Exanguinotransfusión en Neonatos: Protocolo Clínico Integral y Vía de Ejecución

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Exanguinotransfusión en Neonatos

Protocolo Clínico Integral y Vía de Ejecución

Indicaciones

Anemia Hemolítica Grave: Reemplaza glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos y corrige anemia crítica.
Hiperbilirrubinemia Crítica: Elimina bilirrubina intravascular para prevenir neurotoxicidad (kernicterus). Reemplaza el 50% de la bilirrubina intravascular disponible.

Otras Indicaciones

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Transfusión feto-materna crónica
Anemia grave no hemolítica

Umbrales y Precauciones

Evaluar al Paciente

Umbrales de Anemia Hemolítica (Sin TIU previa)

Hb de cordón < 100 g/L → Exanguinotransfusión Urgente (Evitar glóbulos empaquetados simples)
Hb de cordón 100-120 g/L → Verificar bilirrubina cada 6 horas; considerar IVIG si aumenta rápidamente
TIU previas → Usar transfusión de complemento si predomina Hb adulta

Umbrales de Hiperbilirrubinemia

Trazada en gráficos de edad gestacional NICE
Desencadenante de Velocidad: Bilirrubina aumentando > 8,5 micromol/L/hr a pesar de fototerapia intensiva
→ Anticipar Exanguinotransfusión

Precauciones

Descompresión Gastrointestinal: Pasar sonda nasogástrica, vaciar estómago y mantener al bebé en ayuno (NBM).
Termorregulación Estricta: Monitorear temperatura central continuamente. ADVERTENCIA: Usar con precaución bajo calentadores radiantes para prevenir pérdida insensible/hemólisis.
Monitoreo Cardiorespirator: Iniciar monitoreo continuo de ECG, SpO2, PA y temperatura. Mantener fototerapia si está indicada.
Consentimiento y Personal: Asegurar consentimiento parental escrito. Asignar 1 médico/profesional dedicado y 1 enfermera experimentada al procedimiento.

Características de la Sangre a Solicitar

Características de la sangre a solicitar

Edad: < 4 días de antigüedad (lo más fresca posible)
Estado de Infección: Negativa para CMV
Tipo: Glóbulos rojos con plasma reducido para ‘exanguinotransfusión’ (NO SAG-M, NO glóbulos empaquetados). Hematocrito 0,5-0,6.
Irradiación: Irradiada (24 horas de vida útil) requerida para cualquier bebé que haya tenido transfusión intrauterina (TIU).
Compatibilización: Verificada contra grupo sanguíneo materno y estado de anticuerpos (y del bebé si se solicita).

Exanguinotransfusión de Doble Volumen (Estándar primario) – Elimina el 90% de glóbulos rojos

Bebés a Término: [P (kg) x 160] = Volumen Total (mL)
Bebés Pretérmino: [P (kg) x 200] = Volumen Total (mL)

Exanguinotransfusión de Volumen Único (Para anemia sin anticuerpos / hiperbilirrubinemia simple)

Bebés a Término: [P (kg) x 80] = Volumen Total (mL)
Bebés Pretérmino: [P (kg) x 100] = Volumen Total (mL)

Matriz Comparativa: Técnicas Operatorias

	Isovolumétricas (Continua)	Catéter Único (Push-Pull)
Mecánica	Flujo simultáneo y continuo de entrada y salida.	Ciclos secuenciales de salida y entrada a través de una sola línea.
Acceso Vascular	Línea venosa (Entrada) + Línea arterial (Salida).	Catéter Venoso Umbilical (CVU) solamente.
Equipo	Llave de 3 vías.	Sistema de llave de 4 vías.
Control de Temperatura	Se requiere calentador de sangre (37°C).	NO utilizar calentador de sangre.

Arquitectura de Configuración I: Isovolumétricas (Continua)

Entrada: Sangre del donante infundida a través de línea venosa umbilical o periférica.
Salida: Sangre del bebé extraída a través de línea arterial umbilical o periférica.
Regla Crítica: Nunca dejar la línea arterial abierta hacia la bolsa de residuos.
Sangres Previas a Exanguinotransfusión: Extraer de línea arterial (Bilirrubina, Cuadro Hemático, Cultivo, Glucosa, Ca, U&E, Coagulación, Pruebas de Función Hepática, Gota de Sangre).

Alícuotas Isovolumétricas y Velocidades de Flujo

(Tomar alícuotas de línea arterial cada 5 minutos)

Rango de Peso	Volumen de Alícuota	Velocidad de Flujo
< 1500 g	Alícuota: 5 mL	Velocidad: 1 mL/min (60 mL/hr)
1500 – 2499 g	Alícuota: 10 mL	Velocidad: 2 mL/min (120 mL/hr)
2500 – 3499 g	Alícuota: 15 mL	Velocidad: 3 mL/min (180 mL/hr)
>= 3500 g	Alícuota: 20 mL	Velocidad: 4 mL/min (240 mL/hr)

Ejemplo de Cálculo: Bebé a Término de 3,5 kg

3,5 kg x 160 = 560 mL Volumen Total
560 mL / 4 mL/min = 140 minutos tiempo total
560 mL / 20 mL alícuotas = 28 alícuotas separadas

La solución digital, NeoFast, en acción

Captura de pantalla de la aplicación: Tiempo Total de Exanguinotransfusión – Técnica Continua

Peso (kg): 3,5
Volumen a intercambiar (mL/kg): 160 (Volumen recomendado: 160 mL/kg)

Resultados:

Volumen total de bolsa de sangre: 560 mL
Tiempo total del procedimiento: 2h20min
Velocidad de infusión: 4 mL/min (240 mL/h)
Tamaño de alícuotas: 20 mL
Cantidad de alícuotas: 28 unidades

Arquitectura de Configuración II: Push-Pull de Catéter Único

Acceso: Depende enteramente de un único Catéter Venoso Umbilical (CVU).
Colector: Conectar sangre del donante y bolsa de residuos a una llave de 4 vías, conectada directamente al CVU.
Advertencia de Temperatura: NO utilizar calentador de sangre con esta técnica debido al flujo intermitente.
Sangres Previas a Exanguinotransfusión: Extraer sangre del CVU usando jeringa antes de iniciar el primer ciclo de reemplazo.

Capturas de Pantalla de la Aplicación: Técnica push-pull de catéter único

Selección de Grupo Sanguíneo para Exanguinotransfusión:

Grupo Sanguíneo Materno	Grupo Sanguíneo del Lactante	Grupo Sanguíneo del Donante
O	O u O u B u AB	O
A, B o AB	O u A u B u AB	Grupo sanguíneo del bebé u O
Rhesus negativo	Rhesus negativo o positivo	Rhesus negativo

Fuente: NeoReviews, revista oficial de la Academia Americana de Pediatría.

Pasos

Extraer sangre del CVU usando jeringa y enviar para sangres previas a exanguinotransfusión. (Opcional: extraer sangre adicional (p. ej., 5 ml) para trabajar con Volumen Negativo Inicial si el paciente tiene riesgo de sobrecarga de volumen, p. ej., pacientes cardíacos.) Cada ciclo salida-entrada debe reemplazar ≤ 8,5 mL/kg y tomar ≥ 5 min; comenzar con alícuotas más pequeñas (10 mL) e incrementar a 20 mL (si el bebé está estable y el peso lo permite) solo después de 30 min.
Descartar sangre del bebé ‘salida’ en bolsa de catéter.
Aspirar la sangre de la bolsa.
De la bolsa de sangre al bebé a través de CVU o CAU.
Continuar ciclos salida-entrada cada 5 min (alícuota máxima con cada ciclo) hasta completar; enviar última muestra de sangre del bebé ‘salida’ para sangres posteriores a exanguinotransfusión; y completar con la sangre que opcionalmente se extrajo al principio.

Ejecución: El Ciclo Push-Pull y Monitoreo Intraoperatorio

Ejecución: El Ciclo Push-Pull

Paso 1: Salida (Extracción) – Extraer lentamente volumen preciso de sangre del bebé en jeringa. Descartar en bolsa de residuos.
Paso 2: Entrada (Reemplazo) – Extraer volumen exactamente igual de sangre del donante en jeringa. Infundir lentamente en el bebé.

La Proporción Dorada: Volumen máximo por ciclo es <= 8,5 mL/kg.
El Cronometraje: Cada ciclo completo Salida-Entrada debe tomar >= 5 minutos.

Titulación: Comenzar con alícuotas pequeñas (10 mL). Aumentar a máximo 20 mL solo después de 30 minutos si el bebé está estable.

Monitoreo Intraoperatorio

Anillo Interno (Cada 15 min) – Tareas de 15 Minutos: Documentar PA, FC, FR, SpO2, Temperatura. Observar extremidades distales (si se utiliza línea arterial). Apretar suavemente bolsa de sangre del donante para prevenir sedimentación de glóbulos rojos.
Anillo Externo (Cada 30 min) – Tareas de 30 Minutos: Extraer Gasometría Arterial. Monitorear pH, Lactato, Glucosa, Calcio, Potasio.

Protocolo de Pausa

Si el estado cardiorespirator cambia, pausar exanguinotransfusión, cebar catéter con sangre del donante sin coagulación, y consultar con especialista. No detener por > 2-3 min sin enjuagar líneas con NaCl 0,9%.

El Radar de Complicaciones

Cardiovascular

Arritmias cardíacas
Embolia de aire
Apneas y bradicardia.

Metabólico

Hipoglucemia
Acidosis (debido a sangre no fresca)
Cambios electrolíticos (hipercalemia, hipocalcemia).

Hematológico

Trombocitopenia
Coagulopatía
Anemia hiporregenerativa tardía.

GI e Infeccioso

Enterocolitis Necrotizante (NEC)
Sepsis

Vía de Cuidado Posterior al Procedimiento

Inmediato (0 Horas):
- Extraer sangres finales posteriores a exanguinotransfusión (Bilirrubina, Cuadro Hemático, Cultivo, Glucosa, Ca, U&E).
- Confirmar Hb/Bilirrubina con especialista antes de remover líneas.
Intermedio (4-6 Horas):
- Reanudar alimentación 4-6 horas posteriores a la finalización.
- Monitorear glucosa en sangre cada 4 horas hasta aceptable en dos verificaciones consecutivas.
- Administrar antibióticos posteriores al procedimiento si están indicados.
A Largo Plazo (Semanas):
- El seguimiento neurodesarrollador es obligatorio.
- Verificar Cuadro Hemático 1-2 veces por semana por >= 6 semanas para detectar anemia hiporregenerativa tardía.

Cronología del Cuidado

Síntesis: Los Cuatro Pilares de la Exanguinotransfusión

Perfeccionar la Indicación
Solo proceder para umbrales precisos de Hb y velocidad de bilirrubina.
Calcular volumen doble versus volumen único con precisión basado en peso y edad gestacional.
Exigir Sangre Perfecta
No tolerar desviaciones. Debe ser negativa para CMV, < 4 días de antigüedad, irradiada (si TIU previa), y Hto 0,5-0,6.
Matemáticas Inquebrantables
Respetar las velocidades de flujo. <= 8,5 mL/kg máximo por ciclo en Push-Pull. Intervalos estrictos de 5 minutos. No apresurarse.
Vigilancia Total
La operación es una prueba de estrés metabólico. Anticipar hipocalcemia, hipercalemia e hipoglucemia con verificaciones rigurosas de gasometría cada 30 minutos. Monitorear a largo plazo para NEC y anemia tardía.

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