введения | IV непрерывно – раствор 0,8 мг/мл |
| Масса (кг) | 2 |
| Желаемая доза (мг/кг/ч) | 0,067 |
| Непрерывная доза | 0,067 мг/кг/ч |
| Предполагаемая скорость инфузии (мл/ч) | 0,5 |
| Доза | 4,02 мл |
| Разбавить физ. раствором | 7,98 мл |
| Финальная концентрация | 0,27 мг/мл |
| Всего за 24 часа | 12 мл |
Целевые вазодилататоры I: непрерывное введение Милринона
Целевые вазодилататоры I: Непрерывное введение милринона
Карточка назначения милринона
Ингибитор ФДЭ3. Отличный препарат при дисфункции левого желудочка/правого желудочка.
Непрерывное внутривенное введение
- Доза: 0,2–1 мкг/кг/мин
- Идеальный целевой диапазон: 0,25–0,75 мкг/кг/мин
Особенно показан при подтвержденной эхокардиографией дисфункции левого или правого желудочка.
Пример приложения NeoFast (поддерживающая терапия)
| Поле | Значение |
|---|---|
| Лекарственное средство | Милринон |
| Путь введения | IV непрерывно – 1 мг/мл |
| Вес (кг) | 2 |
| Желаемая доза (мкг/кг/мин) | 0,25 |
| Предлагаемая поддерживающая доза | 0,3–0,75 мкг/кг/мин |
| Предполагаемая скорость инфузии (мл/ч) | 0,2 |
| Доза | 0,72 мл |
| Разведите физиологическим раствором, D5W | 4,08 мл |
| Итоговая концентрация | 150 мкг/мл |
| Всего за 24 часа | 4,8 мл |
| Интервал | Непрерывно в течение 35 ч |
Целевые вазодилататоры II: Бозентан, простаноиды и гемодинамическая поддержка
Целевые вазодилататоры II: Босентан и простаноиды
Карточка назначения Босентан
Антагонист рецепторов эндотелина. Частое использование в качестве дополнительной терапии или при неудаче/недоступности iNO.
Пероральный (VO) прием: 1-2 мг/кг каждые 12 часов.
Карточка назначения простаноиды – мощные вазодилататоры
- Ингалятор Илопроста: 1-2,5 мкг/кг каждые 2-4 часа.
- Внутривенный (IV) Эпопростенол: 1-2 нг/кг/мин. 50-80 нг/кг/мин
Примечание: Трепростинил также может быть рассмотрен в этом функциональном классе.
Инотропная поддержка, вазопрессоры и проходимость артериального протока
Критическое замечание: простагландин E1 (PGE1)
Показание: HIPN фенотип 3 или правожелудочковая недостаточность (закрытие артериального протока с дисфункцией ПЖ). Поддерживает открытость артериального протока как «предохранительный клапан». Доза IV: 5-10 нг/кг/мин.
Таблица вазопрессоров и инотропов (если MAP < 45-50 мм рт.ст. после объемной нагрузки)
| Препарат | Доза | Специфическое показание |
|---|---|---|
| Адреналин | 0,05-0,4 мкг/кг/мин | При снижении функции ЛЖ или снижении пульсового давления |
| Норадреналин | 0,05-0,4 мкг/кг/мин | При сепсисе, повышении СОС или повышении пульсового давления. |
| Добутамин | 5-20 мкг/кг/мин | Альтернатива при неадекватности милринона или без эхокардиографии. |
| Вазопрессин | 0,01-0,05 Ед/кг/ч | При случаях резистентной гипотензии. |
| Гидрокортизон | 2-2,5 мг/кг каждые 6 часов | Дополнение при поддержке артериального давления. |
Калькулятор для расчета непрерывного введения простагландина E1
PGE1
Использование приложения NeoFast для непрерывного введения Алпростадила (Простин® и Проставаsin®):
- Выберите препарат: Алпростадил (Простин® и Проставаsin®)
- Путь введения: внутривенно, непрерывно
- Варианты концентрации: 500mcg/mL раствор, 10mcg/mL порошок, 20mcg/mL порошок
- Вариант жидкости: Без ограничения жидкости / Ограничение жидкости
- Поля ввода: Масса (кг), Требуемая доза (mcg/kg/min), Планируемая скорость инфузии (мл/ч)
- Дополнительная информация / Библиографические ссылки доступны
Пример расчета:
- Масса (кг): 2
- Требуемая доза (mcg/kg/min): 0,01 (Рекомендуемая доза: 0,01 до 0,4 mcg/kg/min)
- Планируемая скорость инфузии (мл/ч): 0,2
Результат: Алпростадил (Простин® и Проставаsin®) – внутривенно, непрерывно – 500mcg/mL раствор
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Доза | 0,06мл |
| Разбавить физ. раствором | 4,74мл |
| Финальная концентрация | 6mcg/mL |
| Общее количество за 24 часа | 4,8мл |
Заполните → и получите → Результаты
За считанные секунды!
Адреналин и Норадреналин
Адреналин и норадреналин
Адреналин (Эпинефрин)
- Путь введения: внутривенно непрерывно
- Концентрация: 1 мг/мL
- Вес (кг): 2
- Желаемая доза (мкг/кг/мин): 0,05 (Рекомендуемая доза: 0,05–1 мкг/кг/мин)
- Предполагаемая скорость инфузии (mL/ч): 0,1
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Доза | 0,14 mL |
| Разбавить NaCl, D5W или D10W | 2,26 mL |
| Финальная концентрация | 0,06 мг/mL |
| Всего за 24 часа | 2,4 mL |
Норэпинефрин (Норадреналин)
- Путь введения: внутривенно непрерывно
- Концентрация: 1 мг/mL
- Вес (кг): 2
- Желаемая доза (мкг/кг/мин): 0,2 (0,2–2 мкг/кг/мин)
- Предполагаемая скорость инфузии (mL/ч): 0,3
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Доза | 0,58 mL |
| Разбавить D5NaCl, D5W, LR, NaCl | 6,62 mL |
| Финальная концентрация | 80 мкг/mL |
| Всего за 24 часа | 7,2 mL |
За секунды!
Добутамин и Вазопрессин
Добутамин и Вазопрессин
Добутамин
- Путь введения: IV – центральный доступ (обведено/выбрано над IV – периферический доступ)
- Концентрация: 12.5mg/mL (обведено/выбрано)
- Вес (кг): 2
- Желаемая доза (mcg/kg/min): 10 (Рекомендуемая доза: 2 to 25 mcg/kg/min)
- Предполагаемая скорость инфузии (mL/h): 0.6
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Доза | 2.3mL |
| Разбавить NS, D5W, D10W, LR | 12.1mL |
| Финальная концентрация | 2mg/mL |
| Всего за 24 часа | 14.4mL |
Примечание: рекомендуемая финальная концентрация после разбавления составляет до 2 mg/mL. Если центральный доступ недоступен, выполните расчет, доступный в
Часто задаваемые вопросы
Какова формула расчета индекса оксигенации (OI) при ВРЛЁГ?
OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2, где MAP выражается в cmH2O, FiO2 варьируется от 0,21 до 1,00, а PaO2 измеряется в mmHg. OI менее 10 — зелёная зона (лёгкая ВРЛЁГ, мониторинг), OI 10-25 — жёлтая зона (среднетяжёлая и тяжёлая, пороговое значение для iNO), OI больше 25 — красная зона (критическая дыхательная недостаточность, показание для агрессивной спасательной терапии и оценки ЭКМО).
Какова дозировка ингалируемого оксида азота (iNO) при ВРЛЁГ?
Стандартная начальная доза составляет 20 ppm для доношенных или почти доношенных новорождённых. Недоношенные новорождённые получают 5–10 ppm. В рефрактерных случаях при отсутствии первоначального ответа может потребоваться 40–80 ppm. Целевые показатели включают снижение индекса оксигенации более чем на 10%, увеличение PaO2 более чем на 10% и снижение давления в лёгочной артерии (PASP) более чем на 10%.
Какова внутривенная нагрузочная и поддерживающая доза силденафила при ВРЛЁГ?
Нагрузочная доза составляет 0,4 mg/kg внутривенно в течение 3 часов, за которой следует поддерживающая доза 0,067 mg/kg/hour. Альтернативы пероральной дозировки включают начальную дозу 0,5 mg/kg (или 1 mg/kg каждые 6 часов в течение 48–72 часов) с поддерживающей дозой 1–2 mg/kg каждые 6 часов.
Когда следует использовать милринон при ВРЛЁГ и в какой дозе?
Милринон, ингибитор PDE3, особенно показан при подтверждённой эхокардиографией дисфункции левого или правого желудочка. Непрерывная внутривенная доза варьируется от 0,2 до 1 mcg/kg/min с идеальным целевым диапазоном 0,25–0,75 mcg/kg/min.
Какова роль простагландина E1 (PGE1) в лечении ВРЛЁГ?
PGE1 показан при ВРЛЁГ фенотипа 3 или правожелудочковой недостаточности для поддержания открытости артериального протока как «клапана безопасности» при его закрытии с дисфункцией правого желудочка. Внутривенная доза составляет 5–10 ng/kg/min.
