新生儿休克：病理生理学和管理

参考文献

• Nouraeyan N, Wong K, Kharrat A, Fraga MV, Altit G. A comprehensive review of the approach to ultrasonography in neonatal shock: targeted echocardiography and POCUS. Children. 2026;13:1268.
• Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93.
• McNamara PJ, Jain A, El-Khuffash A, et al. Guidelines and recommendations for targeted neonatal echocardiography and cardiac POCUS in the NICU: update from the ASE. J Am Soc Echocardiogr. 2024;37:171-215.
• Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106.
• Giesinger RE, McNamara PJ. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: an approach based on disease pathophysiology. Semin Perinatol. 2016;40(3):174-88.

新生儿休克：病理生理学与管理

供新生儿科医生

关于早期识别、高级病理生理学、血流动力学表型分化和NICU中靶向管理的完整、最新指南。

休克的概念和DO₂/VO₂平衡

基本病理生理学

休克的概念和DO₂/VO₂平衡

急性循环衰竭，其中氧输送(DO₂)不能满足组织代谢需求/消耗(VO₂)。直接后果：无氧代谢→乳酸积累→乳酸代谢性酸中毒→进行性多器官损伤。

基本血流动力学方程：

• DO₂ = CO × CaO₂（氧输送=心输出量×动脉血氧含量）

• CO = SV × HR（心输出量=搏动量×心率）
• CaO₂ = (1.34 × Hb × SaO₂) + (0.003 × PaO₂)

临界DO₂：

低于临界DO₂时，氧消耗直接依赖于供应。血红蛋白(Hb)和饱和度(SaO₂)是与心输出量同等重要的治疗靶点。

治疗目标：恢复线粒体的有效氧输送，而不仅仅是使血压数值正常化！

新生儿心脏的不同之处

心肌生理学

新生儿心脏的独特之处

新生儿心肌具有独特的性质，决定了其血流动力学反应。

1. 心输出量取决于心率

• 每搏量（SV）小且固定。
• 心率是主要的代偿工具（160-180次/分）。

2. 储备能力有限

• 肌原纤维组织不规则，肌小节数量少。
• 肌动蛋白储存库不成熟：依赖细胞外Ca²⁺。

3. 后负荷不耐受

• 心室顺应性降低。
• 后负荷升高可降低心输出量。

4. ↓ 正性肌力反应

• 心肌中β1受体数量少。
• 外周血管中α1受体丰富。

临床警示：Bowditch效应减弱

极度心动过速（> 180次/分）缩短舒张期过多，减少心室充盈并导致心内膜下缺血。代偿机制变成了促进因素！

循环系统转变和分流

成人与新生儿适应

循环过渡和分流

出生时的生理变化和分流的存在会大大改变血流。

循环过渡的关键事件：

1. 胎盘移除：全身血管阻力(SVR)立即升高。
2. 肺充气：肺血管阻力(PVR)急剧下降。
3. 胎儿分流关闭：卵圆孔(FO)和动脉导管(PDA)功能关闭。

双向分流的动力学：

• 导管血流方向直接取决于PVR/SVR比值。
• 右心室(RV)尚未重建，具有低顺应性。
• 正压(机械通气)急性改变前负荷和后负荷。

新生儿重症监护室的实际意义：

通过PDA的大型左向右分流导致全身导管盗血，减少肠系膜和肾灌注。当PVR超过SVR时(肺高血压)发生右向左分流。

新生儿休克的病因学表型

病因学分类

新生儿休克的病因学表型

不同的病理生理机制需要不同的治疗策略。

休克类型	主要机制&常见病因
分布性	血管张力异常。败血症（最常见），肾上腺功能不全，神经源性。
低血容量性	↓ 容量丧失导致前负荷降低。胎儿/母体出血，脑室内出血，第三间隙液体丧失。
心源性	心肌功能障碍（左心室/右心室）。缺氧缺血性脑病，过渡期适应不良，心肌炎，心律不齐。
梗阻性	充盈/射血的机械性梗阻。张力性气胸，心包压塞，导管依赖型病变。
离合性	DO₂保留，但O₂运载/利用能力受损。重度贫血，高铁血红蛋白血症。
混合型	多种机制并存（例如，败血症+心肌功能障碍+肺动脉高压）。

脓毒性休克：温暖型 vs. 寒冷型

脓毒性休克

脓毒性休克：温暖型 vs. 寒冷型

新生儿的临床表现具有异质性，可能在表型之间转变。

特征	温暖型休克（↓ SVR）	寒冷型休克（↑↑ SVR）
外周体征	四肢温暖，快速（’闪现’）毛细血管充盈时间，有力的脉搏，舒张压低。	四肢冰冷，毛细血管充盈时间延长（> 3 秒），脉搏微弱，后期低血压。
TnECHO / POCUS	高动力状态；心室充盈不足；射血分数/缩短分数高估。	左心室或双心室收缩功能障碍；伴发反应性肺高血压。
治疗目标	↑ SVR：血管升压药单独使用（去甲肾上腺素或血管升压素）。	正性肌力药 / 正性肌力舒血管药：肾上腺素或多巴酚丁胺/米力农。

关键点：脓毒性休克的血流动力学谱系是动态的。需要用靶向新生儿超声心动图（TnECHO）进行序列重新评估，以调整血管活性药物。

连续给药计算器

持续用药

肾上腺素（去甲肾上腺素）

• 静脉持续
• 1mg/mL

• 体重 (kg)
• 期望剂量 (mcg/kg/min)
• 预期滴速 (mL/h)

附加信息 – 参考文献

请注意：本应用中呈现的信息取自参考文献，仅供参考。医生对处方、给药和必要的调整负责。本应用不能替代医学指南或临床判断。

多巴酚丁胺

• 静脉 – 中心通路
• 静脉 – 外周通路
• 12.5mg/mL

• 体重 (kg)
• 期望剂量 (mcg/kg/min)
• 预期滴速 (mL/h)

附加信息 – 参考文献

请注意：本应用中呈现的信息取自参考文献，仅供参考。医生对处方、给药和必要的调整负责。本应用不能替代医学指南或临床判断。

在关键时刻，始终准备好合适的工具。

连续用药计算器 – 米力农

持续用药

米力农

• 静脉持续输注
• 1mg/mL / 0.2mg/mL
• 负荷剂量 / 维持剂量

• 体重 (kg)
• 目标剂量 (mcg/kg)

附加信息 – 文献参考

请注意：本应用中呈现的信息来自文献参考资料，仅供参考之用。医生对处方、给药和进行必要的调整负有全部责任。本应用不能替代医学指南或临床判断。

米力农 – 填写示例

• 静脉持续输注
• 1mg/mL / 0.2mg/mL
• 负荷剂量 / 维持剂量
• 体重 (kg)：2
• 目标剂量 (mcg/kg/min)：0.3

建议维持剂量：0.3 至 0.75 mcg/kg/min

• 预期输注速度 (mL/h)：0.2

米力农 – 静脉持续输注 – 1mg/mL
剂量	0.86mL
用NS、D5W稀释	3.94mL
最终浓度	180mcg/mL
24小时总用量	4.8mL
间隔	持续输注35小时

填写以获取结果。

休克和细胞损伤的各个阶段

微循环病理生理学

从代偿性休克进展到不可逆休克以及严重酸中毒的影响。

1. 代偿期（’隐匿性休克’）

• 外周和内脏α1血管收缩保护脑和冠状动脉血流。
• 代偿性心动过速；血压保持在正常值范围内。

2. 失代偿期

• 代偿机制失效→低血压和少尿。
• 乳酸升高、乳酸酸中毒和组织微循环功能障碍。

3. 不可逆期

• 严重的细胞和线粒体损伤→多器官功能衰竭。
• 对儿茶酚胺完全无反应。

严重代谢性酸中毒的影响（pH < 7.10）

• 过量H⁺作为强有力的直接心肌抑制剂。
• 导致全身血管麻痹以及对内源性和外源性儿茶酚胺的无反应性。

临床表现和警示征象

临床识别

按器官系统分类的组织灌注不足的系统征象。

外周灌注

• 毛细血管充盈时间 > 3秒。
• 四肢发冷和花纹样改变。
• 中心-外周温度梯度 > 2 °C。
• 脉搏微弱（或动脉导管未闭/温暖型休克时有力）。

心血管

• 持续心动过速（> 比基线快10-15%）。
• 低血压（晚期征象！）。
• 规则：平均动脉压 < 胎龄（周）。
• 心动过缓 = 即将停搏！

神经/肾脏

• 嗜睡、肌张力低下、哭声弱。
• 反复呼吸暂停。
• 尿量 < 1 mL/kg/h（在最初48小时内用途有限）。

代谢

• 乳酸高且升高。
• 碱剩余（BE）< -7 mmol/L。
• 低/高血糖和体温不稳定。

临床参数和检测的准确性

诊断准确性

单独使用的传统参数在新生儿中的局限性。

参数	诊断性能	局限性/陷阱
CRT ≥ 3 s	敏感性 55% / 特异性 80%	10个低SVC血流量新生儿中有7个CRT正常！
血压	NICU中最常用的方法	与全身血流量相关性弱。血压正常 ≠ 灌注充分！
乳酸	第1天 > 5 mmol/L（特异性强）	清除率（趋势）比单次数值更重要。
肌钙蛋白	心肌损伤的标志物	序列测定（入院 → 24-48小时）。指导冠状动脉保护。
NT-proBNP	室壁牵张（PDA）	血流动力学意义显著PDA的敏感性 90% / 特异性 89%。

新生儿重症监护病房(NICU)的监测工具

高级监测

血流动力学评估的有创和无创方法对比。

方法	可告诉你的信息	优势 / 局限性
有创血压	连续血压；获取血气检查途径	金标准。血栓形成和波形衰减的风险。
NIRS (rSO₂)	组织氧合饱和度（脑、肾、内脏）	连续监测（理想范围：55-85%）。平均值和趋势。
ScvO₂	全身氧气摄取（DO₂/VO₂ 平衡）	目标值 ≥ 70%。脐导管位置改变可改变数值。
TnECHO / POCUS	前负荷、收缩力、SVR、分流、PH	定义血流动力学表型。需要培训。

休克患者的床旁超声检查：SAFE-R 协议

床旁POCUS

新生儿急诊中系统的床旁超声方法。

1. 心脏（剑突下）：排除心包积液和心脏压塞（心包穿刺引流的指征）。
2. 肺（胸部）：寻找张力性气胸、胸腔积液和严重肺水肿（指导引流/通气）。
3. 主动脉（腹部）：评估搏动性。搏动性消失提示动脉导管依赖性心脏病（立即开始PGE1！）。
4. 腹部：寻找腹腔积液（血腹症、腹水、低血容量休克的原因）。
5. 头部（囟门）：识别急性脑室内出血（IVH）或出血后脑积水。

下腔静脉（IVC）评估

评估大小和呼吸可压缩性以区分低血容量和高血容量/充血。

新生儿休克的经胸超声心动图参数

功能性心脏超声

用于绘制血流动力学状态的超声心动图域。

域	评估的参数	临床解释
体循环流量	LVOT VTI × area × HR; SVC flow	在没有分流的情况下，左室输出量反映体循环流量。
左室功能	EF (Simpson), FS (< 28%), GLS, TDI	当SVR较低时，’正常’EF/FS可能具有误导性！
肺动脉压力	TR jet (RVSP); 室间隔变平	右向左动脉导管分流意味着PVR > SVR。
分流 & 血容量状态	PDA (size/direction), PFO, IVC	绘制导管分流和液体反应性。

液体管理：适应症和风险

治疗：容量

容量扩张应被视为经过仔细考虑的药物处方。

‘液体是一种药物’

• 明确指征：真性血容量不足（出血、液体丧失）或经TnECHO证实的低前负荷脓毒症（心室容积小、VTI降低、IVC可压缩）。
• 推荐液体：等渗晶体液（0.9%生理盐水）10 mL/kg每次推注。
• 输注时间：足月婴儿用15-30分钟；早产婴儿用30-60分钟（总量最多10-20 mL/kg）。

新生儿液体过量的风险

1. 立即肺充血：由于舒张期心肌顺应性低。
2. 动脉导管未闭分流增加（PDA）：加重体循环窃血。
3. 极早产婴儿脑室内出血风险：快速推注导致脑灌注压急剧波动。
4. 正液体平衡：与NICU中更高的发病率和死亡率相关。

血管活性药物和糖皮质激素

药物治疗

血管活性药物的选择由新生儿的血流动力学表型指导。

药物及剂量	主要机制	主要效应及注意事项
多巴酚丁胺 5-20 mcg/kg/min	正性肌力药/血管扩张剂（β1 > β2）	++++ 正性肌力作用，++ 血管扩张。注意：心动过速和↑ O₂消耗。
肾上腺素 0.05-1 mcg/kg/min	正性肌力药/血管升压剂（低剂量时β1/β2；高剂量时α1）	强效正性肌力作用。高剂量引起血管收缩。升高乳酸/血糖。
去甲肾上腺素 0.05-1 mcg/kg/min	强效血管升压剂（α1 >> β1）	++++ 血管收缩。需要纠正血容量状态。理想用于温性休克。
米力农 0.25-0.75 mcg/kg/min	血管扩张性正性肌力药（PDE3抑制剂）	++++ 正性肌力作用/舒张能力。降低肺血管阻力/全身血管阻力。警惕低血压。

糖皮质激素

药物治疗：皮质类固醇

难治性休克中的皮质类固醇：

氢化可的松（1 mg/kg每6-8小时）：用于对液体和递增血管活性药物剂量无反应的休克，原因是早产儿相对肾上腺功能不全。

Neofast应用 – 药物界面

• 药物：氢化可的松
• 给药途径选项：IV推注或IM，间歇性IV（已选择）
• 制剂选项：100mg粉剂（已选择）、250mg粉剂、500mg粉剂
• 体表面积选项：不使用体表面积（已选择）、体表面积（身高）、体表面积（不含身高）
• 体重（kg）：2
• 期望剂量（mg/kg/次）：1
• 建议剂量：0.25至0.5 mg/kg/次
• 附加信息/参考文献（链接）

请注意：本应用中呈现的信息来自参考文献，仅供信息之用。医生对处方、给药和必要的调整负责。本应用不能替代医学指南或临床判断。

Neofast应用 – 氢化可的松详情（间歇性IV – 100mg粉剂）

参数	数值
剂量	2mg
间隔	12/12h

复溶

用SWFI或其他稀释液复溶	2mL
复溶后浓度	50mg/mL

稀释

从瓶中取出	1mL
用NS、D5W或D10W稀释剂量（mL）	49mL
稀释后最终浓度	1mg/mL
稀释后剂量	2mL
输注速率	20-30分钟

最终总结 – 关键要点

最终总结

要点 ⚠️

1. 新生儿心肌：取决于心率，需要Ca²⁺，对后负荷耐受性差。
2. 正常血压 ≠ 充分灌注：监测微循环体征和组织O₂递送。
3. 乳酸和BE：重视趋势（清除率），而非单一数值。
4. 血流动力学表型分析：管理应由TnECHO / POCUS指导。
5. 液体是一种药物：10 mL/kg栓剂，需仔细重新评估（早产儿需谨慎）。
6. 血管活性药物选择：根据病理生理学选择（SVR vs. 收缩力）。
7. 难治性休克：氢化可的松、TSH/游离T4，并重新检查PDA、PPHN和心脏病。
8. 警惕酸中毒：不常规使用碳酸氢钠，酸中毒期间不耗尽K⁺。

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