Exsanguinotransfusion chez les nourrissons : protocole clinique complet et voie d’exécution

Exsanguinotransfusion chez les nourrissons

Exsanguinotransfusion chez les nourrissons

Protocole clinique complet & Voie d’exécution

Indications

Indications

• Anémie hémolytique sévère : remplace les globules rouges recouverts d’anticorps et corrige l’anémie critique.
• Hyperbilirubinémie critique : élimine la bilirubine intravasculaire pour prévenir la neurotoxicité (ictère nucléaire). Remplace 50 % de la bilirubine intravasculaire disponible.

Autres indications

• Coagulation intravasculaire disséminée (DIC)
• Transfusion fœto-maternelle chronique
• Anémie sévère non hémolytique

Seuils et précautions

Évaluer le patient

Seuils d’anémie hémolytique (pas de TIU antérieur)

• Hb au cordon < 100 g/L → Exsanguinotransfusion urgente (éviter les culots simples)
• Hb au cordon 100-120 g/L → vérifier la bilirubine toutes les 6 heures ; envisager l’immunoglobuline intraveineuse si en augmentation rapide
• TIU antérieures → utiliser la transfusion d’appoint si l’hémoglobine adulte prédomine

Seuils d’hyperbilirubinémie

• Tracés sur les courbes de gestationalité NICE
• Déclencheur de vélocité : bilirubine en augmentation > 8,5 micromol/L/hr malgré une photothérapie intensive
• → Anticiper l’exsanguinotransfusion

Précautions

• Décompression gastro-intestinale : passer une sonde nasogastrique, vider l’estomac et mettre le nourrisson à jeun.
• Thermorégulation stricte : surveiller en continu la température centrale. AVERTISSEMENT : utiliser avec prudence sous des lampes radiantes pour prévenir la perte insensible/l’hémolyse.
• Surveillance cardiorespiratoire : initier la surveillance continue de l’ECG, de la SpO2, de la PA et de la température. Maintenir la photothérapie si indiquée.
• Consentement & personnel : assurer le consentement écrit des parents. Affecter 1 médecin/praticien dédié et 1 infirmier expérimenté à la procédure.

Caractéristiques du sang à demander

Caractéristiques du sang à demander

• Âge : < 4 jours (aussi frais que possible)
• Statut infectieux : négatif pour le CMV
• Type : globules rouges appauvris en plasma pour « exsanguinotransfusion » (PAS SAG-M, PAS de culots). Hématocrite 0,5-0,6.
• Irradiation : irradié (durée de conservation 24 heures) requis pour tout nourrisson ayant reçu une transfusion in utéro (TIU).
• Compatibilité : compatibilité croisée contre le groupe sanguin et le statut d’anticorps de la mère (et du nourrisson si demandé).

Exsanguinotransfusion double volume (norme principale) – élimine 90 % des globules rouges

• Nourrissons à terme : [P (kg) x 160] = volume total (mL)
• Nourrissons prématurés : [P (kg) x 200] = volume total (mL)

Exsanguinotransfusion volume simple (pour anémie sans anticorps / hyperbilirubinémie simple)

• Nourrissons à terme : [P (kg) x 80] = volume total (mL)
• Nourrissons prématurés : [P (kg) x 100] = volume total (mL)

Matrice comparative : techniques opératoires

Matrice comparative : techniques opératoires

Architecture de configuration I : isovolumetrique (continu)

• Entrée : sang du donneur perfusé via une ligne veineuse ombilicale ou périphérique.
• Sortie : sang du nourrisson prélevé via une ligne artérielle ombilicale ou périphérique.
• Règle critique : ne jamais laisser la ligne artérielle ouverte vers le sac de déchets.
• Prélèvements pré-exsanguinotransfusion : prélever de la ligne artérielle (bilirubine, NFS, culture, glucose, Ca, ionogramme, coagulation, tests hépatiques, test de dépistage).

Aliquotes et débits isovolumetriques

Aliquotes et débits isovolumetriques

(prélever les aliquotes de la ligne artérielle à des intervalles de 5 minutes)

Exemple de calcul : nourrisson à terme de 3,5 kg

• 3,5 kg x 160 = 560 mL volume total
• 560 mL / 4 mL/min = 140 minutes au total
• 560 mL / 20 mL aliquotes = 28 aliquotes séparées

La solution numérique, NeoFast, en action

Capture d’écran de l’application : durée totale de l’exsanguinotransfusion – technique continue

• Poids (kg) : 3,5
• Volume à échanger (mL/kg) : 160 (volume recommandé : 160 mL/kg)

Résultats :

• Volume total de la poche de sang : 560 mL
• Durée totale de la procédure : 2h20min
• Vitesse de perfusion : 4 mL/min (240 mL/h)
• Taille des aliquotes : 20 mL
• Nombre d’aliquotes : 28 unités

Architecture de configuration II : poussée-traction cathéter unique

Architecture de configuration II : poussée-traction cathéter unique

• Accès : dépend entièrement d’un cathéter veineux ombilical (CVO) unique.
• Collecteur : connecter le sang du donneur et le sac de déchets à un robinet 4 voies, directement fixé au CVO.
• Avertissement concernant la température : ne PAS utiliser de réchauffeur de sang avec cette technique en raison du flux intermittent.
• Prélèvements pré-exsanguinotransfusion : retirer le sang du CVO à la seringue avant d’initier le premier cycle de remplacement.

Captures d’écran de l’application : technique poussée-traction cathéter unique

Sélection du groupe sanguin pour l’exsanguinotransfusion :

Source : NeoReviews, journal officiel de l’Académie américaine de pédiatrie.

Étapes

1. Prélever le sang du CVO à la seringue et envoyer pour les prélèvements pré-exsanguinotransfusion. (Optionnel : prélever un échantillon de sang supplémentaire (par exemple, 5 mL) pour travailler avec le volume initial négatif si le patient risque une surcharge volumique, par exemple les patients cardiaques.) Chaque cycle sortie-entrée doit remplacer ≤ 8,5 mL/kg et prendre ≥ 5 min ; commencer par des aliquotes plus petites (10 mL) et augmenter à 20 mL (si le nourrisson est stable et si le poids le permet) uniquement après 30 min.
2. Rejeter le sang du nourrisson « sortie » dans le sac de cathéter.
3. Aspirer le sang de la poche.
4. Du sac de sang au nourrisson par CVO ou CAU.
5. Poursuivre les cycles sortie-entrée toutes les 5 min (aliquote maximale à chaque cycle) jusqu’à la fin ; envoyer le dernier échantillon de sang du nourrisson « sortie » pour les prélèvements post-exsanguinotransfusion ; et terminer avec le sang optionnellement prélevé au début.

Exécution : le cycle poussée-traction et surveillance per-opératoire

Exécution : le cycle poussée-traction

• Étape 1 : sortie (retrait) – retirer lentement le volume précis du sang du nourrisson dans la seringue. Rejeter dans le sac de déchets.
• Étape 2 : entrée (remplacement) – prélever le volume exactement égal du sang du donneur dans la seringue. Perfuser lentement au nourrisson.

• Le ratio d’or : le volume maximal par cycle est <= 8,5 mL/kg.
• L’horodatage : chaque cycle complet sortie-entrée doit prendre >= 5 minutes.

Titration : commencer par de petites aliquotes (10 mL). Augmenter au maximum 20 mL seulement après 30 minutes si le nourrisson est stable.

Surveillance per-opératoire

• Anneau interne (toutes les 15 min) – tâches de 15 minutes : enregistrer la PA, FC, FR, SpO2, température. Observer les membres distaux (si une ligne artérielle est utilisée). Presser doucement la poche de sang du donneur pour prévenir le dépôt de globules rouges.
• Anneau externe (toutes les 30 min) – tâches de 30 minutes : prélever un gaz du sang artériel. Surveiller le pH, le lactate, le glucose, le calcium, le potassium.

Protocole de pause

Si l’état cardiorespiratoire change, suspendre l’exsanguinotransfusion, amorcer le cathéter avec du sang du donneur non coagulant et consulter le consultant. Ne pas arrêter pendant > 2-3 min sans rincer les lignes avec du NaCl 0,9 %.

Le radar des complications

Le radar des complications

Voie de soins post-procédure

• Immédiat (0 heures) :
  • Prélever les prélèvements post-exsanguinotransfusion finaux (bilirubine, NFS, culture, glucose, Ca, ionogramme).
  • Confirmer l’hémoglobine/bilirubine auprès du consultant avant de retirer les lignes.
• Intermédiaire (4-6 heures) :
  • Reprendre l’alimentation 4-6 heures après la fin de la procédure.
  • Surveiller la glycémie toutes les 4 heures jusqu’à ce qu’elle soit acceptable à deux mesures consécutives.
  • Administrer les antibiotiques post-procédure si indiqué.
• Long terme (semaines) :
  • Le suivi neurodéveloppemental est obligatoire.
  • Vérifier la NFS 1-2 fois par semaine pendant >= 6 semaines pour détecter l’anémie hyporegénérative tardive.

Chronologie des soins

Synthèse : les quatre piliers de l’exsanguinotransfusion

Synthèse : les quatre piliers de l’exsanguinotransfusion

1. Maîtriser l’indication

   Ne procéder que pour des seuils précis d’hémoglobine et de vélocité de bilirubine.

   Calculer avec précision le volume double versus simple en fonction du poids et du statut de terme.

2. Exiger un sang parfait

   Ne tolérer aucun écart. Doit être négatif pour le CMV, < 4 jours, irradié (si TIU antérieure) et Hct 0,5-0,6.

3. Mathématiques inflexibles

   Respecter les débits. Maximum <= 8,5 mL/kg par cycle en poussée-traction. Intervalles stricts de 5 minutes. Ne pas se presser.

4. Vigilance totale

   L’opération est un test de stress métabolique. Anticiper l’hypocalcémie, l’hyperkaliémie et l’hypoglycémie avec des vérifications rigides des gaz du sang toutes les 30 minutes. Surveiller à long terme la NEC et l’anémie tardive.

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