Principais pontos
- O objetivo terapêutico no choque neonatal é restaurar a oferta efetiva de O2 à mitocôndria (DO2/VO2), e não apenas normalizar a Pressão Arterial.
- O miocárdio neonatal tem débito cardíaco dependente da frequência cardíaca, reserva contrátil limitada e tolera mal o aumento da pós-carga; taquicardia extrema (>180 bpm) pode reduzir o enchimento ventricular e causar isquemia subendocárdica.
- A hipotensão é um sinal tardio de choque: o TEC ≥3 segundos tem sensibilidade de apenas 55% e especificidade de 80%, e 7 em 10 RNs com baixo fluxo em VCS apresentam TEC normal.
- A expansão volêmica deve ser criteriosa (‘volume é droga’): cristaloide isotônico 10 mL/kg, infundido em 15-30 min no RNT e 30-60 min no RNPT (máximo 10-20 mL/kg total), reservada para hipovolemia real ou pré-carga baixa confirmada por ECOF.
- No choque refratário a volume e aminas em dose crescente, indica-se hidrocortisona 1 mg/kg a cada 6-8h por insuficiência adrenal relativa do prematuro, devendo-se também reinvestigar PCA, HPPRN e cardiopatias.
Referências
- Nouraeyan N, Wong K, Kharrat A, Fraga MV, Altit G. A comprehensive review of the approach to ultrasonography in neonatal shock: targeted echocardiography and POCUS. Children. 2026;13:1268.
- Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. ACCM clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-93.
- McNamara PJ, Jain A, El-Khuffash A, et al. Guidelines and recommendations for targeted neonatal echocardiography and cardiac POCUS in the NICU: update from the ASE. J Am Soc Echocardiogr. 2024;37:171-215.
- Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign international guidelines for the management of septic shock in children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106.
- Giesinger RE, McNamara PJ. Hemodynamic instability in the critically ill neonate: an approach based on disease pathophysiology. Semin Perinatol. 2016;40(3):174-88.
CHOQUE NEONATAL: FISIOPATOLOGIA E MANEJO
Para Neonatologistas
Um guia completo e atualizado para reconhecimento precoce, fisiopatologia avançada, diferenciação de fenótipos hemodinâmicos e conduta dirigida na UTIN.
FONTES BIBLIOGRÁFICAS & REFERÊNCIAS
www.neofastapp.com
Conceito de Choque e Balanço DO2/VO2
FISIOPATOLOGIA BASE
Insuficiência circulatória aguda na qual a Oferta de O2 (DO2) não atende à Demanda/Consumo Metabólico Tecidual (VO2)
Consequência Imediata: Metabolismo anaeróbio → Acúmulo de Lactato → Acidose metabólica lática → Lesão progressiva de órgãos-alvo.
EQUAÇÕES FUNDAMENTAIS DA HEMODINÂMICA:
- DO2 = DC × CaO2 (Oferta de O2 = Débito Cardíaco × Conteúdo Arterial de O2)
- DC = VS × FC (Débito Cardíaco = Volume Sistólico × Frequência Cardíaca)
- CaO2 = (1,34 × Hb × SaO2) + (0,003 × PaO2)
CONCEITO DE DO2 CRÍTICO:
Abaixo do DO2 crítico, o consumo de O2 passa a depender diretamente da oferta. A Hemoglobina (Hb) e a Saturação (SaO2) são alvos terapêuticos tão cruciais quanto o Débito Cardíaco.
Objetivo Terapêutico: restaurar a entrega efetiva de O2 à mitocôndria, e NÃO apenas normalizar valores numéricos de Pressão Arterial!
Peculiaridades do Coração Neonatal
FISIOLOGIA MIOCÁRDICA
O miocárdio do recém-nascido possui propriedades únicas que condicionam a resposta hemodinâmica.
1. DC DEPENDENTE DA FC
- Volume sistólico (VS) é pequeno e fixo.
- A FC é a principal ferramenta compensatória (160-180 bpm).
2. RESERVA LIMITADA
- Miofibrilas desorganizadas, menos sarcômeros.
- Retículo imaturo: dependente de Ca2+ extracelular.
3. INTOLERÂNCIA À PÓS-CARGA
- Complacência ventricular reduzida.
- Elevação da pós-carga pode REDUZIR o débito cardíaco.
4. RESPOSTA INOTRÓPICA ↓
- Poucos receptores β1 no miocárdio.
- Abundância de receptores α1 na vasculatura periférica.
ALERTA CLÍNICO – EFEITO BOWDITCH ATENUADO:
Taquicardia extrema (> 180 bpm) encurta demasiadamente a diástole, reduz o enchimento ventricular e provoca isquemia subendocárdica. O mecanismo compensatório vira o próprio agressor!
Transição Circulatória e Shunts
ADAPTAÇÃO ADULTA VS NEO
As alterações fisiológicas do nascimento e a presença de shunts alteram drasticamente o fluxo sanguíneo.
EVENTOS CHAVE DA TRANSIÇÃO CIRCULATÓRIA:
- Remoção da Placenta: Aumento imediato da Resistência Vascular Sistêmica (RVS).
- Aeração Pulmonar: Queda drástica da Resistência Vascular Pulmonar (RVP).
- Fechamento dos Shunts Fetais: Fechamento funcional do Forame Oval (FO) e do Canal Arterial (PCA).
DINÂMICA DOS SHUNTS BIDIRECIONAIS:
- A direção do fluxo pelo canal arterial depende diretamente da relação RVP / RVS.
- O Ventrículo Direito (VD) ainda não está remodelado e possui baixa complacência.
- A Pressão Positiva (Ventilação Mecânica) altera agudamente tanto a pré-carga quanto a pós-carga.
IMPLICAÇÃO PRÁTICA NA UTIN:
Shunt Esquerda-Direita volumoso pelo PCA gera ‘roubo ductal sistêmico’, reduzindo a perfusão mesentérica e renal. Já o shunt Direita-Esquerda ocorre quando a RVP supera a RVS (Hipertensão Pulmonar).
Fenótipos Etiológicos do Choque Neonatal
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Diferentes mecanismos fisiopatológicos exigem estratégias terapêuticas distintas.
| Tipo de Choque | Mecanismo Principal & Etiologia Frequente |
|---|---|
| Distributivo | Tônus vascular anormal. Sepse (mais comum), insuficiência adrenal, neurogênico. |
| Hipovolêmico | ↓ Pré-carga por perda de volume. Hemorragia fetal/materna, HPIV, perdas no 3º espaço. |
| Cardiogênico | Disfunção miocárdica (VE/VD). EHI, má adaptação transicional, miocardite, arritmias. |
| Obstrutivo | Impedimento mecânico ao enchimento/ejeção. Pneumotórax hipertensivo, tamponamento, PCA-dependente. |
| Dissociativo | DO2 preservada, mas capacidade de transporte/utilização de O2 alterada. Anemia grave, metemoglobinemia. |
| Misto | Coexistência de múltiplos mecanismos (ex: Sepse + Disfunção miocárdica + HPPRN). |
Choque Séptico: Quente vs. Frio
CHOQUE SÉPTICO
A apresentação clínica no neonato é heterogênea e pode transitar entre os fenótipos.
| Característica | CHOQUE QUENTE (↓ RVS) | CHOQUE FRIO (↑↑ RVS) |
|---|---|---|
| Clínica Periférica | Extremidades quentes, TEC rápido (‘flash’), pulsos amplos, PAD baixa. | Extremidades frias, TEC prolongado (>3s), pulsos finos, hipotensão tardia. |
| ECOF / POCUS | Hyperdinâmico; ventrículos subenchidos; FE/FS aumentadas enganosas. | Disfunção sistólica de VE ou biventricular; HP reativa associada. |
| Alvo Terapêutico | ↑ RVS: Vasopressor isolado (Noradrenalina ou Vasopressina). | Inotrópico / Inodilatador: Adrenalina ou Dobutamina/Milrinona. |
PONTO CHAVE: O perfil hemodinâmico no choque séptico é dinâmico. Reavaliações seriadas com ecocardiografia funcional (ECOF) são indispensáveis para ajustar aminas vasoativas.
Calculadora de Medicação Contínua – App Neofast
Medicação Contínua
- Adrenalina (Epinefrina) – EV contínuo – 1mg/mL – Peso (Kg) – Dose desejada (mcg/kg/min) – Gotejamento pretendido (mL/h)
- Dobutamina – EV – acesso central / EV – acesso periférico – 12,5mg/mL – Peso (Kg) – Dose desejada (mcg/kg/min) – Gotejamento pretendido (mL/h)
Informações adicionais: Referências bibliográficas
Atenção: as informações apresentadas neste aplicativo são extraídas de referências bibliográficas e têm caráter informativo. O médico é o único responsável pela prescrição, administração e ajustes necessários. Este aplicativo não substitui guidelines médicos ou o julgamento clínico.
Em momentos críticos, tenha sempre a ferramenta certa à disposição.
Calculadora de Milrinona – App Neofast
Medicação Contínua
- Milrinona – EV contínuo – 1mg/mL / 0,2mg/mL – Ataque / Manutenção – Peso (Kg) – Dose desejada (mcg/kg) / (mcg/kg/min)
Informações adicionais: Referências bibliográficas
Atenção: as informações apresentadas neste aplicativo são extraídas de referências bibliográficas e têm caráter informativo. O médico é o único responsável pela prescrição, administração e ajustes necessários. Este aplicativo não substitui guidelines médicos ou o julgamento clínico.
Exemplo preenchido: Milrinona – EV contínuo – 1mg/mL – Manutenção – Peso (Kg): 2 – Dose desejada (mcg/kg/min): 0,3 (Dose sugerida de manutenção: 0,3 a 0,75mcg/kg/min) – Gotejamento pretendido (mL/h): 0,2
| Milrinona EV contínuo – 1mg/mL | |
|---|---|
| Dose | 0,86mL |
| Diluir com SF0,9%, SG5% | 3,94mL |
| Concentração final | 180mcg/mL |
| Total nas 24h | 4,8mL |
| Intervalo | Contínuo por 35h |
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Fases do Choque e Lesão Celular
FISIOPATOLOGIA MICROCIRCULATÓRIA
A evolução do choque compensado ao irreversível e o impacto da acidose grave.
1. FASE COMPENSADA (‘Choque Oculto’):
- Vasoconstrição α1 periférica e esplâncnica preserva fluxo cerebral e coronariano.
- Taquicardia compensatória; Pressão Arterial mantida em valores normais.
2. FASE DESCOMPENSADA:
- Falência dos mecanismos compensatórios → Hipotensão e oligúria.
- Elevação do lactato, acidose lática e disfunção microcirculatória tecidual.
3. FASE IRREVERSÍVEL:
- Lesão celular e mitocondrial grave → Falência de múltiplos órgãos.
- Refratariedade completa às catecolaminas.
IMPACTO DA ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,10):
- O excesso de H⁺ atua como um potente depressor miocárdico direto.
- Provoca vasoplegia generalizada e refratariedade às catecolaminas endógenas e exógenas.
Quadro Clínico e Sinais de Alerta
RECONHECIMENTO CLÍNICO
Sinais sistemáticos de má perfusão tecidual por sistemas orgânicos.
PERFUSÃO PERIFÉRICA
- TEC > 3 segundos.
- Extremidades frias e livedo.
- Gradiente central-periférico > 2°C.
- Pulsos finos (ou amplos em PCA/choque quente).
CARDIOVASCULAR
- Taquicardia persistente (>10-15% do basal).
- Hipotensão (sinal tardio!).
- Regra: PAM < Idade Gestacional (sem).
- Bradicardia = Pré-parada!
NEURO / RENAL
- Letargia, hipotonia, choro fraco.
- Apneias recorrentes.
- Diurese < 1 mL/kg/h (pouco útil nas 1ªs 48h).
METABÓLICO
- Lactato elevado e ascendente.
- Base Excess (BE) < -7 mmol/L.
- Hipo/hiperglicemia e instabilidade térmica.
Acurácia dos Parâmetros Clínicos e Exames
ACURÁCIA DIAGNÓSTICA
Limitações dos parâmetros tradicionais isolados no recém-nascido.
| Parâmetro | Desempenho Diagnóstico | Limitação / Pegadinha |
|---|---|---|
| TEC ≥ 3 seg | Sensibilidade 55% / Espec. 80% | 7 em 10 RNs com baixo fluxo em VCS têm TEC normal! |
| Pressão Arterial | Método mais utilizado na UTIN | Fraca correlação com débito sistêmico. Normotensão ≠ Perfusão adequada! |
| Lactato | > 5 mmol/L no 1º dia (específico) | Clearance (tendência) vale mais que o valor isolado. |
| Troponina | Marcador de lesão miocárdica | Dosagem seriada (admissão → 24-48h). Orienta preservação coronariana. |
| NT-proBNP | Estiramento de parede (PCA) | Sensib. 90% / Espec. 89% para PCA hemodinamicamente significativo. |
Ferramentas de Monitorização na UTIN
MONITORIZAÇÃO AVANÇADA
Comparativo entre métodos invasivos e não invasivos de avaliação hemodinâmica.
| Método | O que informa | Vantagem / Limitação |
|---|---|---|
| PA Invasiva | PA contínua; acesso para gasometria | Padrão-ouro. Risco de trombose e onda amortecida. |
| NIRS (rSO2) | Oxigenação tecidual (Cérebro, Rim, Esplâncnico) | Contínua (faixa ideal: 55-85%). Média e tendência. |
| SvcO2 | Extração global de O₂ (Balanço DO₂/VO₂) | Meta ≥ 70%. Posição do cateter umbilical altera valor. |
| ECOF / POCUS | Pré-carga, contratilidade, RVS, shunts, HP | Define o fenótipo hemodinâmico. Requer treinamento. |
POCUS no Choque: Protocolo SAFE-R
POCUS BEIRA-LEITO
Avanço sistemático de ultrassonografia point-of-care na emergência neonatal.
- CORAÇÃO (Subcostal): Descartar derrame pericárdico e tamponamento cardíaco (indicação de pericardiocentese de urgência).
- PULMÃO (Tórax): Investigar pneumotórax hipertensivo, derrame pleural e edema pulmonar grave (guia drenagem/ventilação).
- AORTA (Abdominal): Avaliar pulsatilidade. Ausência de pulso sugere Cardiopatia Canal-Dependente (iniciar PGE1 imediatamente!).
- ABDOME: Pesquisa de líquido livre (hemoperitônio, ascite, causa de choque hipovolêmico).
- CRÂNIO (Fontanela): Identificar Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) aguda ou hidrocefalia pós-hemorrágica.
AVALIAÇÃO DA VEIA CAVA INFERIOR (VCI):
Avaliar tamanho e colapsabilidade respiratória para diferenciar estados de Hipovolemia vs. Hipervolemia/Congestão.
Parâmetros da ECOF no Choque Neonatal
ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL
Domínios ecocardiográficos para mapeamento do estado hemodinâmico.
| Domínio | Parâmetros Avaliados | Interpretação Clínica |
|---|---|---|
| Débito Sistêmico | VTI da VSVE × área × FC; Fluxo na VCS | Sem shunts, débito do VE reflete o fluxo sistêmico. |
| Função do VE | FE (Simpson), FS (<28%), GLS, TDI | FE/FS ‘normais’ enganam se a RVS estiver baixa! |
| Pressão Pulmonar | Jato de IT (PSVD); retificação septal | Shunt D→E no canal indica RVP > RVS. |
| Shunts & Volemia | PCA (tamanho/direção), FO, VCI | Mapeia roubo ductal e responsividade a volume. |
Manejo Volêmico: Indicações e Riscos
TRATAMENTO – VOLEMIA
A expansão volêmica deve ser encarada como uma prescrição medicamentosa criteriosa.
‘VOLUME É DROGA’
- Indicação Precisa: Hipovolemia real (hemorragia, perdas) ou Sepse com pré-carga baixa confirmada na ECOF (VE pequeno, VTI reduzido, VCI colapsável).
- Solução Recomendada: Cristaloide Isotônico (Soro Fisiológico 0,9%) na dose de 10 mL/kg por bolus.
- Tempo de Infusão: RNT em 15-30 min; RNPT em 30-60 min (máximo 10-20 mL/kg total).
RISCOS DA SOBRECARGA HÍDRICA NO NEONATO:
- Congestão Pulmonar Imediata: Devido à baixa complacência miocárdica diastólica.
- Aumento do Shunt pelo Canal Arterial (PCA): Piora do roubo sistêmico.
- Risco de HPIV em Prematuros Extremos: Expansões rápidas provocam oscilações abruptas na pressão de perfusão cerebral.
- Balanço Hídrico Positivo: Associado a maior morbimortalidade na UTIN.
Drogas Vasoativas e Corticoterapia
FARMACOTERAPIA
Escolha da droga vasoativa guiada pelo fenótipo hemodinâmico do recém-nascido.
| Droga & Dose | Mecanismo Principal | Efeito Predominante & Cuidados |
|---|---|---|
| Dobutamina 5-20 mcg/kg/min | Inotrópico / Inodilatador (β1>β2) | ++++ Inotropismo, ++ Vasodilatação. Atenção: taquicardia e ↑ consumo de O₂ |
| Adrenalina 0,05-1 mcg/kg/min | Inotrópico/Vasopressor (β1/β2 baixa; α1 alta) | Inótropo potente. Doses altas provocam vasoconstrição. Eleva lactato/glicemia. |
| Noradrenalina 0,05-1 mcg/kg/min | Vasopressor potente (α1 >> β1) | ++++ Vasoconstrição. Exige volemia corrigida. Ótima no choque quente. |
| Milrinona 0,25-0,75 mcg/kg/min | Inodilatador (Inibidor da PDE3) | ++++ Inotropismo/Lusitropismo. Reduz RVP/RVS. Cuidado com hipotensão. |
Corticoterapia no Choque Refratário
FARMACOTERAPIA
Corticoterapia
Corticoterapia no choque refratário:
Hidrocortisona (1 mg/kg a cada 6-8h): Indicada no choque refratário a volume + aminas em dose crescente por Insuficiência Adrenal Relativa do Prematuro.
Simulação no aplicativo Neofast – Medicamentos
- Medicamento: Hidrocortisona
- Via: EV bolus ou IM / EV intermitente (selecionado)
- Apresentação: 100mg Pó / 250mg Pó / 500mg Pó (selecionado 100mg Pó)
- Cálculo: Sem ASC / ASC (estatura) / ASC (sem estatura) (selecionado Sem ASC)
- Peso (Kg): 2 kg
- Dose desejada (mg/kg/dose): 1mg/kg
- Dose sugerida: 0,25 a 0,5mg/kg/dose
Informações adicionais: Referências bibliográficas
Atenção: as informações apresentadas neste aplicativo são extraídas de referências bibliográficas e têm caráter informativo. O médico é o único responsável pela prescrição, administração e ajustes necessários. Este aplicativo não substitui guidelines médicos ou o julgamento clínico.
Hidrocortisona EV intermitente – 100mg Pó
| Dose | 2mg |
| Intervalo | 12/12h |
Reconstituição
| Reconstituir com AD ou diluente próprio | 2mL |
| Concentração após reconstituir | 50mg/mL |
Diluição
| Retirar do frasco | 1mL |
| Retirar do frasco | 1mL |
| Diluir a dose em mL com SF0,9%, SG5% ou SG10% | 49mL |
| Concentração final após diluição | 1mg/mL |
| Dose após diluição | 2mL |
| Tempo de infusão | 20-30 min |
Pontos-Chave
SÍNTESE FINAL
Pontos-Chave ⚠️
- Miocárdio Neonatal: Depende da FC, necessita de Ca2+ e tolera mal a pós-carga.
- PA Normal ≠ Perfusão Adequada: Monitore sinais de microcirculação e oferta tecidual de O2
- Lactato e BE: Valorize a tendência temporal (clearance), e não o valor isolado.
- Fenotipagem Hemodinâmica: A conduta deve ser guiada por ECOF / POCUS.
- Volume é Droga: Bolus de 10 mL/kg com reavaliação criteriosa (cautela no prematuro).
- Seleção de DVA: Escolha aminas de acordo com a fisiopatologia (RVS vs. Contratilidade).
- Choque Refratário: Hidrocortisona, TSH/T4L e reinvestigar PCA, HPPRN e cardiopatias.
- Cuidado com Acidose: Não use Bicarbonato de Sódio de rotina nem espolie K+ na fase ácida.
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Perguntas frequentes
Qual a diferença entre choque séptico ‘quente’ e ‘frio’ no neonato?
No choque quente (↓RVS) há extremidades quentes, TEC rápido (‘flash’), pulsos amplos e PAD baixa, com padrão hiperdinâmico ao ECOF (FE/FS enganosamente aumentadas); o alvo é aumentar a RVS com vasopressor isolado (noradrenalina ou vasopressina). No choque frio (↑↑RVS) há extremidades frias, TEC >3s, pulsos finos e hipotensão tardia, com disfunção sistólica de VE ou biventricular ao ECOF; o alvo é inotrópico/inodilatador (adrenalina ou dobutamina/milrinona).
Por que a pressão arterial normal não garante perfusão adequada no recém-nascido?
Porque a PA tem fraca correlação com o débito sistêmico e é um sinal tardio de choque, já que mecanismos compensatórios (vasoconstrição α1 e taquicardia) mantêm a PA em valores normais mesmo na fase compensada (‘choque oculto’); por isso normotensão não equivale a perfusão tecidual adequada.
Qual a dose e o modo de infusão recomendados para expansão volêmica no choque neonatal?
Recomenda-se cristaloide isotônico (Soro Fisiológico 0,9%) na dose de 10 mL/kg por bolus, infundido em 15-30 min em recém-nascidos a termo (RNT) e em 30-60 min em prematuros (RNPT), com máximo total de 10-20 mL/kg, indicado apenas em hipovolemia real ou pré-carga baixa confirmada na ECOF.
Quando usar hidrocortisona no choque neonatal refratário?
A hidrocortisona (1 mg/kg a cada 6-8h) é indicada no choque refratário a volume e a aminas vasoativas em dose crescente, por insuficiência adrenal relativa do prematuro; no choque refratário também se recomenda reinvestigar PCA, HPPRN e cardiopatias, além de avaliar TSH/T4L.
Como o POCUS (protocolo SAFE-R) auxilia na avaliação do choque neonatal à beira-leito?
O protocolo avalia sistematicamente coração (descartar derrame pericárdico/tamponamento), pulmão (pneumotórax hipertensivo, derrame pleural, edema pulmonar), aorta abdominal (pulsatilidade; ausência de pulso sugere cardiopatia canal-dependente, indicando PGE1 imediato), abdome (líquido livre sugerindo choque hipovolêmico), crânio (HPIV ou hidrocefalia) e veia cava inferior (tamanho e colapsabilidade para diferenciar hipovolemia de hipervolemia/congestão).
