Puntos clave
- El choque neonatal ocurre cuando la entrega de oxígeno (DO₂ = CO × CaO₂) no logra satisfacer la demanda metabólica tisular (VO₂), lo que desencadena metabolismo anaeróbico y acidosis láctica.
- Debido a que el volumen sistólico neonatal es pequeño y fijo, el gasto cardíaco depende de la frecuencia cardíaca, pero la taquicardia superior a 180 lpm acorta la diástole, reduce el llenado ventricular y causa isquemia subendocárdica (efecto Bowditch atenuado).
- El tiempo de llenado capilar ≥3 segundos tiene solo 55% de sensibilidad y 80% de especificidad, lo que significa que 7 de 10 neonatos con flujo bajo en SVC tienen un CRT normal, por lo que la normotensión no es igual a perfusión adecuada.
- Los bolos de líquidos deben ser 10 mL/kg de solución salina al 0.9%, infundidos durante 15-30 minutos en recién nacidos a término e infundidos durante 30-60 minutos en recién nacidos prematuros (máximo 10-20 mL/kg total), y reservados para hipovolemia confirmada en TnECHO.
- En choque refractario a pesar de líquidos y dosis vasoacivas escalonadas, la hidrocortisona 1 mg/kg cada 6-8 h está indicada para la insuficiencia suprarrenal relativa de la prematuridad.
Referencias
- Nouraeyan N, Wong K, Kharrat A, Fraga MV, Altit G. A comprehensive review of the approach to ultrasonography in neonatal shock: targeted echocardiography and POCUS. Children. 2026;13:1268.
- Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93.
- McNamara PJ, Jain A, El-Khuffash A, et al. Guidelines and recommendations for targeted neonatal echocardiography and cardiac POCUS in the NICU: update from the ASE. J Am Soc Echocardiogr. 2024;37:171-215.
- Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106.
- Giesinger RE, McNamara PJ. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: an approach based on disease pathophysiology. Semin Perinatol. 2016;40(3):174-88.
CHOQUE NEONATAL: FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO
Para Neonatólogos
Una guía completa y actualizada para el reconocimiento temprano, fisiopatología avanzada, diferenciación de fenotipos hemodinámicos y manejo dirigido en la UCIN.
El concepto de choque y el balance DO₂/VO₂
FISIOPATOLOGÍA BÁSICA
El Concepto de Shock y el Balance DO₂/VO₂
Insuficiencia circulatoria aguda en la cual la entrega de oxígeno (DO₂) no satisface la demanda/consumo metabólico tisular (VO₂). Consecuencia inmediata: metabolismo anaeróbico → acumulación de lactato → acidosis metabólica láctica → daño progresivo de órganos terminales.
ECUACIONES HEMODINÁMICAS FUNDAMENTALES:
- DO₂ = CO × CaO₂ (entrega de O₂ = gasto cardíaco × contenido arterial de O₂)
- CO = SV × HR (gasto cardíaco = volumen sistólico × frecuencia cardíaca)
- CaO₂ = (1.34 × Hb × SaO₂) + (0.003 × PaO₂)
DO₂ CRÍTICO:
Por debajo del DO₂ crítico, el consumo de O₂ se vuelve directamente dependiente de la entrega. La hemoglobina (Hb) y la saturación (SaO₂) son objetivos terapéuticos tan cruciales como el gasto cardíaco.
Objetivo terapéutico: restaurar la entrega efectiva de O₂ a las mitocondrias, ¡NO solo normalizar los números de presión arterial!
Qué Hace que el Corazón Neonatal sea Diferente
FISIOLOGÍA MIOCÁRDICA
Qué Hace Diferente al Corazón Neonatal
El miocardio del recién nacido tiene propiedades únicas que moldean su respuesta hemodinámica.
1. EL GASTO CARDÍACO DEPENDE DE LA FC
- El volumen sistólico (VS) es pequeño y fijo.
- La FC es la principal herramienta compensatoria (160-180 lpm).
2. RESERVA LIMITADA
- Miofibrillas desorganizadas, menos sarcómeros.
- Retículo sarcoplásmico inmaduro: dependiente de Ca²⁺ extracelular.
3. INTOLERANCIA A LA POSCARGA
- Cumplimiento ventricular reducido.
- Un aumento de la poscarga puede REDUCIR el gasto cardíaco.
4. ↓ RESPUESTA INOTRÓPICA
- Pocos receptores β1 en el miocardio.
- Abundantes receptores α1 en la vasculatura periférica.
ALERTA CLÍNICA: EFECTO BOWDITCH ATENUADO
La taquicardia extrema (> 180 lpm) acorta demasiado la diástole, reduce el llenado ventricular y causa isquemia subendocárdica. ¡El mecanismo compensatorio se convierte en el agresor!
Transición Circulatoria y Cortocircuitos
ADAPTACIÓN EN ADULTOS VS NEONATOS
Transición Circulatoria y Cortocircuitos
Los cambios fisiológicos al nacer y la presencia de cortocircuitos cambian drásticamente el flujo sanguíneo.
EVENTOS CLAVE DE LA TRANSICIÓN CIRCULATORIA:
- Expulsión de la placenta: aumento inmediato en la resistencia vascular sistémica (RVS).
- Aireación pulmonar: caída abrupta en la resistencia vascular pulmonar (RVP).
- Cierre de cortocircuitos fetales: cierre funcional del foramen oval (FO) y conducto arterioso (PDA).
DINÁMICA DE CORTOCIRCUITOS BIDIRECCIONALES:
- La dirección del flujo ductal depende directamente de la razón RVP/RVS.
- El ventrículo derecho (VD) aún no está remodelado y tiene baja complianza.
- La presión positiva (ventilación mecánica) cambia agudamente tanto la precarga como la poscarga.
IMPLICACIÓN PRÁCTICA EN LA UCIN:
Un cortocircuito de izquierda a derecha grande a través del PDA causa robo sistémico ductal, reduciendo la perfusión mesentérica y renal. Un cortocircuito de derecha a izquierda ocurre cuando la RVP excede la RVS (hipertensión pulmonar).
Fenotipos Etiológicos del Choque Neonatal
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Fenotipos Etiológicos del Choque Neonatal
Diferentes mecanismos fisiopatológicos requieren diferentes estrategias terapéuticas.
| Tipo de choque | Mecanismo principal & etiología común |
|---|---|
| Distributivo | Tono vascular anormal. Sepsis (más común), insuficiencia suprarrenal, neurogénico. |
| Hipovolémico | ↓ Precarga por pérdida de volumen. Hemorragia fetal/materna, IVH, pérdidas al tercer espacio. |
| Cardiogénico | Disfunción miocárdica (VI/VD). HIE, maladaptación transitoria, miocarditis, arritmias. |
| Obstructivo | Obstrucción mecánica al llenado/eyección. Neumotórax a tensión, taponamiento, lesiones dependientes del conducto. |
| Disociativo | DO₂ preservado, pero capacidad de transporte/utilización de O₂ afectada. Anemia severa, metahemoglobinemia. |
| Mixto | Varios mecanismos coexisten (p. ej., sepsis + disfunción miocárdica + PPHN). |
Choque Séptico: Caliente vs. Frío
CHOQUE SÉPTICO
Choque Séptico: Cálido vs. Frío
La presentación clínica en neonatos es heterogénea y puede cambiar entre fenotipos.
| Característica | CHOQUE CÁLIDO (↓ RVS) | CHOQUE FRÍO (↑↑ RVS) |
|---|---|---|
| Signos periféricos | Extremidades calientes, TRC rápido (‘destello’), pulsos saltones, PA diastólica baja. | Extremidades frías, TRC prolongado (> 3 s), pulsos débiles, hipotensión tardía. |
| TnECO / POCUS | Hiperdinámica; ventrículos subllenos; FE/FS engañosamente alta. | Disfunción sistólica del VD o biventricular; HP reactiva asociada. |
| Objetivo terapéutico | ↑ RVS: vasopresor solo (norepinefrina o vasopresina). | Inotrópico / inodilator: epinefrina o dobutamina/milrinona. |
PUNTO CLAVE: el perfil hemodinámico en el choque séptico es dinámico. La reevaluación seriada con ecocardiografía neonatal dirigida (TnECO) es esencial para ajustar los medicamentos vasoactivos.
Calculadora de Medicamentos Continuos
Medicamento continuo
Adrenalina (Epinefrina)
- IV continuo
- 1mg/mL
- Peso (kg)
- Dosis deseada (mcg/kg/min)
- Velocidad de infusión prevista (mL/h)
Información adicional – Referencias bibliográficas
Nota: la información presentada en esta aplicación se toma de referencias bibliográficas y es solo para fines informativos. El médico es el único responsable de prescribir, administrar y realizar los ajustes necesarios. Esta aplicación no reemplaza las guías médicas ni el criterio clínico.
Dobutamina
- IV – acceso central
- IV – acceso periférico
- 12.5mg/mL
- Peso (kg)
- Dosis deseada (mcg/kg/min)
- Velocidad de infusión prevista (mL/h)
Información adicional – Referencias bibliográficas
Nota: la información presentada en esta aplicación se toma de referencias bibliográficas y es solo para fines informativos. El médico es el único responsable de prescribir, administrar y realizar los ajustes necesarios. Esta aplicación no reemplaza las guías médicas ni el criterio clínico.
En momentos críticos, siempre tenga la herramienta correcta a mano.
Calculadora de Medicamentos Continuos – Milrinona
Medicamento continuo
Milrinona
- IV continuo
- 1mg/mL / 0.2mg/mL
- Carga / Mantenimiento
- Peso (kg)
- Dosis deseada (mcg/kg)
Información adicional – Referencias bibliográficas
Favor de notar: la información presentada en esta aplicación se toma de referencias bibliográficas y es solo para propósitos informativos. El médico es el único responsable de prescribir, administrar y realizar los ajustes necesarios. Esta aplicación no sustituye las guías médicas o el criterio clínico.
Milrinona – ejemplo completo
- IV continuo
- 1mg/mL / 0.2mg/mL
- Carga / Mantenimiento
- Peso (kg): 2
- Dosis deseada (mcg/kg/min): 0.3
Dosis de mantenimiento sugerida: 0.3 a 0.75 mcg/kg/min
- Velocidad de infusión prevista (mL/h): 0.2
| Milrinona – IV continuo – 1mg/mL | |
|---|---|
| Dosis | 0.86mL |
| Diluir con NS, D5W | 3.94mL |
| Concentración final | 180mcg/mL |
| Total en 24 horas | 4.8mL |
| Intervalo | Continuo por 35h |
Complete para obtener los resultados.
Fases del Shock e Injuria Celular
Fisiopatología Microcirculatoria
La progresión del shock compensado al irreversible y el impacto de la acidosis severa.
1. Fase Compensada (‘Shock Oculto’)
- La vasoconstricción α1 periférica y esplácnica preserva el flujo cerebral y coronario.
- Taquicardia compensatoria; presión arterial mantenida dentro de los valores normales.
2. Fase Descompensada
- Fallo de los mecanismos compensadores → hipotensión y oliguria.
- Lactato elevado, acidosis láctica y disfunción microcirculatoria tisular.
3. Fase Irreversible
- Daño celular y mitocondrial severo → fallo multiorgánico.
- Refractariedad completa a catecolaminas.
Impacto de la Acidosis Metabólica Severa (pH < 7.10)
- El exceso de H⁺ actúa como un potente depresor miocárdico directo.
- Causa vasoplegia generalizada y refractariedad a las catecolaminas endógenas y exógenas.
Cuadro Clínico y Signos de Alerta
Reconocimiento Clínico
Signos sistemáticos de perfusión tisular deficiente por sistema de órganos.
Perfusión Periférica
- TRC > 3 segundos.
- Extremidades frías y moteado.
- Diferencia de temperatura central-periférica > 2 °C.
- Pulsos débiles (o amplios en PDA/shock cálido).
Cardiovascular
- Taquicardia persistente (> 10-15% por encima del valor inicial).
- Hipotensión (¡signo tardío!).
- Regla: PAM < edad gestacional (semanas).
- ¡Bradicardia = pre-paro!
Neuro / Renal
- Letargo, hipotonía, llanto débil.
- Apnea recurrente.
- Gasto urinario < 1 mL/kg/h (de utilidad limitada en las primeras 48 h).
Metabólico
- Lactato alto y en aumento.
- Exceso de bases (BE) < -7 mmol/L.
- Hipo/hiperglucemia e inestabilidad de temperatura.
Precisión de Parámetros Clínicos y Pruebas
Precisión Diagnóstica
Limitaciones de los parámetros tradicionales utilizados aisladamente en el recién nacido.
| Parámetro | Desempeño diagnóstico | Limitación / trampa |
|---|---|---|
| TRC ≥ 3 s | Sensibilidad 55% / especificidad 80% | ¡7 de cada 10 recién nacidos con flujo SVC bajo tienen un TRC normal! |
| Presión arterial | Método más utilizado en la UCIN | Correlación débil con el flujo sanguíneo sistémico. ¡Normotensión ≠ perfusión adecuada! |
| Lactato | > 5 mmol/L en día 1 (específico) | El aclaramiento (tendencia) importa más que un valor único. |
| Troponina | Marcador de lesión miocárdica | Medición seriada (ingreso → 24-48 h). Guía la protección coronaria. |
| NT-proBNP | Estiramiento de pared (PDA) | Sensibilidad 90% / especificidad 89% para una PDA hemodinámicamente significativa. |
Herramientas de Monitoreo en la UCIN
Monitoreo Avanzado
Comparación de métodos invasivos y no invasivos de evaluación hemodinámica.
| Método | Qué te dice | Ventaja / limitación |
|---|---|---|
| PA invasiva | PA continua; acceso para gases arteriales | Estándar de oro. Riesgo de trombosis y amortiguamiento de la onda. |
| NIRS (rSO₂) | Oxigenación tisular (cerebro, riñón, esplácnico) | Continua (rango ideal: 55-85%). Media y tendencia. |
| ScvO₂ | Extracción global de O₂ (balance DO₂/VO₂) | Objetivo ≥ 70%. Los cambios de posición del catéter umbilical modifican el valor. |
| TnECHO / POCUS | Precarga, contractilidad, SVR, cortocircuitos, HP | Define el fenotipo hemodinámico. Requiere entrenamiento. |
POCUS en Shock: el Protocolo SAFE-R
POCUS al Lado de la Cama
Un enfoque sistemático de ultrasonido a pie de cama en la emergencia neonatal.
- Corazón (subcostal): descartar derrame pericárdico y taponamiento cardíaco (indicación para pericardiocentesis de emergencia).
- Pulmón (tórax): buscar neumotórax a tensión, derrame pleural y edema pulmonar severo (orienta drenaje/ventilación).
- Aorta (abdominal): evaluar pulsatilidad. Ausencia de pulsatilidad sugiere cardiopatía dependiente del conducto (¡iniciar PGE1 inmediatamente!).
- Abdomen: buscar líquido libre (hemperitoneo, ascitis, causa de shock hipovolémico).
- Cabeza (fontanela): identificar hemorragia intraventricular aguda (HIV) o hidrocefalia post-hemorrágica.
Evaluación de la Vena Cava Inferior (VCI)
Evaluar tamaño y colapsibilidad respiratoria para diferenciar hipovolemia de hipervolemia/congestión.
Parámetros de EcoTnECHO en Choque Neonatal
Ecocardiografía funcional
Dominios ecocardiográficos para mapear el estado hemodinámico.
| Dominio | Parámetros evaluados | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| Flujo sistémico | LVOT VTI × área × FC; flujo SVC | Sin cortocircuitos, el gasto del VI refleja el flujo sistémico. |
| Función del VI | FE (Simpson), FS (< 28%), GLS, TDI | ¡La FE/FS ‘normal’ es engañosa cuando la RVS es baja! |
| Presión pulmonar | Jet de IT (RVSP); aplanamiento del septo | El cortocircuito ductal de derecha a izquierda significa RVP > RVS. |
| Cortocircuitos y estado de volumen | PDA (tamaño/dirección), PFO, VCI | Mapea el robo ductal y la respuesta a líquidos. |
Manejo de Líquidos: Indicaciones y Riesgos
Tratamiento: Volumen
La expansión de volumen debe tratarse como una prescripción de medicamento cuidadosamente considerada.
‘El Fluido es un Medicamento’
- Indicación clara: hipovolemia verdadera (hemorragia, pérdidas) o sepsis con precarga baja confirmada en TnECHO (VI pequeño, VTI reducido, VCI colapsable).
- Solución recomendada: cristaloide isotónico (solución salina al 0.9%) a 10 mL/kg por bolo.
- Tiempo de infusión: recién nacidos de término durante 15-30 min; recién nacidos pretérmino durante 30-60 min (máximo 10-20 mL/kg en total).
Riesgos de Sobrecarga de Fluido en el Recién Nacido
- Congestión pulmonar inmediata: debido a la baja compliance miocárdica diastólica.
- Aumento del cortocircuito ductal (PDA): empeora el robo sistémico.
- Riesgo de HIV en recién nacidos extremadamente pretérmino: los bolos rápidos causan fluctuaciones abruptas en la presión de perfusión cerebral.
- Balance de fluido positivo: asociado con mayor morbilidad y mortalidad en la UCIN.
Fármacos Vasocactivos y Corticosteroides
Farmacoterapia
Selección del fármaco vasoactivo guiada por el fenotipo hemodinámico del recién nacido.
| Fármaco y dosis | Mecanismo principal | Efecto predominante y precauciones |
|---|---|---|
| Dobutamina 5-20 mcg/kg/min | Inotrópico / inodilatador (β1 > β2) | ++++ inotropía, ++ vasodilatación. Precaución: taquicardia y ↑ consumo de O₂. |
| Epinefrina 0.05-1 mcg/kg/min | Inotrópico / vasopresor (β1/β2 a dosis bajas; α1 a dosis altas) | Inotrópico potente. Las dosis altas causan vasoconstricción. Aumenta lactato/glucosa. |
| Norepinefrina 0.05-1 mcg/kg/min | Vasopresor potente (α1 >> β1) | ++++ vasoconstricción. Requiere estado de volumen corregido. Ideal en shock cálido. |
| Milrinona 0.25-0.75 mcg/kg/min | Inodilatador (inhibidor de PDE3) | ++++ inotropía/lusitropia. Disminuye RVP/RVS. Vigilar hipotensión. |
Corticosteroides
Farmacoterapia: Corticosteroides
CORTICOSTEROIDES EN SHOCK REFRACTARIO:
Hidrocortisona (1 mg/kg cada 6-8 h): indicada en shock refractario a líquidos + dosis crecientes de vasoactivos debido a insuficiencia suprarrenal relativa de la prematuridad.
Aplicación Neofast – Pantalla de Medicamentos
- Medicamento: Hidrocortisona
- Opciones de vía: Bolo IV o IM, IV Intermitente (seleccionado)
- Opciones de formulación: Polvo 100mg (seleccionado), Polvo 250mg, Polvo 500mg
- Opciones de ASC: Sin ASC (seleccionado), ASC (altura), ASC (sin altura)
- Peso (kg): 2
- Dosis deseada (mg/kg/dosis): 1
- Dosis sugerida: 0.25 a 0.5 mg/kg/dosis
- Información adicional / Referencias bibliográficas (enlace)
Nota: la información presentada en esta aplicación se toma de referencias bibliográficas y es solo para fines informativos. El médico es el único responsable de prescribir, administrar y realizar los ajustes necesarios. Esta aplicación no reemplaza las guías médicas o el criterio clínico.
Aplicación Neofast – Detalle de Hidrocortisona (IV Intermitente – Polvo 100mg)
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Dosis | 2mg |
| Intervalo | 12/12h |
Reconstitución
| Reconstituir con SSF o diluyente propio | 2mL |
| Concentración después de la reconstitución | 50mg/mL |
Dilución
| Extraer del vial | 1mL |
| Diluir la dosis en mL con SS, D5W o D10W | 49mL |
| Concentración final después de la dilución | 1mg/mL |
| Dosis después de la dilución | 2mL |
| Velocidad de infusión | 20-30 min |
Resumen Final – Puntos Clave
Resumen Final
Puntos Clave ⚠️
- Miocardio neonatal: depende de la FC, necesita Ca²⁺ y tolera mal la postcarga.
- PA normal ≠ perfusión adecuada: monitorear signos de microcirculación y aporte de O₂ tisular.
- Lactato y EB: valorar la tendencia en el tiempo (aclaramiento), no un valor aislado.
- Fenotipado hemodinámico: el manejo debe guiarse por TnECHO / POCUS.
- El líquido es un fármaco: bolos de 10 mL/kg con reevaluación cuidadosa (precaución en prematuros).
- Elección del fármaco vasoactivo: seleccionar según la fisiopatología (RVS vs. contractilidad).
- Shock refractario: hidrocortisona, TSH/T4 libre, e reinvestigar PDA, HPPN y enfermedad cardíaca.
- Cuidado con la acidosis: no usar bicarbonato de sodio rutinariamente, y no agotar K⁺ durante la fase acidótica.
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Preguntas frecuentes
¿Cuál es la diferencia entre shock cálido y shock frío en la sepsis neonatal?
El shock cálido (↓SVR) se presenta con extremidades cálidas, TRC rápido ‘flash’, pulsos saltones e hipotensión diastólica baja, con un corazón hiperdinámico e insuficientemente lleno en TnECHO; se trata con un vasopresor solo (norepinefrina o vasopresina). El shock frío (↑↑SVR) se presenta con extremidades frías, TRC >3 s, pulsos débiles e hipotensión tardía, con disfunción sistólica del VI o biventricular e hipertensión pulmonar reactiva; se trata con un inotrópico/inodilator (epinefrina o dobutamina/milrinona).
¿Cuáles son las dosis recomendadas de fármacos vasoactivos en el shock neonatal?
Dobutamina 5-20 mcg/kg/min (inotrópico/inodilator, precaución con taquicardia); epinefrina 0.05-1 mcg/kg/min (inotrópico potente, eleva lactato/glucosa a dosis altas); norepinefrina 0.05-1 mcg/kg/min (vasopresor potente, ideal en shock cálido, requiere estado de volumen corregido); milrinona 0.25-0.75 mcg/kg/min (inodilator/inhibidor PDE3, reduce PVR/SVR, vigilar hipotensión).
¿Cómo se deben administrar bolos de fluidos en el shock neonatal y cuáles son los riesgos?
Use cristaloide isotónico (solución salina 0.9%) a 10 mL/kg por bolo, infundido en 15-30 min en recién nacidos a término e infantes pretérmino en 30-60 min, con un máximo total de 10-20 mL/kg, solo cuando se confirme verdadera hipovolemia o precarga baja en TnECHO. Los riesgos de sobrecarga incluyen congestión pulmonar inmediata, aumento del shunt del PDA/robo sistémico, hemorragia intraventricular en recién nacidos extremadamente pretérmino por bolos rápidos, y mayor morbilidad/mortalidad con balance de fluidos positivo.
¿Cuándo está indicada la hidrocortisona en el shock neonatal y en qué dosis?
La hidrocortisona 1 mg/kg cada 6-8 h está indicada para shock refractario a fluidos más dosis vasoactivas escalonadas, abordando la insuficiencia suprarrenal relativa de la prematuridad.
¿Por qué la presión arterial es un marcador poco confiable de perfusión en el shock neonatal?
La presión arterial es el método de monitoreo más utilizado en la UCIN pero tiene correlación débil con el flujo sanguíneo sistémico, por lo que la normotensión no equivale a perfusión adecuada; la hipotensión también es un signo tardío, y la regla práctica es que MAP por debajo de la edad gestacional en semanas señala preocupación, mientras que la bradicardia indica prepausa.
