Операция обменного переливания крови у новорожденных: комплексный клинический протокол и алгоритм выполнения

Обменное переливание крови у новорожденных

Обменное переливание крови у новорожденных

Комплексный клинический протокол и алгоритм выполнения

Показания

Показания

• Тяжёлая гемолитическая анемия: Заменяет эритроциты, покрытые антителами, и корректирует критическую анемию.
• Критическая гипербилирубинемия: Удаляет внутрисосудистый билирубин для предотвращения нейротоксичности (ядерной желтухи). Заменяет 50% доступного внутрисосудистого билирубина.

Другие показания

• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)
• Хроническая фетально-материнская трансфузия
• Тяжёлая негемолитическая анемия

Пороги срабатывания и меры предосторожности

Оценка пациента

Пороги гемолитической анемии (без предыдущей ВМТ)

• Пупочная кровь Hb < 100 g/L → Срочное обменное переливание (Избегать простых концентрированных эритроцитов)
• Пупочная кровь Hb 100-120 g/L → Проверять билирубин каждые 6 часов; рассмотреть ВНИВ при быстром нарастании
• Предыдущие ВМТ → Использовать дополнительное переливание, если преобладают взрослые Hb

Пороги гипербилирубинемии

• Нанесено на графики gestational NICE
• Триггер скорости: Билирубин нарастает > 8.5 micromol/L/hr несмотря на интенсивную фототерапию
• → Ожидать обменное переливание

Меры предосторожности

• Желудочно-кишечная декомпрессия: Установить назогастральный зонд, опорожнить желудок и оставить ребенка без приема пищи (НПП).
• Строгая терморегуляция: Постоянно контролировать центральную температуру. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: Соблюдать осторожность под источниками лучистого тепла, чтобы предотвратить непосредственные потери/гемолиз.
• Мониторинг кардиореспираторных показателей: Начать постоянный мониторинг ЭКГ, SpO2, АД и температуры. Продолжить фототерапию при показаниях.
• Согласие и персонал: Убедиться в наличии письменного согласия родителей. Выделить 1 врача/специалиста и 1 опытную медсестру для проведения процедуры.

Характеристики крови для запроса

Характеристики крови, которую необходимо запросить

• Возраст: < 4 дней (максимально свежая)
• Статус инфекции: ЦМВ-отрицательная
• Тип: Плазма с восстановленными эритроцитами для ‘обменного переливания’ (НЕ SAG-M, НЕ концентрированные клетки). Гематокрит 0,5-0,6.
• Облучение: Облученная (срок хранения 24 часа) требуется для любого новорожденного, получившего внутриутробное переливание (IUT).
• Совместимость: Перекрестно совместима с группой крови и статусом антител матери (и новорожденного, если требуется).

Двойной объем обмена (Первичный стандарт) – Удаляет 90% эритроцитов

• Доношенные новорожденные: [W (kg) x 160] = Общий объем (mL)
• Недоношенные новорожденные: [W (kg) x 200] = Общий объем (mL)

Одинарный объем обмена (При анемии без антител / простой гипербилирубинемии)

• Доношенные новорожденные: [W (kg) x 80] = Общий объем (mL)
• Недоношенные новорожденные: [W (kg) x 100] = Общий объем (mL)

Матрица сравнения: Оперативные методики

Матрица сравнения: хирургические методики

Архитектура установки I: Изовoluметрический (непрерывный)

• Приток: донорская кровь вводится через пупочную или периферическую венозную линию.
• Отток: кровь ребенка выводится через пупочную или периферическую артериальную линию.
• Критическое правило: никогда не оставляйте артериальную линию открытой в мешок для отходов.
• Анализы крови до обмена: отбирать из артериальной линии (билирубин, ОАК, культура, глюкоза, Ca, ионограмма, коагулограмма, пробы печени, скрининг новорожденных).

Изотонические аликвоты и скорости потока

Изоволюметрические аликвоты и скорости потока

(Берите аликвоты из артериальной линии с интервалом 5 минут)

Пример расчета: новорожденный в срок весом 3,5 кг

• 3,5 kg x 160 = 560 mL общий объем
• 560 mL / 4 mL/min = 140 минут общее время
• 560 mL / 20 mL аликвоты = 28 отдельных аликвот

Цифровое решение NeoFast в действии

Снимок экрана приложения: время полного обменного переливания – техника непрерывного потока

• Вес (kg): 3.5
• Объем к обмену (mL/kg): 160 (рекомендуемый объем: 160 mL/kg)

Результаты:

• Общий объем пакета крови: 560mL
• Общее время процедуры: 2h20min
• Скорость инфузии: 4mL/min (240mL/h)
• Размер аликвоты: 20mL
• Количество аликвот: 28 units

Архитектура установки II: однокатетерная система “толкай-тяни”

Архитектура установки II: Однокатетерная техника Толкай-Тяни

• Доступ: Полностью основан на одном пупочном венозном катетере (UVC).
• Манифольд: Подключите кровь донора и мешок отходов к четырехходовому крану, подсоединенному непосредственно к UVC.
• Предупреждение о температуре: НЕ используйте подогреватель крови с этой техникой из-за прерывистого потока.
• Предварительная кровь к обмену: Извлеките кровь из UVC с помощью шприца перед началом первого цикла замены.

Скриншоты приложения: техника однокатетерного толкай-тяни

Выбор группы крови для обменного переливания:

Источник: NeoReviews, официальный журнал Американской академии педиатрии.

Этапы

1. Извлеките кровь из UVC с помощью шприца и отправьте на предварительный анализ крови перед обменом. (Дополнительно: извлеките дополнительную кровь (например, 5 мл), чтобы работать с начальным отрицательным объемом, если пациент подвергается риску перегрузки объемом, например, пациенты с заболеваниями сердца.) Каждый цикл выведения-введения должен заменять ≤ 8,5 мл/кг и занимать ≥ 5 мин; начните с меньших порций (10 мл) и увеличьте до 20 мл (если младенец стабилен и вес позволяет) только после 30 мин.
2. Выбросьте «выведенную» кровь младенца в катетерный мешок.
3. Аспирируйте кровь из мешка.
4. Из мешка крови в младенца через UVC или UAC.
5. Продолжайте циклы выведения-введения каждые 5 мин (максимальная порция в каждом цикле) до завершения; отправьте последний образец «выведенной» крови младенца на послеобменный анализ крови; и завершите кровью, которую вы дополнительно взяли в начале.

Выполнение: цикл «толкай-тяни» и интраоперационный мониторинг

Выполнение: цикл “Вытеснение-Введение”

• Этап 1: Вытеснение (Извлечение) – Медленно извлеките точный объем крови младенца в шприц. Утилизируйте в контейнер для отходов.
• Этап 2: Введение (Замещение) – Наберите равный объем донорской крови в шприц. Медленно введите младенцу.

• Золотое соотношение: максимальный объем за цикл составляет <= 8,5 мL/kg.
• Сроки: каждый полный цикл “Вытеснение-Введение” должен занимать >= 5 минут.

Титрация: начните с малых объемов (10 мL). Увеличивайте до максимума 20 mL только через 30 минут, если состояние младенца стабильно.

Интраоперационный мониторинг

• Внутренний круг (каждые 15 минут) – задачи на 15 минут: документируйте АД, ЧСС, ЧД, SpO2, температуру. Наблюдайте дистальные конечности (если использован артериальный катетер). Аккуратно сдавливайте пакет с донорской кровью, чтобы предотвратить оседание эритроцитов.
• Внешний круг (каждые 30 минут) – задачи на 30 минут: возьмите артериальный анализ газов крови. Мониторьте pH, лактат, глюкозу, кальций, калий.

Протокол паузы

При изменении кардиореспираторного статуса прерывите обмен, заполните катетер донорской кровью без свертывания и проконсультируйтесь со специалистом. Не прерывайте дольше чем на > 2-3 минуты без промывания линий NaCl 0,9%.

Радар осложнений

Радар осложнений

Схема ведения после процедуры

• Немедленно (0 часов):
  • Получить финальный образец крови после обмена (билирубин, ОАК, культура, глюкоза, Ca, U&E).
  • Подтвердить Hb/билирубин с консультантом перед удалением линий.
• Промежуточный период (4–6 часов):
  • Возобновить кормление через 4–6 часов после завершения.
  • Мониторировать уровень сахара в крови каждые 4 часа до достижения приемлемых значений при двух последовательных проверках.
  • Назначить антибиотики после процедуры при показаниях.
• Долгосрочный период (недели):
  • Нейродевелопментальное наблюдение является обязательным.
  • Проверять ОАК еженедельно 1–2 раза в течение >= 6 недель для выявления поздней гипорегенеративной анемии.

График ведения

Синтез: Четыре столпа обменного переливания

Синтез: четыре столпа заменного переливания

1. Совершенствуйте показания

   Начинайте только при точных порогах Hb и скорости билирубина.

   Точно рассчитывайте двойной или одинарный объем на основе веса и срока гестации.

2. Требуйте идеальной крови

   Не допускайте никаких отклонений. Должна быть CMV-отрицательная, < 4 дней, облученная (при предшествующем внутриутробном переливании), и Hct 0,5-0,6.

3. Неуклонная математика

   Соблюдайте скорости потока. <= 8,5 мл/кг максимум за цикл при методе Push-Pull. Строгие интервалы 5 минут. Не спешите.

4. Полная бдительность

   Процедура — это тест на метаболический стресс. Предусмотрите гипокальциемию, гиперкалиемию и гипогликемию с тщательным контролем газов крови каждые 30 минут. Длительный мониторинг на предмет НЭК и поздней анемии.

NeoFast — доступно более чем в 178 странах

• Загрузите из Google Play
• Загрузите из App Store