Referências
- Toronto Resident’s Handbook of Neonatology
Principais pontos
- A anemia neonatal tem três mecanismos: baixa produção (anemia da prematuridade), perda sanguínea (incluindo iatrogênica — a volemia total do a termo é apenas ~85 mL/kg) e hemólise (ABO/Rh/Kell, esferocitose, G6PD, sepse, CIVD).
- Os limiares de transfusão de CH caem com a idade e dependem do suporte respiratório — com suporte ~115 g/L (sem1), 100 (sem2), 85 (sem3); sem suporte 100, 85, 75 g/L. Suporte respiratório = FiO₂ >25% ou necessidade de aumento da pressão de vias aéreas.
- Os produtos devem ser irradiados (previne DECH associada à transfusão) e CMV-seguros (leucorreduzidos pré-estocagem e/ou doador CMV-negativo); dose padrão 10–20 mL/kg, lentamente, em 3–4 horas.
- Considere suspender a dieta durante a transfusão se houver risco aumentado de ECN; retome a dieta enteral ~4 h depois; avalie furosemida em ~4 h pelo risco de sobrecarga volêmica.
Hemoderivados em Neonatologia: Guia Rápido de Indicações
Protocolos de gatilho, posologia e segurança para a UTIN
Fonte: Manual de Orientação – Sociedade Brasileira de Pediatria (Depto. Científico de Neonatologia, Gestão 2022-2024). ISBN: 978-85-88520-62-2.
O Novo Paradigma Transfusional
O Novo Paradigma Transfusional
O Desafio Fisiológico
- Menor volemia do recém-nascido intensifica a exposição a anticorpos e toxinas.
- Riscos graves: TRALI (Lesão Pulmonar), TACO (Sobrecarga Circulatória), GVHD, Infecções.
A Abordagem Restritiva
- Transfusões profiláticas frequentemente falham em reduzir morbidade.
- O paradigma atual baseia-se em gatilhos rigorosos aliados à condição clínica, evitando expansões volêmicas desnecessárias.
Critérios de Classificação
CRÍTICO
O paciente é considerado crítico se apresentar pelo menos um destes fatores:
- Ventilação mecânica invasiva.
- Insuficiência circulatória exigindo inotrópico/vasopressor.
- CPAP ou VNI com FiO2 ≥ 0,4.
- Sepse aguda ou Enterocolite Necrosante com instabilidade.
- ≥ 6 episódios de apneia/24h exigindo intervenção.
- Cirurgia de grande porte (pré ou até 48h pós).
Prevenção
Clampeamento tardio do cordão e exames com sangue do cordão possuem alto grau de recomendação (Nível 1) para evitar transfusões.
Concentrado de Hemácias: Matriz de Gatilhos (Hb/Ht)
Concentrado de Hemácias: Matriz de Gatilhos (Hb/Ht)
| 0-7 dias | 8-14 dias | ≥15 dias | |
|---|---|---|---|
| Paciente Crítico | 11 g/dL (32%) | <35 sem: 10 g/dL (29%) ≥35 sem: 7 g/dL (21%) | <35 sem: 8 g/dL (24%) ≥35 sem: 7 g/dL (21%) |
| Paciente Não Crítico | 10 g/dL (29%) | <35 sem: 8 g/dL (24%) ≥35 sem: 7 g/dL (21%) | 7 g/dL (21%) |
Posologia & Regras
- Dose: 15 mL/kg (até 20 mL/kg em choque/sangramento).
- Infusão: 1 a 4 horas (idealmente 2h).
- Requisito: Jejum de 1h antes, durante e 1h após. Filtrado e Irradiado.
Plaquetas: O Paradoxo do Sangramento
- <50k (Limiar Alto): associado a risco de sangramento e mortalidade.
- <25k (Limiar Restritivo): abordagem segura recomendada.
O Paradigma Antigo
Acreditava-se que manter plaquetas mais altas protegia contra Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV).
A Evidência (Estudo PlaNeT-2)
Em prematuros (<34 semanas), o uso de um limiar alto (<50.000) resultou em maior mortalidade e sangramento grave (26%) comparado a um limiar restritivo (19%).
Conclusão
A transfusão profilática não diminui o risco de sangramento. Plaquetas de adultos podem gerar angiogênese anormal e inflamação no RNPTE.
Escala de Ação: Transfusão de Plaquetas
Escala de Ação: Transfusão de Plaquetas
| Amarelo – Risco Iminente | Laranja – Intervenção Controlada | Vermelho – Crítico |
|---|---|---|
| < 100.000/mm³ Sangramento ativo; Pré-neurocirurgia; RNPT iniciando tratamento de PCA (indometacina/ibuprofeno). | < 50.000/mm³ Coleta de LCR; Pré-cirurgias não neurológicas. | < 20.000/mm³ Indicação profilática, independente da situação clínica. |
Dosing Card
- Posologia: Dose inicial 15 mL/kg (faixa de 10-20 mL/kg). Infusão máxima de 2 horas (evitar expansão rápida).
- Exigência: Filtrado, Irradiado e isogrupo ABO.
Plasma Fresco Congelado (PFC): Fluxo de Decisão
- Avaliação Clínica e Laboratorial
- Sangramento ativo após transfusão de plaquetas? OU
- Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)? OU
- INR > 1,5 e Relação TTPA > 1,5?
- Se SIM para qualquer → Transfundir PFC
10 a 15 mL/kg. Infusão rápida (máximo 1 hora). Compatível com grupo ABO (evitar hemólise).
NUNCA utilizar para expansão volêmica, reposição proteica ou uso profilático sem sangramento.
Crioprecipitado: Resgate Específico
Crioprecipitado: Resgate Específico
Pool concentrado de fatores específicos: Fator VIII, Fator XIII, Fator vW, Fibrinogênio.
Linha 1
Plaquetas e PFC (para sangramento ativo).
Linha 2 – O Gatilho para Crio
Se o sangramento/CIVD persistir E Fibrinogênio < 100 mg/dL.
Posologia: 10 mL/kg (faixa 5-15 mL/kg). Infusão rápida (máximo 1 hora).
Imunoglobulina Intravenosa (IGIV): Mapa de Evidências
Imunoglobulina Intravenosa (IGIV): Mapa de Evidências
Indicações Validadas
- Doença Hemolítica Aloimune (ABO/Rh): Objetivo de reduzir hemólise e evitar Exsanguinotransfusão. Dose: 0,5 a 1 g/kg (infusão 2-4h).
- Trombocitopenia Aloimune Neonatal: Casos graves (<30.000) ou risco de hemorragia. Dose: 1 g/kg/dose por 2 a 3 dias (infusão 2h).
Uso Refutado / Não Recomendado
- Sepse Neonatal: Revisão Cochrane não mostra redução de mortalidade.
- Enterocolite Necrosante (ECN): Literatura atual não sustenta uso adjuvante.
Telas do aplicativo Neofast para cálculo de dose de Imunoglobulina humana, incluindo seleção de fabricante, peso, dose desejada (mg/kg/dose) e tempo de infusão fracionado (30min a 4h40min).
Intervenções Restritas e de Emergência
Intervenções Restritas e de Emergência
Albumina (Uso Restrito)
- Falta de evidência robusta: Não usar rotineiramente para hipoalbuminemia. Seguir percentis por Idade Gestacional.
- Indicações: Tratamento adjuvante em icterícia grave (postergar EXT), edema grave.
- Dose: 0,5 a 1 g/kg (infusão lenta 2-4h).
Sangue Total (Emergência – EXT)
- Composição: Hemácias reconstituídas em PFC (Ht final ~45%).
- Indicação: Exsanguinotransfusão (EXT) para hiperbilirrubinemia crítica ou hidropsia; Choque hemorrágico agudo severo.
- Volume EXT: 2 volemias (Termo: 80 mL/kg | Pré-termo: 100 mL/kg).
Complexo Protrombínico (Beriplex) & Regras Universais
Beriplex®
- Contém: Fatores II, VII, IX, X, Proteínas C e S (contém heparina).
- Indicações: Sangramento grave por deficiência de Vitamina K; Reversão rápida de antagonistas de Vit K; Sangramento em circulação extracorpórea.
- Alerta: Uso com cautela em RN (risco tromboembólico).
Padrão Ouro de Segurança para Hemoderivados
- Filtração (Desleucocitação): Previne CMV e reações febris (Mandatório para Hemácias e Plaquetas).
- Irradiação: Previne Doença Enxerto-Hospedeiro (Mandatório para RNPTE, transfusões parentais).
- Lavagem: Apenas casos específicos para retirar excesso de potássio/plasma.
Ferramentas de Cálculo de Dose
Ferramentas de Cálculo de Dose
- Seleção de Albumina Humana com indicações: Choque séptico, Doença hemolítica do Rn, Hipotensão.
- Configuração de Albumina Humana: EV intermitente, concentrações 5% Solução, 20% Solução, 25% Solução, campos de Peso (Kg) e Dose desejada (g/kg).
- Configuração de Beriplex® (FATOR II + FATOR VII + FATOR IX + FATOR X) para Procedimento de emergência: EV intermitente, apresentações 250UI/10mL Pó, 500UI/20mL Pó, 1.000UI/40mL Pó, campos de Peso (Kg) e Dose desejada (UI/kg).
Painel de Síntese Clínico (Cheat Sheet UTIN)
Painel de Síntese Clínico (Cheat Sheet UTIN)
| Hemoderivado | Gatilho Principal | Posologia | Alerta Clínico |
|---|---|---|---|
| Hemácias | Hb 7 a 11 g/dL (conforme Idade/Clínica) | 15 mL/kg (2h) | Jejum 1h antes/durante/depois. |
| Plaquetas | <20k (Profilaxia) <50k (LCR) <100k (Sangramento) | 15 mL/kg (máx 2h) | Limiar <50k aumenta mortalidade sem clínica. |
| PFC | Sangramento ativo + CIVD ou INR/TTPA > 1,5 | 10-15 mL/kg (máx 1h) | Nunca usar para expansão volêmica. |
| Crioprecipitado | Sangramento refratário + Fibrinogênio < 100 | 10 mL/kg (máx 1h) | Uso apenas como 2ª linha após PFC. |
| IGIV | Hemólise Aloimune, Trombocitopenia Aloimune | 0,5 a 1 g/kg (2-4h) | Uso refutado em sepse e ECN. |
Neofast – Prescrição neonatal
- Disponível no Google Play
- Disponível na App Store
Perguntas frequentes
Qual limiar de hemoglobina indica transfusão de hemácias no neonato?
Depende da idade pós-natal e do suporte respiratório — com suporte cerca de 115 g/L na semana 1, 100 na semana 2, 85 na semana 3; sem suporte 100, 85, 75 g/L respectivamente.
Por que o CH neonatal deve ser irradiado e CMV-seguro?
A irradiação previne a doença do enxerto contra o hospedeiro associada à transfusão; CMV-seguro (leucorreduzido pré-estocagem e/ou CMV-negativo) previne transmissão grave de CMV.
Qual o volume e a velocidade da transfusão de CH no neonato?
Dose padrão 10–20 mL/kg administrada lentamente em 3–4 horas; prematuros podem usar volumes maiores para reduzir a exposição a múltiplos doadores.
