نقل الدم المتبادل عند حديثي الولادة
نقل الدم البديل في الأطفال حديثي الولادة
بروتوكول سريري شامل ومسار التنفيذ
المؤشرات
المؤشرات
- فقر الدم الانحلالي الشديد: يحل محل خلايا الدم الحمراء المغطاة بالأجسام المضادة ويصحح فقر الدم الحرج.
- فرط البيليروبين الشديد: يزيل البيليروبين داخل الأوعية الدموية لمنع السمية العصبية (اليرقان النووي). يحل محل 50% من البيليروبين داخل الأوعية الدموية المتاح.
المؤشرات الأخرى
- التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC)
- النقل المزمن للدم من الجنين إلى الأم
- فقر الدم الشديد غير الانحلالي
الحدود الدنيا والعليا والاحتياطات
تقييم المريض
عتبات فقر الدم الانحلالي (بدون IUT سابق)
- Hb الحبل السري < 100 g/L → نقل دم بديل عاجل (تجنب خلايا الدم المضغوطة البسيطة)
- Hb الحبل السري 100-120 g/L → تحقق من البيليروبين كل 6 ساعات؛ تجنب IVIG إذا كان ترتفعا بسرعة
- IUTs السابقة → استخدم نقل إضافي إذا كان Hb البالغ يسود
عتبات فرط بيليروبين الدم
- موضوعة على مخططات العمر الحملي NICE
- محفز السرعة: البيليروبين يرتفع > 8.5 micromol/L/hr على الرغم من العلاج الضوئي المكثف
- → توقع النقل البديل
احتياطات
- تفريغ الجهاز الهضمي: مرر أنبوب أنفي معدي، فرغ المعدة، واترك الطفل صائماً (NBM).
- تنظيم حراري صارم: راقب درجة الحرارة الأساسية بشكل مستمر. تحذير: استخدم الحذر تحت معدات الحرارة الإشعاعية لمنع الفقدان غير المحسوس/الانحلال.
- مراقبة القلب والجهاز التنفسي: ابدأ مراقبة مستمرة للقلب الكهربائي وتشبع الأكسجين وضغط الدم ودرجة الحرارة. حافظ على العلاج الضوئي إذا لزم الأمر.
- الموافقة والموظفون: تأكد من موافقة الوالدين المكتوبة. خصص طبيباً/ممارساً مكرساً واحداً وممرضة ذات خبرة واحدة للإجراء.
خصائص الدم المطلوب طلبها
خصائص الدم المطلوب طلبه
- العمر: < 4 أيام (طازج قدر الإمكان)
- حالة العدوى: سلبي للفيروس المضخم للخلايا (CMV)
- النوع: بلازما مع خلايا دم حمراء مخفضة لـ ‘نقل الدم التبديلي’ (ليس SAG-M، وليس خلايا مضغوطة). الهيماتوكريت 0.5-0.6.
- الإشعاع: مشعع (صلاحية 24 ساعة) مطلوب لأي رضيع تعرض لنقل دم داخل الرحم (IUT).
- التوافق: متطابق مع فئة دم الأم وحالة الأجسام المضادة (وحالة الرضيع إذا طُلب ذلك).
نقل الدم التبديلي الثنائي الحجم (المعيار الأساسي) – يزيل 90% من خلايا الدم الحمراء
- الأطفال حديثو الولادة في الفترة الطبيعية: [W (kg) x 160] = إجمالي الحجم (mL)
- الأطفال الخدج: [W (kg) x 200] = إجمالي الحجم (mL)
نقل الدم التبديلي الأحادي الحجم (لفقر الدم بدون أجسام مضادة / فرط بيليروبين الدم البسيط)
- الأطفال حديثو الولادة في الفترة الطبيعية: [W (kg) x 80] = إجمالي الحجم (mL)
- الأطفال الخدج: [W (kg) x 100] = إجمالي الحجم (mL)
مصفوفة المقارنة: التقنيات الجراحية
مصفوفة المقارنة: التقنيات الجراحية
| تساوي الحجم (المستمر) | القسطرة الواحدة (الدفع والسحب) | |
|---|---|---|
| الآليات | التدفق المتزامن والمستمر للداخل والخارج. | دورات متتالية للخارج والداخل عبر خط واحد. |
| الوصول الوعائي | الخط الوريدي (الداخل) + الخط الشرياني (الخارج). | قسطرة الوريد السري (UVC) فقط. |
| المعدات | محبس ثلاثي الاتجاهات. | نظام محبس رباعي الاتجاهات. |
| التحكم في درجة الحرارة | مدفأة الدم مطلوبة (37°C). | لا تستخدم مدفأة الدم. |
معمارية الإعداد I: تساوي الحجم (المستمر)
- التدفق الداخلي: دم المتبرع يتم إدخاله عبر الخط الوريدي السري أو الطرفي.
- التدفق الخارجي: يتم إزالة دم الطفل عبر الخط الشرياني السري أو الطرفي.
- القاعدة الحاسمة: لا تترك الخط الشرياني مفتوحاً لكيس قسطرة النفايات.
- الدماء قبل التبديل: السحب من الخط الشرياني (البيليروبين، FBC، الثقافة، الجلوكوز، Ca، U&E، Coag، LFTs، بقعة الدم).
الكميات متساوية الحجم ومعدلات التدفق
الأجزاء متساوية الحجم ومعدلات التدفق
(أخذ عينات من الخط الشرياني على فترات 5 دقائق)
| نطاق الوزن | حجم العينة | سرعة التدفق |
|---|---|---|
| < 1500 g | العينة: 5 mL | السرعة: 1 mL/min (60 mL/hr) |
| 1500 – 2499 g | العينة: 10 mL | السرعة: 2 mL/min (120 mL/hr) |
| 2500 – 3499 g | العينة: 15 mL | السرعة: 3 mL/min (180 mL/hr) |
| >= 3500 g | العينة: 20 mL | السرعة: 4 mL/min (240 mL/hr) |
مثال حسابي: طفل حديث الولادة وزنه 3.5 كغ
- 3.5 kg x 160 = 560 mL الحجم الإجمالي
- 560 mL / 4 mL/min = 140 دقيقة الوقت الإجمالي
- 560 mL / 20 mL عينات = 28 عينة منفصلة
الحل الرقمي، NeoFast، في العمل
لقطة تطبيق: وقت نقل الدم الكامل للتبديل – تقنية مستمرة
- الوزن (kg): 3.5
- الحجم المراد تبديله (mL/kg): 160 (الحجم الموصى به: 160 mL/kg)
النتائج:
- الحجم الإجمالي لكيس الدم: 560mL
- وقت الإجراء الإجمالي: 2h20min
- سرعة الحقن: 4mL/min (240mL/h)
- حجم العينة: 20mL
- عدد العينات: 28units
معمارية الإعداد II: سحب ودفع القسطر الواحد
بنية الإعداد الثانية: تقنية الدفع والسحب بقثطار واحد
- الوصول: يعتمد بالكامل على قثطار وريدي سري واحد (UVC).
- المشعب: توصيل الدم المانح وكيس النفايات بصنبور رباعي الاتجاهات، متصل مباشرة بالقثطار الوريدي السري.
- تحذير درجة الحرارة: لا تستخدم جهاز تدفئة الدم مع هذه التقنية بسبب التدفق المتقطع.
- الدماء السابقة للتبديل: أزل الدم من القثطار الوريدي السري باستخدام محقنة قبل بدء دورة الاستبدال الأولى.
لقطات التطبيق: تقنية الدفع والسحب بقثطار واحد
اختيار فئة الدم لنقل الدم البديل:
| فئة دم الأم | فئة دم الرضيع | فئة دم المانح |
|---|---|---|
| O | O أو A أو B أو AB | O |
| A أو B أو AB | O أو A أو B أو AB | فئة دم الرضيع أو O |
| Rhesus سلبي | Rhesus سلبي أو موجب | Rhesus سلبي |
المصدر: NeoReviews، وهي مجلة رسمية للأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال.
الخطوات
- أزل الدم من القثطار الوريدي السري باستخدام محقنة وأرسله لفحوصات ما قبل التبديل. (اختياري: أزل دماً إضافياً (مثلاً 5 مل) للعمل مع حجم سلبي أولي إذا كان المريض معرضاً لخطر الإفراط في حجم السوائل، على سبيل المثال، مرضى القلب.) يجب أن تستبدل كل دورة خروج-دخول ≤ 8.5 مL/kg وتأخذ ≥ 5 دقائق؛ ابدأ بكميات أصغر (10 مل) وزد إلى 20 مل (إذا كان الرضيع مستقراً والوزن يسمح) فقط بعد 30 دقيقة.
- تخلص من دم الرضيع ‘الخارج’ في كيس القثطار.
- اسحب الدم من الكيس.
- من كيس الدم إلى الرضيع عن طريق القثطار الوريدي السري أو الشرياني السري.
- استمر في دورات الخروج-الدخول كل 5 دقائق (الحد الأقصى للكمية في كل دورة) حتى الانتهاء؛ أرسل آخر عينة دم خروج من الرضيع لفحوصات ما بعد التبديل؛ وأكمل بالدم الذي أخذته اختيارياً في البداية.
التنفيذ: دورة الدفع والسحب والمراقبة داخل العملية
التنفيذ: دورة الدفع والسحب
- الخطوة 1: الإخراج (السحب) – إزالة بطء الحجم الدقيق لدم الطفل إلى المحقنة. التخلص منه في كيس النفايات.
- الخطوة 2: الإدخال (الاستبدال) – سحب حجم مساوٍ بالضبط من دم المتبرع إلى المحقنة. التسريب ببطء إلى الطفل.
- النسبة الذهبية: الحد الأقصى للحجم في الدورة الواحدة هو <= 8.5 mL/kg.
- التوقيت: يجب أن تستغرق كل دورة إخراج-إدخال كاملة >= 5 دقائق.
المعايرة: ابدأ بكميات صغيرة (10 mL). زيادة إلى الحد الأقصى 20 mL فقط بعد 30 دقيقة إذا كان الطفل مستقراً.
المراقبة داخل العملية
- الحلقة الداخلية (كل 15 دقيقة) – مهام الـ 15 دقيقة: توثيق ضغط الدم، معدل النبض، معدل التنفس، SpO2، درجة الحرارة. مراقبة الأطراف البعيدة (إذا تم استخدام خط شرياني). الضغط بلطف على كيس دم المتبرع لمنع استقرار الكريات الحمراء.
- الحلقة الخارجية (كل 30 دقيقة) – مهام الـ 30 دقيقة: سحب غاز الدم الشرياني. مراقبة الرقم الهيدروجيني، اللاكتات، الجلوكوز، الكالسيوم، البوتاسيوم.
بروتوكول الإيقاف المؤقت
إذا تغير الوضع القلبي التنفسي، قم بإيقاف التبديل مؤقتاً، وأوصل القسطرة بدم متبرع غير متجلط، واستشر الاستشاري. لا تتوقف لأكثر من > 2-3 دقائق دون شطف الخطوط بـ NaCl 0.9%.
رادار المضاعفات
رادار المضاعفات
القلبية الوعائية
- عدم انتظام ضربات القلب
- الانسداد الهوائي
- توقف التنفس وبطء القلب.
الاستقلابية
- نقص السكر في الدم
- الحماض (بسبب الدم غير الطازج)
- تحولات شوارد كهربائية (فرط بوتاسيوم الدم، نقص كالسيوم الدم).
الدموية
- نقص الصفيحات
- اضطراب التخثر
- فقر الدم غير المتجدد المتأخر.
الجهاز الهضمي والعدوى
- التهاب الأمعاء والقولون الموت (NEC)
- الإنتان
مسار رعاية ما بعد الإجراء
- الفوري (0 ساعة):
- سحب الدم النهائي بعد التبديل (البيليروبين، FBC، الثقافة، الجلوكوز، Ca، U&E).
- تأكيد Hb/البيليروبين مع الاستشاري قبل إزالة الخطوط.
- المرحلة المتوسطة (4-6 ساعات):
- استئناف التغذية بعد 4-6 ساعات من الانتهاء.
- مراقبة سكر الدم كل 4 ساعات حتى يكون مقبولاً في فحصين متتاليين.
- إعطاء المضادات الحيوية بعد الإجراء إذا لزم الأمر.
- الطويل الأجل (أسابيع):
- المتابعة العصبية النمائية إلزامية.
- فحص FBC كل 1-2 أسبوع لمدة >= 6 أسابيع للكشف عن فقر الدم غير المتجدد المتأخر.
الجدول الزمني للرعاية
التوليف: الأركان الأربعة لتبديل الدم
التركيب: الأعمدة الأربعة لتبديل الدم
- إتقان الإشارة
المتابعة فقط لعتبات الهيموجلوبين وسرعة البيليروبين الدقيقة.
حساب حجم مضاعف مقابل حجم مفرد بدقة بناءً على الوزن وحالة المدة.
- الإصرار على دم مثالي
عدم التسامح مع أي انحرافات. يجب أن يكون سالباً لـ CMV، عمره < 4 أيام، مشععاً (في حالة النقل داخل الرحم السابق)، و Hct 0.5-0.6.
- الرياضيات الصارمة
احترام معدلات التدفق. <= 8.5 mL/kg كحد أقصى لكل دورة في Push-Pull. فترات 5 دقائق دقيقة. عدم التسرع.
- اليقظة الكاملة
العملية اختبار إجهاد استقلابي. توقع نقص الكالسيوم في الدم، فرط بوتاسيوم الدم، ونقص السكر في الدم مع فحوصات غازات الدم كل 30 دقيقة بصرامة. المراقبة على المدى الطويل لالتهاب الأمعاء والقولون الموضعي وفقر الدم المتأخر.
NeoFast — متاح في أكثر من 178 دولة
- احصل عليه من Google Play
- التحميل من App Store