فرط ضغط الدم الرئوي المستمر عند حديثي الولادة (PPHN): مراجعة وإدارة

المراجع

• Chojnacka K, Singh Y, Gahlaut S, Blaz W, Jerzak A, Szczapa T. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pragmatic Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Advances in Management. Biomedicines 2025, 13, 2332.
• Mark C. Mammel (editor), Anton H. L. C. van Kaam (editor), Steven M. Donn (editor) – Manual of neonatal respiratory care. (2022), p. 628 — ECMO criterion.

تغطية

ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند الوليد (PPHN): المراجعة والإدارة

المصدر: Chojnacka K, Singh Y, Gahlaut S, Blaz W, Jerzak A, Szczapa T. Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn: A Pragmatic Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Advances in Management. Biomedicines 2025, 13, 2332.

• HIPN/PPHN: متلازمة ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر عند الوليد
• RVP/PVR: مقاومة الأوعية الرئوية
• OI: مؤشر الأكسجة
• iNO: أكسيد النيتريك المستنشق
• ECMO: الأكسجة بالغشاء خارج الجسم
• BNP/NT-proBNP: الببتيد الناتريوريتيكي من النوع B
• PDE: فسفوديستيراز
• PGE1: البروستاغلاندين E1
• CCHD: أمراض القلب الخلقية الحرجة

انهيار الانتقال الجنيني-الوليدي

انهيار انتقال الجنين-الوليد الطبيعي

الفسيولوجيا الطبيعية

• انخفاض حاد في مقاومة الأوعية الرئوية (PVR) عند الولادة.
• تمدد الرئة والأكسجة يعززان توسع الأوعية.
• الإغلاق الوظيفي للثقبة البيضاوية والقناة الشريانية.

الفيزيولوجيا المرضية لفرط ضغط الدم الرئوي الوليدي (HIPN)

• تضيق الأوعية المستمر: فشل في تقليل مقاومة الأوعية الرئوية (PVR).
• التحويل من اليمين إلى اليسار (R-to-L): يتم تحويل الدم بعيداً عن الرئتين عبر الثقبة البيضاوية والقناة الشريانية.
• النتيجة: نقص الأكسجين الحاد والمقاوم لاستخدام الأكسجين الإضافي، مما يؤدي إلى الفشل التنفسي الحاد.

النمط الظاهري السريري الثلاث: أين توجد المقاومة؟

النوع الأول (ما قبل الشعيري)

النمط الظاهري الأكثر شيوعاً: الزيادة الأولية في مقاومة الأوعية الرئوية (PVR). الاختناق: أوعية ما قبل الشعيرية مضيقة أو سميكة.

النوع الثاني (زيادة التدفق)

آلية إعادة تشكيل الأوعية: زيادة تدفق الدم الرئوي تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم. الاختناق: الناسور الشرياني الوريدي المستمر أو تحويل من اليسار إلى اليمين.

النوع الثالث (ما بعد الشعيري)

فرط ضغط الدم الوريدي: زيادة ضغط وريدي/قصور البطين الأيسر (LV). الاختناق: انسداد وريدي (مثل TAPVC) أو قصور البطين الأيسر.

المسببات وعوامل الخطر

السببية وعوامل الخطر

العوامل الأمومية والوراثية

• داء السكري الأمومي والتدخين.
• استخدام الأدوية أثناء الحمل (NSAIDs، SSRIs).
• الاستعداد الوراثي: تعددات الأشكال في جين eNOS (فشل في إنتاج أكسيد النيتريك البطاني).

العوامل الجنينية وفترة ما قبل الولادة

• نقص الأكسجين الجنيني والحماض.
• PPROM (الفتح المبكر الممتد لأغشية الحمل).
• الفتق الحجابي الخلقي (CDH) وقصور نمو الرئة.

العوامل حديثة الولادة (قصور التروية الرئوية الثانوي)

• SAM: متلازمة شفط العقي (المحفز الكلاسيكي).
• RDS: متلازمة الضائقة التنفسية.
• الاختناق حول الولادة الشديد.
• الالتهاب الرئوي حديث الولادة.
• الإنتان حديث الولادة.

المسببات وعوامل الخطر

السببية وعوامل الخطر

إن الفسيولوجيا المرضية لفرط ضغط الدم الرئوي عند الأجنة والمواليد متعددة العوامل، وتشمل عوامل وراثية وبيئية وفسيولوجية.

الأسباب الأولية — المفهوم: فشل التكيف الوعائي الطبيعي

• أ. مجهول السبب: غياب مرض الرئة، مع ظهور تغييرات في نسيج الرئة.
• ب. إعادة تشكيل الأوعية الدموية: فرط نمو طبقة العضلات الملساء مع ضعف ثانوي ناجم عن نقص الأكسجين المزمن عند الجنين.

الأسباب الثانوية — المفهوم: يتم تحفيزها بسبب أمراض حادة أو هيكلية

• أ. العدوى/الالتهاب: الإنتان المبكر، الالتهاب الرئوي.
• ب. الانسداد/الشفط: متلازمة استنشاق العقي (MAS).
• ج. خلل وظيفي في مادة الفاعل: متلازمة الضائقة التنفسية (RDS).
• د. نقص تنسج الرئة: قلة السائل الأمنيوسي، متلازمة تمزق الأغشية الجنينية المبكرة (PROM)، الفتق الحجابي الخلقي (CDH).

التشخيص السريري

التشخيص السريري

المظهر السريري (مشبوه)

الزرقة وقصور الأكسجة المقاوم للأكسجين. ضيق التنفس المبكر. النفخة القلبية (تدفق مفرط أو قصور الصمام ثلاثي الشرف).

التشخيص التفريقي الحرج (الاستبعاد الإلزامي)

• يجب استبعاد أمراض القلب الخلقية (CHD) التي تحاكي قصور الغدة الدرقية.
• TAPVC (الصرف الوريدي الرئوي الشامل غير الطبيعي).
• TGA (مبادلة الأوعية الكبرى).
• رتق الرئة (مع/بدون VSD).
• رباعية فالو الشديدة / رتق الصمام ثلاثي الشرف.
• أمراض انسداد القلب الأيسر (تضيق الأبهر، HLHS).

التأكيد (تخطيط صدى القلب)

HIPN أولي أو ثانوي معزول.

التشخيص السريري

التشخيص السريري

نقص الأكسجة المقاوم للعلاج

مستويات منخفضة من الأكسجين الشرياني التي لا تستجيب بشكل كاف للعلاج التكميلي بالأكسجين التقليدي.

الزرقة وضائقة التنفس

علامات مبكرة لقصور التنفس التي تظهر بعد الولادة مباشرة، وتتطلب تدخلاً فورياً.

الفرق في التأكسج (قبل/بعد القناة الشريانية)

الفرق في تشبع الأكسجين (SpO2) > 5-10% بين اليد اليمنى (قبل القناة الشريانية) والأطراف السفلية (بعد القناة الشريانية)، مما يؤكد الاختلاط عبر القناة الشريانية السالكة.

النفخات القلبية

نفخات تدفق مسموعة بسبب الاختلاط عبر القناة الشريانية السالكة أو قلس الصمام ثلاثي الشرف أو عيوب خلقية أساسية مرتبطة.

التعرف الفوري حيوي لمنع الأضرار النسيجية طويلة الأمد.

التشخيص التفريقي — استبعاد أمراض القلب الخلقية الحرجة (CCHD)

العرض الشائع: زرقة شديدة + نقص أكسجة مقاوم للعلاج → مرشح الاستبعاد →

• HIPN (فسيولوجي): خلل وعائي قابل للعكس. العلاج: موسعات الأوعية (iNO).
• CCHD (هيكلي): العيوب المخفية: العودة الوريدية — الشريان الرئوي الشاذ الكلي (TAPVC)، ضخامة الشرايين الكبرى (TGA)، الرتق الرئوي، رباعية فالو الشديدة، الآفات الانسدادية اليسرى.

الاستخدام غير المنتقى لموسعات الأوعية بدون تخطيط صدى القلب المسبق قد يكون ضاراً في بعض الشذوذ الهيكلية.

المعيار الذهبي: تخطيط صدى القلب بجانب السرير

المعيار الذهبي: تخطيط صدى القلب عند السرير (7 خطوات)

1. استبعاد الأمراض الخلقية المعقدة للقلب: تقييم توسع البطين الأيمن (المبدأ المشكوك به).
2. تقدير الضغط (PAP): قياس ضغط الشريان الرئوي.
3. تقييم الممرات: اتجاه تدفق الدم عبر القناة الشرطانية وثقب الحاجز الأذيني.
4. تشريح الحاجز (تسطيح الحاجز): استقامة الحاجز بين البطينين مما يشير إلى إجهاد البطين الأيمن.
5. دوبلر الشريان الرئوي: الموجة وعلاقة التسارع/وقت الطرد.
6. وظيفة البطين: تقييم القصور والخلل الوظيفي للبطين الأيمن والبطين الأيسر.
7. الحمل السابق والنتاج القلبي: حالة امتلاء القلب.

التصنيف حسب الشدة: مؤشر التأكسج والمؤشرات الحيوية

المقياس 1: مؤشر التأكسج (OI)

حساب الاعتماد على الدعم التهوي للتأكسج. OI > 25: يشير إلى نقص الأكسجين الشديد. يحدد خطراً عالياً جداً من قصور الرئة وهو مؤشر حرج لتقييم الدورة الدموية خارج الجسم.

المقياس 2: إجهاد البطين الأيمن (BNP/NT-proBNP)

يُطلق من قبل عضلة القلب استجابةً لإجهاد/إجهاد الحجم. NT-proBNP: أكثر استقراراً (فترة النصف 60-120 دقيقة)، مفضل للاختبارات القابلة للتكرار. الحد الحرج المتنبئ به: BNP > 850 pg/mL أظهر كثافة عالية للتنبؤ بالحاجة إلى أكسيد النيتريك المستنشق. الاستخدام السريري: ضروري للمراقبة المتسلسلة (الاتجاهات) والتنبؤ بارتفاع ضغط الرئة أثناء الفطام.

تصنيف الشدة: مؤشر الأكسجة (OI)

تصنيف الشدة: مؤشر الأكسجة (OI)

المؤشر الأساسي لتوجيه تصعيد الدعم التنفسي و ECMO.

الصيغة

OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2

• MAP (cmH2O)
• FiO2: قيم تتراوح بين 0.21 و 1.00، حيث يساوي 1.00 نسبة 100% و 0.40 نسبة 40% على سبيل المثال.
• PaO2 (mmHg)

OI = (FiO2 × MAP × 100) / PaO2

(جزء الأكسجين المستنشق × متوسط الضغط المجرى الهوائي × 100) / ضغط الأكسجين الجزئي

المرجع: Mark C. Mammel (محرر)، Anton H. L. C. van Kaam (محرر)، Steven M. Donn (محرر) – Manual of neonatal respiratory care. (2022)، ص. 628 — معيار ECMO.

حاسبة مؤشر التأكسج (OI) مع NeoFast

الحصول على مؤشر التأكسج مع التصنيف واقتراحات التدخل باستخدام NeoFast

الدور الاستراتيجي للمؤشرات الحيوية

BNP و NT-proBNP: أكثر من مجرد تشخيص، أدوات للمراقبة الطولية

• المرحلة 1: التشخيص (الحمل الزائد للبطين) – مستويات مرتفعة باستمرار في HIPN مقارنة بأسباب أخرى لقصور التنفس. الرؤية: BNP > 850 pg/mL يتنبأ بحساسية عالية لحاجة iNO.
• المرحلة 2: الاستجابة للعلاج – نصف عمر BNP (~20 دقيقة) واستقرار NT-proBNP (~60-120 دقيقة) يسمحان بتقييم حقيقي لتخفيف إجهاد البطين الأيمن.
• المرحلة 3: خطر الفطام (الارتداد) – المراقبة المتسلسلة ضرورية للتنبؤ بارتفاع ضغط الدم الرئوي الارتدادي أثناء سحب موسعات الأوعية الدموية.

أسس الإدارة

أساسيات الإدارة

• التهوية اللطيفة (محسّنة): استراتيجية حماية الرئة لتقليل الرضح الناجم عن الضغط. أهداف تشبع الأكسجين قبل الحلقة بين 93-97% (PaO2 55-80 mmHg) – فرط الأكسدة يزيد من تكوين الجذور الحرة وإصابة الرئة.
• الدعم الديناميكي الدموي والتهدئة: الحفاظ على ضغط النظام لتقليل التحويل من اليمين إلى اليسار. التهدئة المناسبة لإدارة الألم والإجهاد، مع تجنب ارتفاعات مقاومة الأوعية الدموية.
• علاج الفاعل بالسطح والتصحيح الأيضي: إعطاء الفاعل بالسطح في الحالات المرتبطة بالنقص (مثل متلازمة الضائقة التنفسية، متلازمة الشفط الميكوني). التصحيح الدقيق لعدم التوازن الكهربائي والحماض.

يركز أساس العلاج على منع المزيد من الضرر الرئوي قبل الانتقال إلى موسعات الأوعية الدموية.

العلاجات الموجهة المحددة (iNO، Sildenafil) تتطلب الاستقرار الديناميكي الدموي السابق.

العلاج من الخط الأول: أكسيد النيتريك المستنشق (iNO)

العلاج من الدرجة الأولى: أكسيد النيتريك المستنشق (iNO)

آلية العمل: توسع الأوعية الرئوي الانتقائي (الارتخاء المباشر للعضلات الملساء دون التأثير على الضغط الجهازي). نصف عمر قصير جداً (2 إلى 6 ثوان). يتوقع حدوث استجابة سريرية خلال 30 دقيقة.

• الجرعة الأولية القياسية: 20 ppm (الأطفال في الفترة الطبيعية أو القريبة من الطبيعية)
• اعتبارات خاصة:
• الخدج: 5 إلى 10 ppm
• الحالات المقاومة: 40-80 ppm إذا لم تحدث استجابة أولية

الأهداف: تقليل >10% في مؤشر التأكسج، وزيادة >10% في PaO2، وتقليل >10% في ضغط الشريان الرئوي (PASP).

موسعات الأوعية الموجهة I: السيلدينافيل – جرعة التحميل

موسعات الأوعية الدموية الموجهة الأولى: السيلدينافيل – جرعة التحميل

بطاقة وصفة السيلدينافيل

مثبط فوسفوديستيراز من النوع 5 (PDE5).

الطريق الوريدي

• جرعة التحميل: 0.4 mg/kg على مدار 3 ساعات
• الصيانة: 0.067 mg/kg/hour

عن طريق الفم

• الجرعة الأولية: 0.5 mg/kg (أو 1 mg/kg كل 6 ساعات لمدة 48-72 ساعة)
• الصيانة: 1 إلى 2 mg/kg كل 6 ساعات

مثال تطبيق NeoFast (التحميل)

موسعات الأوعية الموجهة I: السيلدينافيل المستمر

موسعات الأوعية الدموية الموجهة I: السيلدينافيل المستمر

بطاقة وصفة السيلدينافيل

مثبط فوسفوديستيراز من النوع 5 (PDE5).

الطريق الوريدي

• جرعة التحميل: 0.4 mg/kg على مدى 3 ساعات
• الصيانة: 0.067 mg/kg/hour

عن طريق الفم

• الجرعة الأولية: 0.5 mg/kg (أو 1 mg/kg كل 6 ساعات لمدة 48-72 ساعة)
• الصيانة: 1 إلى 2 mg/kg كل 6 ساعات

مثال تطبيق NeoFast (مستمر)

موسعات الأوعية الموجهة I: الميلرينون المستمر

موسعات الأوعية الدموية الموجهة I: ميلرينون مستمر

بطاقة وصفة ميلرينون

مثبط PDE3. ممتاز لخلل الوظيفة البطينية اليسرى/اليمنى.

إعطاء وريدي مستمر

• الجرعة: 0.2 إلى 1 ميكروغرام/كغ/دقيقة
• نطاق الهدف المثالي: 0.25 إلى 0.75 ميكروغرام/كغ/دقيقة

يُشار إليه بشكل خاص إذا تم تأكيد خلل الوظيفة البطينية اليسرى أو اليمنى بواسطة تخطيط صدى القلب.

مثال تطبيق NeoFast (الصيانة)

موسعات الأوعية الموجهة II: البوسنتان والبروستانويدات والدعم الديناميكي الدموي

موسّعات الأوعية المستهدفة II: البوسنتان والبروستانويدات

بطاقة الوصفة الطبية للبوسنتان

مضاد لمستقبلات الإندوثيلين. يُستخدم بكثرة كعلاج مساعد أو في حال فشل استنشاق أكسيد النيتريك (iNO) أو عدم توفره.

عن طريق الفم (VO): من 1 إلى 2 mg/kg كل 12 ساعة.

بطاقة الوصفة الطبية للبروستانويدات – موسّعات وعائية قوية

• إيلوبروست بالاستنشاق: من 1 إلى 2.5 mcg/kg كل 2 إلى 4 ساعات.
• إيبوبروستينول وريدي (IV): من 1 إلى 2 ng/kg/min. من 50 إلى 80 ng/kg/min

ملاحظة: يمكن أيضًا النظر في استخدام التريبروستينيل ضمن هذه الفئة الوظيفية.

الدعم المقوي للقلب، الأدوية الرافعة للضغط، وإبقاء القناة الشريانية مفتوحة

نقطة حرجة: البروستاغلاندين E1 (PGE1)

الاستطباب: النمط الظاهري 3 لارتفاع ضغط الدم الرئوي عند حديثي الولادة (HIPN) أو قصور البطين الأيمن (انغلاق القناة الشريانية مع خلل وظيفي في البطين الأيمن). يُبقي القناة الشريانية مفتوحة كـ’صمام أمان’. الجرعة الوريدية (IV): من 5 إلى 10 ng/kg/min.

جدول الأدوية الرافعة للضغط والمقوية للقلب (إذا كان متوسط ضغط الشرايين MAP < 45-50 mmHg بعد إعطاء السوائل)

حاسبة الأدوية المستمرة للبروستاغلاندين E1

البروستاجلاندين E1

استخدام تطبيق NeoFast للألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin®) للأدوية المستمرة:

• اختر الدواء: الألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin®)
• الطريق: IV مستمر
• خيارات التركيز: محلول 500mcg/mL، مسحوق 10mcg/mL، مسحوق 20mcg/mL
• خيار السوائل: بدون تقييد السوائل / تقييد السوائل
• حقول الإدخال: الوزن (kg)، الجرعة المرغوبة (mcg/kg/min)، التنقيط المقصود (mL/h)
• معلومات إضافية / مراجع ببليوغرافية متاحة

مثال على الحساب:

• الوزن (kg): 2
• الجرعة المرغوبة (mcg/kg/min): 0.01 (الجرعة المقترحة: 0.01 إلى 0.4 mcg/kg/min)
• التنقيط المقصود (mL/h): 0.2

النتيجة: الألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin®) – IV مستمر – محلول 500mcg/mL

املأ → واحصل على → النتائج

في ثوان!

الأدرينالين والنورأدرينالين

الأدرينالين والنورأدرينالين

الأدرينالين (الإبينفرين)

• الطريق: IV مستمر
• التركيز: 1mg/mL
• الوزن (kg): 2
• الجرعة المطلوبة (mcg/kg/min): 0.05 (الجرعة المقترحة: 0.05 إلى 1 mcg/kg/min)
• التسريب المقصود (mL/h): 0.1

النورأدرينالين (النوراد رينالين)

• الطريق: IV مستمر
• التركيز: 1mg/mL
• الوزن (kg): 2
• الجرعة المطلوبة (mcg/kg/min): 0.2 (0.2 إلى 2 mcg/kg/min)
• التسريب المقصود (mL/h): 0.3

في ثوان!

الدوبوتامين والفاسوبريسين

الدوبوتامين والفازوبريسين

الدوبوتامين

• الطريق: IV – وصول مركزي (مختار/مميز على IV – وصول محيطي)
• التركيز: 12.5mg/mL (مختار/مميز)
• الوزن (kg): 2
• الجرعة المرغوبة (mcg/kg/min): 10 (الجرعة المقترحة: 2 إلى 25 mcg/kg/min)
• التسريب المقصود (mL/h): 0.6

ملاحظة: التركيز النهائي الموصى به بعد التخفيف هو ما يصل إلى 2 mg/mL. إذا لم يتوفر وصول مركزي، قم بإجراء الحساب المتاح في

الأسئلة الشائعة

ما هي صيغة حساب مؤشر الأكسجة (OI) في ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر في الأطفال حديثي الولادة؟

OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2، حيث MAP بوحدة cmH2O، و FiO2 تتراوح من 0.21 إلى 1.00، و PaO2 بوحدة mmHg. يشير OI أقل من 10 إلى المنطقة الخضراء (ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر الخفيف، المراقبة)، و OI من 10-25 إلى المنطقة الصفراء (المعتدل إلى الشديد، عتبة أكسيد النيتروجين المستنشق)، و OI أكثر من 25 إلى المنطقة الحمراء (قصور تنفسي حرج، مؤشر للعلاج الإنقاذي العدواني وتقييم ECMO).

ما هو الجرعة المناسبة لأكسيد النيتروجين المستنشق (iNO) في ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر؟

الجرعة الأولية القياسية هي 20 ppm للأطفال حديثي الولادة المكتملين أو قرب الاكتمال. يتلقى الأطفال الخدج من 5 إلى 10 ppm. قد تتطلب الحالات المقاومة من 40-80 ppm في حالة عدم وجود استجابة أولية. تشمل الأهداف تقليل أكثر من 10% في مؤشر الأكسجة، وزيادة أكثر من 10% في PaO2، وتقليل أكثر من 10% في ضغط الشرايين الرئوية (PASP).

ما هي جرعة سيلدينافيل الوريدي (IV) التحميلية والصيانة لارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر؟

جرعة التحميل هي 0.4 mg/kg IV على مدى 3 ساعات، تليها جرعة الصيانة من 0.067 mg/kg/hour. تتضمن البدائل الفموية جرعة أولية من 0.5 mg/kg (أو 1 mg/kg كل 6 ساعات لمدة 48-72 ساعة) مع صيانة من 1 إلى 2 mg/kg كل 6 ساعات.

متى يجب استخدام ميلرينون في ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر، وبأي جرعة؟

ميلرينون، وهو مثبط PDE3، موصى به بشكل خاص عند تأكيد قصور البطين الأيسر أو الأيمن بواسطة تخطيط صدى القلب. يتراوح الجرعة الوريدية المستمرة من 0.2 إلى 1 mcg/kg/min، مع نطاق هدف مثالي من 0.25 إلى 0.75 mcg/kg/min.

ما هو دور البروستاجلاندين E1 (PGE1) في إدارة ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر؟

يشار إلى PGE1 في النمط الظاهري 3 لارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر أو قصور البطين الأيمن للحفاظ على القناة الشريانية مفتوحة كـ

بقلم

Dra. Marcela M Marques

أخصائية حديثي الولادة والعناية المركزة للأطفال · CRM 12807/DF

عرض الملف الكامل →

حمّل NeoFast

وصف دقيق لحديثي الولادة بجانب السرير — أكثر من 150 دواءً، معدلات التنقيط، GIR، السوائل.

★ 4.8 · بتقييم 70 · تجربة مجانية 30 يومًا

Google PlayApp Store