Педиатрическая и неонатальная быстрая интубация с последовательностью действий: Справочник высокого уровня клинической значимости

📄 Скачать полный клинический справочник (PDF)Скачать PDF

Обложка

Когнитивный помощник и справочник по фармакологии

Педиатрическая и неонатальная быстрая интубация с последовательностью действий

Справочник высокого уровня клинической значимости на основе Harriet Lane Handbook, 24-е издание.

Четыре фазы RSI

Фаза 1: Подготовка — Размеры оборудования и исходные параметры.
Фаза 2: Вспомогательные средства — Предварительное лечение для смягчения физиологических реакций.
Фаза 3: Индукция — Седация и амнезия.
Фаза 4: Паралич — Нейромышечная блокада.

Следуйте этой точной последовательности, чтобы минимизировать стресс пациента, подавить внутричерепные реакции и безопасно обезопасить дыхательные пути.

Вспомогательные средства (подавление рефлексов): Если показано, давайте ДО индукции и нейромышечной блокады.
Индукция (седация и амнезия): Вводите быстро для достижения потери сознания.
Паралич (нейромышечная блокада): Вводите сразу же после седативного препарата.

Размеры оборудования по возрасту/весу

Размеры оборудования

Оборудование	Недоношенный (1-3 кг)	Новорожденный (2-4 кг)	1 год (10 кг)	4-6 лет (20-25 кг)	>16 лет (>50 кг)
Клинок	MIL 0	MIL 0	MIL 1, MAC 2	MIL 2, MAC 2	MIL 2, MAC 3
Размер ETT	2.5-3.0	3.0-3.5	4.0	5.5-6.0	7.0-8.0
Размер LMA	1	1	2	2.5	4

Нажмите на значок «i» для получения дополнительной информации!

Размер клинка ларингоскопа (дополнительная информация)

Возраст	Тип	Номер
Недоношенный <1000g	Miller	00
Недоношенный 1000-2000 g	Miller	00 или 0
Недоношенный 2000-3000 g	Miller	0 или 1
Новорожденный	Miller	0 или 1
1–6 месяцев	Miller	0
6–12 месяцев	Miller	1
1–2 года	Miller	1–2
3–4 года	Miller или Macintosh	2
5–6 лет	Miller или Macintosh	2

Фаза 1: Вспомогательные препараты RSI (предварительное медикаментозное лечение) — Атропин

Преимущество: Предотвращает брадикардию, связанную с введением ларингоскопа; снижает слюноотделение.
Показание: Брадикардия у любого пациента; младенцы <1 года; дети 1-5 лет, получающие сукцинилхолин.
Дозирование: Варьируется по исходному весу. 0.02 mg/kg IV/IO/IM (макс. 0.5 mg).
Побочные эффекты: Тахикардия.

Приложение: Атропин — прерывистое внутривенное введение – раствор 1mg/mL

⚠ Летальная доза (10mg) ⚠

Доза	0.04mg
Интервал	10-15min

Разведение

Извлечь из флакона	1mL
Развести дозу в mL с NS или D5W	19mL
Финальная концентрация после разведения	0.05mg/mL
Доза после разведения	0.8mL
Скорость инфузии	1min

Максимальная доза

Максимальная кумулятивная доза	0.08mg
Максимальная кумулятивная доза	1.6mL

Фаза 1: Вспомогательные препараты RSI (предварительное медикаментозное лечение) — Лидокаин

Преимущество: Подавляет повышение внутричерепного давления, связанное с ларингоскопией.
Показание: Черепно-мозговая травма.
Дозирование: Варьируется по исходному весу. 1 mg/kg IV/IO (макс. 100 mg).
Побочные эффекты: Риск гипотензии при шоке.

Приложение: Лидокаин — прерывистое внутривенное введение – 5mg/mL – 0.5%

Доза	2mg
Интервал	10/10min
Доза	0.4mL

Разведение

Развести дозу в mL с D5W, D10W, NS	1.6mL
Финальная концентрация после разведения	1mg/mL
Общий объем для введения	2mL
Скорость инфузии	5min

Максимальная доза

Максимальная суточная доза

10mg

Варианты ввода в приложение: прерывистое внутривенное введение; 5mg/mL – 0.5%, 10mg/mL – 1%, 20mg/mL – 2%; без сосудосуживающего средства; неврологические пациенты. Рекомендуемая нагрузочная доза: 0.5–1 mg/kg/day.

Примечание: начальная болюсная доза: внутривенная доза 0.5–1 mg/kg.

Фаза 2: Индукционные препараты (гемодинамические профили) — Фентанил

Анальгетик/седативный препарат

Преимущество: Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему.
Показание: Шок.
Дозирование: 1-5 mcg/kg медленно IV/IM.
Побочные эффекты: Угнетение дыхания, ригидность грудной стенки при быстром введении.

Приложение: Фентанил — прерывистое внутривенное введение – 50mcg/mL

Доза	2mcg
Интервал	AMD

Разведение

Извлечь из флакона	0.5mL
Развести с NS	12mL
Финальная концентрация после разведения	2mcg/mL
Доза после разведения	1mL
Скорость инфузии	15-30 min

Ввод в приложение: вес (kg) 2; требуемая доза (mcg/kg/dose) 1. Рекомендуемая доза: 0.5–50 mcg/kg/dose.

Примечание: в этом представлении указаны все препараты, имеющиеся на рынке (включая 0.0785 mg/mL). Для анальгезии рекомендуется доза 0.5–3 mcg/kg/dose, для анестезии диапазон доз составляет 5–50 mcg/kg/dose, а для седации 0.5–4 mcg/kg/dose. Интервал применения обычно составляет 2–4 часа. Финальная концентрация должна быть до 10 mcg/mL, а та, которая использовалась для расчета, составляла 2 mcg/mL.

Как использовать приложение для препаратов интубации

Два способа выбрать препараты интубации

Два способа: более практичный: выберите «интубация» на экране ввода и выберите препараты для процедуры; или перейдите в раздел «лекарства» и выберите один препарат за раз.

Варианты главного меню: венозная гидратация; непрерывное медикаментозное введение; лекарства; интубация; прочие расчеты и шкалы; процедуры.

Интубация — Седоанальгезия

Фентанил — фентанил 50mcg/mL. Рекомендуемая доза: 0.5–4 mcg/kg/dose.

Прочие препараты: фентанил (выбран), ремифентанил, морфин, мидазолам, тиопентал, пропофол, блокаторы мышечной деятельности.

Экран результатов

Предварительное медикаментозное лечение — атропин раствор 0.1mg/mL: извлеките 0.5mL из ампулы и разведите с 1mL NS или D5W и введите 0.61mL.

Седоанальгезия — фентанил 50mcg/mL: извлеките 0.5 mL из ампулы и разведите с 12 mL NS и введите 1mL.

Дополнительная информация: библиографические ссылки.

Обратите внимание: представленная информация в этом…

Фаза 2: Индукционные препараты (короткодействующий профиль) — Мидазолам

Короткодействующий бензодиазпепин

Преимущество: Быстрое и предсказуемое начало действия, короткое время восстановления, вызывает амнезию.
Дозирование: 0.1-0.2 mg/kg IV.
Побочные эффекты: Приводит к легкому угнетению гипоксического дыхательного рефлекса.

Начало действия: 1–3 мин (IV)
Начало действия: 5–10 мин (IM/IN)

Варианты ввода в приложение: внутривенный болюс или IM; назальный или сублингвальный; пероральный. Растворы: раствор 1mg/mL, раствор 5mg/mL. Вес (kg) 2; требуемая доза (mg/kg) 0.1. Рекомендуемая доза: 0.05–0.15 mg/kg.

Приложение: Мидазолам — внутривенный болюс или IM – раствор 1mg/mL

Доза	0.2mg
Интервал	2–4h
Доза	0.2mL

Разведение

Развести дозу в mL с NS, D5W	0.2mL
Финальная концентрация после разведения	0.5mg/mL
Доза после разведения	0.2mL
Скорость инфузии	10 min

Фаза 3: Нейромышечная блокада (деполяризующая)

Вид приложения — интубация/блокаторы мышечной деятельности

Сукцинилхолин

Доступные лекарственные формы:

порошок 100mg
порошок 500mg
раствор 10mg/mL
раствор 20mg/ml
раствор 40mg/mL
раствор 50mg/mL
раствор 100mg/mL

Выбранный препарат: сукцинилхолин порошок 100mg

Рекомендуемая доза: 1–2 mg/kg

Прочие препараты: рокуроний, векуроний, панкуроний, сукцинилхолин (выбран)

Противопоказания

Нейромышечное заболевание/миопатии
Травма спинного мозга
Размозжающая травма
Ожоги
Почечная недостаточность

Сукцинилхолин — деполяризующий препарат

Преимущество: Быстрый, выраженный паралич (начало 30–60 сек).

Дозирование:

≤2 лет: 2 mg/kg IV
>2 лет: 1 mg/kg IV

Инъекция бромида рокурония

NDC 71839-141-01

Инъекция бромида рокурония — 50 mg/5 mL (10 mg/mL). Только для внутривенного применения. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: парализующий препарат. флакон 5 mL многодозовый.

Преимущество: Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему; быстрое начало действия при дозировании для RSI.

Показание: Осторожность у пациентов с трудной интубацией.

Побочные эффекты: Пролонгированный паралич при неудаче интубации и отсутствии возможности реверсии.

Реверсия: Полностью обратим с помощью сугаммадекса.

Точное дозирование при RSI: 1.2 mg/kg IV/IM/IO

Вид приложения рокуроний и векуроний

NeoFast — интубация

Рокуроний

Выбранный препарат: рокуроний раствор 10mg/mL

Рекомендуемая доза: 0.5–1.2 mg/kg

Векуроний

Доступные лекарственные формы:

порошок 4mg
порошок 5mg
порошок 10mg
порошок 20mg

Выбранный препарат: векуроний порошок 4mg

Рекомендуемая доза: 0.03–0.15 mg/kg

Прочие препараты:

рокуроний (выбран)
векуроний (выбран)
панкуроний
сукцинилхолин

Фаза 3: Нейромышечная блокада (альтернатива недеполяризующего типа)

Векуроний — недеполяризующий препарат

Преимущество: Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему, обратим с помощью сугаммадекса.

Показание: Осторожность у пациентов с трудной интубацией.

Дозирование: 0.1 mg/kg IV.

Сравнительная справка

Ограничения по сравнению с рокуронием:

Более долгое время до начала паралича, чем у рокурония.
Пролонгированное действие при печеночной недостаточности.

Неонатальный контекст: специальные рассмотрения

Исходные данные по весу

Крайне низкая масса тела при рождении (ELBW) = <1000g
Очень низкая масса тела при рождении (VLBW) = <1500g
Низкая масса тела при рождении (LBW) = <2500g

Энергия реанимации — введение глюкозы во время активной реанимации:

Новорожденный: 5–10 mL/kg D10W
Тщательно контролировать развитие постреанимационной гипогликемии.

Препараты через ETT (NAVEL)

N — налоксон
A — атропин
V — вазопрессин
E — адреналин
L — лидокаин

Разведите препараты до 5 mL с NS, проводите положительное давление вентиляции.

Основной обзор: шпаргалка по фармакологии RSI

Фаза	Препарат	Доза	Основное преимущество	Ключевое предупреждение
Вспомогательный	Атропин	варьируется	Предотвращает брадикардию	Тахикардия
Вспомогательный	Лидокаин	1 mg/kg	Подавляет повышение ВЧД	Гипотензия
Индукция	Фентанил	1–5 mcg/kg	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему	Ригидность грудной стенки
Индукция	Кетамин	1–2 mg/kg	Бронходилатация	Повышение ЧСС
Индукция	Мидазолам	0.1–0.2 mg/kg	Амнезия/быстрое начало	Угнетение дыхательного рефлекса
Паралитический	Сукцинилхолин	1–2 mg/kg	Быстрое начало (30 сек)	Гиперкалиемия/миопатия
Паралитический	Рокуроний	1.2 mg/kg	Обратим с помощью сугаммадекса	Риск трудной интубации
Паралитический	Векуроний	0.1 mg/kg	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему	Пролонгировано при печеночной недостаточности

neofast — скачайте на Google Play/скачайте на App Store

Фаза 1: Вспомогательные средства

Препарат	Преимущество	Показание	Дозирование	Побочные эффекты
Атропин	Предотвращает брадикардию, связанную с введением ларингоскопа; снижает слюноотделение.	Брадикардия у любого пациента; младенцы <1 года; дети 1–5 лет, получающие сукцинилхолин; дети >5 лет, получающие второю дозу сукцинилхолина.	[Обратитесь к протоколу учреждения]	Тахикардия.
Лидокаин	Подавляет повышение внутричерепного давления (ВЧД), связанное с ларингоскопией.	Черепно-мозговая травма.	[Обратитесь к протоколу учреждения]	[Обратитесь к протоколу учреждения]

Таблица 1.2 Препараты для быстрой интубации с последовательностью действий

Таблица 1.2 — Препараты для быстрой интубации с последовательностью действий

Примечания по технике интубации: (e) если есть возможность увидеть голосовые связки, поместите ETT справа от клинка и продвигайте, пока манжета не пройдет голосовые связки. (f) плановое использование давления на перстневидный хрящ не рекомендуется при эндотрахеальной интубации педиатрических пациентов, но может быть рассмотрено наряду с переподстройкой ларингоскопа.

1. Индукционные препараты

Препарат	Преимущество	Показание	Дозирование	Побочные эффекты
Этомидат (седативный)	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему, минимально снижает ВЧД	Политравма с риском повышения ВЧД и гипотензии. Осторожность у пациентов с риском подавления функции надпочечников (септический шок)	0.3 mg/kg IV/IO (макс. 20 mg)	Подавляет синтез кортикостероидов надпочечников, рвота, миоклонус; снижает порог судорог
Фентанил (анальгетик, седативный)	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему	Шок	1–5 mcg/kg медленно IV/IM (макс. 100 mcg)	Ригидность грудной стенки, брадикардия, угнетение дыхания
Кетамин (седативный, анальгетик)	Выброс катехоламинов вызывает бронходилатацию, устраняет брадикардию, связанную с введением ларингоскопа, повышает ЧСС и периферическое сопротивление, вызывает «диссоциативную амнезию»	Астматический статус, шок и гипотензивные пациенты. Осторожность у пациентов с риском повышения ВЧД или с анамнезом глаукомы	1–2 mg/kg IV/IO (макс. 150 mg); 4–6 mg/kg IM	Рвота, ларингоспазм, гиперсаливация, реакции при пробуждении (галлюцинации)
Мидазолам (седативный, амнестический, анксиолитический)	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему	Легкий шок	0.05–0.1 mg/kg IV/IM/IO (макс. однократная доза 6–10 mg в зависимости от возраста, см. Formulary)	Дозозависимое угнетение дыхания, гипотензия
Пропофол (седативный)	Ультракороткое действие	Избегать при шоке или у пациентов, требующих поддержания ЦПД	2 mg/kg IV	Гипотензия, миокардиальная депрессия, метаболический ацидоз; может вызвать парадоксальную гипертензию у детей

2. Нейромышечная блокада

Препарат	Преимущество	Показание	Дозирование	Побочные эффекты
Сукцинилхолин (деполяризующий)	Быстрое начало, короткодействующий агент нейромышечной блокады, обратим с помощью ингибитора ацетилхолинэстеразы	Роль ограничена из-за неблагоприятных эффектов. Противопоказан при нейромышечном заболевании, миопатиях, травме спинного мозга, размозжающей травме, ожогах, почечной недостаточности	IV: ≤2 лет: 2 mg/kg; >2 лет: 1 mg/kg (начало 30–60 сек, длительность 4–6 мин). IM: 3–4 mg/kg (начало 3–4 мин, длительность 10–30 мин). Макс. доза: 150 mg/dose IM	Гиперкалиемия; триггер злокачественной гипертермии; спазм жевательных мышц, брадикардия; фасцикуляции мышц; повышение внутричерепного, внутриглазного и внутрижелудочного давления
Рокуроний (недеполяризующий)	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему, обратим с помощью сугаммадекса	Осторожность у пациентов с трудной интубацией	1.2 mg/kg IV/IM/IO (начало 30–90 сек, длительность 30–45 мин). Макс. доза: 100 mg	Пролонгированное действие при печеночной недостаточности
Векуроний (недеполяризующий)	Минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему, обратим с помощью сугаммадекса	Осторожность у пациентов с трудной интубацией	0.15–0.2 mg/kg IV/IO (начало 1–3 мин, длительность 30–40 мин). Макс. доза: 10 mg	Пролонгированное действие при печеночной недостаточности, более долгое время до начала паралича, чем у рокурония

3. Вспомогательные средства (если показано, должны вводиться до индукции и препаратов нейромышечной блокады)

Препарат	Преимущество	Показание	Дозирование	Побочные эффекты
Атропин	Предотвращает брадикардию, связанную с введением ларингоскопа, снижает слюноотделение	Брадикардия у любого пациента, младенцы <1 года, дети 1–5 лет, получающие сукцинилхолин, дети >5 лет, получающие вторую дозу сукцинилхолина	0.02 mg/kg IV/IO/IM (макс. 0.5 mg)	Тахикардия, расширение зрачков
Гликопирролат	Снижает слюноотделение, предотвращает брадикардию; может вызвать меньше тахикардии, чем атропин, сохраняет оценку зрачков при травме	Гиперсаливация	0.004–0.01 mg/kg IV/IM/IO (макс. 0.1 mg)	Тахикардия
Лидокаин	Подавляет повышение ВЧД, связанное с ларингоскопией	Повышение ВЧД, шок, аритмия и астматический статус	1 mg/kg IV/IO (макс. 100 mg)	Миокардиальная депрессия, изменение психического статуса, судороги, мышечное подергивание

ЦПД, цереброваскулярное перфузионное давление; ЧСС, частота сердечных сокращений; ВЧД, внутричерепное давление; IM, внутримышечно; IO, внутрикостно; IV, внутривенно; mcg, микрограмм; NMB, нейромышечная блокада; периферическое сопротивление, периферическое сосудистое сопротивление.

Фаза 2: Индукционные препараты

Фаза 2: Индукция

Фентанил

Анальгетик, седативный

Шок (минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему)
1–5 mcg/kg медленно IV/IM

Кетамин

Седативный, анальгетик

Преимущество: выброс катехоламинов вызывает бронходилатацию, устраняет брадикардию, повышает ЧСС.
Показание: астма, шок

Мидазолам

Седативный, амнестический

Проверьте риск гипотензии. Идеален для процедурной седации. (начало 1–3 мин)

Пропофол

Седативный, гипнотический

Контролируйте гипотензию, угнетение дыхания, кардиальную недостаточность.

Фаза 3: Нейромышечная блокада

Сукцинилхолин (деполяризующий)

Доза: ≤2 лет: 2 mg/kg IV | >2 лет: 1 mg/kg IV

Преимущество: ультра-быстрое начало (30–60 сек).

ПРОТИВОПОКАЗАН при нейромышечном заболевании, миопатиях, травме спинного мозга, размозжающей травме, ожогах, почечной недостаточности.

Векуроний (недеполяризующий)

Преимущество: минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему; обратим с помощью сугаммадекса.

Показание: осторожность у пациентов с трудной интубацией.

Побочные эффекты: пролонгированное действие при печеночной недостаточности; более долгое время до начала паралича, чем у рокурония.

Рокуроний: препарат выбора

Золотой стандарт

Класс: недеполяризующая нейромышечная блокада | Путь введения: IV/IM/IO

1.2 mg/kg

Гемодинамически стабилен. минимальный эффект на сердечно-сосудистую систему.
Показание. осторожность у пациентов с трудной интубацией.
Обратим. полностью обратим с помощью сугаммадекса, избегая рисков противопоказаний сукцинилхолина.

Алгоритм управления неонатальных дыхательных путей

Апноэ или судороги дыхания? ЧСС < 100 bpm? — ДА
Инициируйте ИВЛ с положительным давлением. Примените пульсоксиметр. Рассмотрите кардиомонитор. — ЧСС еще < 60 bpm?
Рассмотрите ETT или ларингеальную маску. Компрессии грудной клетки. Координируйте с ИВЛ (100% кислород). Катетер в пупочной вене. — ЧСС остается < 60 bpm?
IV адреналин каждые 3–5 минут. Рассмотрите гиповолемию/пневмоторакс.

Целевые метрики для новорожденных

Целевая кривая сатурации кислорода

Минуты	SpO2%
1	60%–65%
3	70%–75%
5	80%–85%
10	85%–95%

Начальная концентрация кислорода (ИВЛ)

≥ 35 недель гестационного возраста: 21% кислорода
< 35 недель гестационного возраста: 21%–30% кислорода

Спасительный путь: реверсия опиоидов

Показания

Поверхностное дыхание или частота дыхания < 8 вдохов/мин
Точечные зрачки
Отсутствие ответа на физическое раздражение

НАЛОКСОН (Narcan)

Доза: 1–2 mcg/kg/dose IV

Введение: вводите медленно в течение 2 минут.

Титрование: титруйте по эффекту до общей дозы 10 mcg/kg. Если ответа нет, оцените другие причины.

Действие короче, чем у большинства опиоидов. Тщательно контролируйте; может потребоваться еще одна доза в течение 30 минут.