关键要点
- 缺氧缺血性脑病是足月新生儿新生儿惊厥最常见的原因，通常在出生后6至12小时内出现。
- 大多数新生儿惊厥纯粹是脑电图异常，无可见的运动表现，抗惊厥药物治疗后运动症状可能消失，但同样有害的脑电异常会继续存在（电临床分离）。
- 一线治疗为苯巴比妥20 mg/kg静脉注射，10–20分钟内给予，可重复10–20 mg/kg，最高总量40 mg/kg，维持剂量3–5 mg/kg/天。
- 左乙拉西坦（二线，40–60 mg/kg静脉注射，15分钟内给予）安全性优异，无心肺抑制，而苯妥英（二线，15–20 mg/kg静脉注射，<1 mg/kg/分钟）需要心脏监测和大口径静脉通路，因有坏死风险。
- 应在最后一次惊厥后维持cEEG监测24小时后才能考虑完全控制，对于急性诱发的惊厥（窒息、围产期缺血性卒中、孤立性叶出血、控制性感染）且脑电异常惊厥已缓解的患儿，应在出院前停用抗惊厥药，因为长期维持治疗无益处。
参考文献
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Safety of early discontinuation of anticonvulsants after symptomatic acute neonatal seizures. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access)
新生儿癫痫发作
新生儿惊厥
在最初几小时内识别、监测和治疗。
病理生理学：为什么新生儿的大脑容易发生惊厥？
为什么新生儿的大脑容易发生惊厥？
- 突触成熟加速：兴奋性突触在抑制性突触之前成熟。
- 血管化发展中：血脑屏障通透性差且脆弱。
- 细胞未成熟：面对任何损伤时代谢储备低。
兴奋性增加
在缺氧、缺血和炎症存在的情况下，惊厥阈值下降。因此，惊厥通常是全身或神经学损伤的首个表现。
病因 · 足月新生儿：三大主要病因
三个主要病因
- 缺氧-缺血性脑病
足月新生儿最常见的病因。早期发作,通常在出生后前6至12小时内发生。
- 围产期缺血性卒中
焦点性及短暂性癫痫发作,发生在出生后最初24小时内,患儿除癫痫发作外,神经学检查正常——没有明显的脑病。
- TSVC和叶状出血
静脉窦血栓形成:迟发性,中位发病时间为10天,伴有痉挛或呼吸暂停。叶状出血:焦点性幕上出血,从第1周的第1天开始。
始终需要考虑:中枢神经系统感染和遗传代谢性疾病——先天性代谢缺陷、良性离子通道病(KCNQ2)和吡哆醇依赖性癫痫。
鉴别诊断：出生时的年龄指导诊断
出生时的日龄有助于诊断。
| 时间 | 诊断 | 描述 |
|---|---|---|
| 6–12 小时 | 缺氧缺血性脑病 | 足月新生儿中最常见的病因 |
| < 24 小时 | 围产期缺血性卒中 | 局灶性、短暂发作性癫痫，发作间期婴儿状态良好。 |
| 第 1 天 | 脑叶出血 | 机械性分娩或凝血功能障碍 |
| 第 4–6 天 | 轮状病毒 | 经典的“第五日惊厥” |
| 约第 10 天 | 静脉窦血栓形成 | 癫痫发作或呼吸暂停——中位发病时间为第 10 天 |
| 约第 16 天 | 肠道病毒 | 晚期病毒性脑炎 |
| 第 16–19 天 | 单纯疱疹病毒（HSV） | 嗜睡+癫痫发作。不要等到胆囊受累才处理。 |
| 晚期 | 细菌性脑膜炎 | B族链球菌（GBS）或大肠杆菌 |
临床检查的误区：大多数危机是无声的
大多数危象是无声的。
大多数新生儿惊厥是纯电图性的：没有明显的运动表现。
容易被忽视的细微迹象
呼吸暂停、眼睛偏斜、口部自动症…或完全没有症状
易被误解的表现
新生儿的正常震颤和节律性运动经常被误解为惊厥并被不必要地治疗。
电临床分离
服用抗惊厥药后，运动症状可能完全消失——但同样对脑部有害的电性惊厥会继续发作。
看不见的危象继续对脑部造成伤害。
监测：cEEG 还是 aEEG？两者都要——用途不同
cEEG 还是 aEEG？两者都需要——用于不同的目的。
常规 cEEG （金标准）
- 检测短暂（<30 秒）和局灶性发作。
- 评估基线活动。
- 指导停用药物
aEEG 集成 （床旁）
- 长期趋势和睡眠-清醒周期
- 在低温治疗方案中监测缺血缺氧。
在非常短暂或局灶性危险情况下可能失效。
最后一次发作后维持 cEEG 24 小时，然后再考虑完全控制。
管理 · 步骤 1：停用抗惊厥药物前进行稳定化处理
在停用抗惊厥药物前稳定患者。
严格的系统性稳定 是强制性的，必须先于任何药物升级进行。
- 体温正常
- 血糖正常
- 电压正常
- 电解质（钙）
- 避免低碳酸血症 — 它会加重缺血
时间窗口是最初一小时。
快速控制临床和电学发作可减少癫痫发作负荷（一个与较差的长期预后独立相关的变量）。
管理 · 第 2 步：阶梯法：第一行和第二行
阶梯疗法：第一和第二阶
苯巴比妥 （第一线）
20 mg/kg IV 在 10–20 分钟内
可重复 10–20 mg/kg，总最大剂量 40 mg/kg。
维持量 3–5 mg/kg/day IV 或 PO，发作后 12–24 小时开始。
监测镇静和呼吸抑制。
左乙拉西坦 （第二线）
40–60 mg/kg IV 在 15 分钟内
安全性极好，无心肺抑制。
维持量：20–60 mg/kg/day，每 12 小时分次给药。
苯妥英 （第二线）
15–20 mg/kg IV 缓注，<1 mg/kg/min
对苯巴比妥难治性惊厥。需要心脏监测（心律不齐、低血压）和大口径 IV 留置针（坏死风险）。
维持量：4–8 mg/kg/day。
管理 · 第3步：难治性和特殊病例
管理 · 第3步
难治性和特殊病例
- 咪唑安定 （难治性）
0,05–0,15 mg/kg IV → 0,05–0,4 mg/kg/h
缓慢推注。高血压过低和呼吸抑制风险高。
新生儿癫痫持续状态的选择方案。
- 利多卡因 （难治性）
2 mg/kg IV em 10 min → 4–6 mg/kg/h
在12–24小时内逐步减量。如果苯妥英之前已使用过，则禁忌——心脏毒性增加。
- 卡马西平 （特殊）
2–10 mg/kg/day 口服
选择低剂量用于儿童良性遗传性通道病（KCNQ2 / KCNQ3）。
- 吡哆醇（B6） （检验）
100 mg IV，单次剂量在cEEG下
吡哆醇依赖性癫痫的诊断治疗检验。准备好呼吸支持——呼吸暂停风险。
关键时间窗：何时询问什么
影像学检查
关键时间窗：何时进行何种检查
- 缺氧缺血性脑病
入院时超声检查，第一周内再检查两次；第4-6天进行MRI（扩散加权成像窗口）；内气管插管期间进行随访MRI。急性损伤初期超声可能正常——扩散加权成像（DWI）可明确显示缺血区域。
- 围产期卒中和叶状出血
入院时超声检查，24-48小时和48-72小时各重复一次；第1周进行MRI；纠正年龄3个月时进行随访MRI。
- 脑室周围-脑室内出血
前3天内进行超声检查（USc）——这是出血的高峰期。如出现出血后脑室扩张，每周重复检查多次。
- 脑膜炎和中枢神经系统感染
入院时超声检查，并随着病情演变继续监测；2-3周后进行后期监测（大肠杆菌）·出现并发症首次征兆时进行MRI。
对于极低出生体重儿，从出生到出院或达到足月年龄相当期间应常规进行连续超声检查。
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- 操作程序
- 呼吸和血流动力学监测
- 生长和发育
关于职责：几乎每个人都会犯错的两件事
值班医生须知
几乎每个人都容易犯的两个错误。
- 出院时不停用抗惊厥药物 ✔
在急性诱发性惊厥——窒息、围产期缺血性脑卒中、局限性脑叶出血、控制性感染——中，电生理性惊厥已经消退后，应在出院前停用抗惊厥药物。长期维持用药没有益处，早期停用可以避免发育中脑的认知和行为毒性。(Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
- 内囊后肢是重要的预后指标。 ✔
在足月相当年龄的MRI扫描中，内囊后肢（PLIC）是运动功能的主要预后预测指标。PLIC的不对称或正常髓鞘化消失强烈预示对侧痉挛性偏瘫。
教育性内容。不能替代您所在机构的规程或个别患者评估。来源：Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021。
常见问题
新生儿期癫痫发作在足月新生儿中最常见的原因是什么，何时发生？
缺氧缺血性脑病是足月新生儿中最常见的原因，早期癫痫发作通常在出生后6至12小时内发生。
新生儿期癫痫发作的一线药物是什么，用量是多少？
苯巴比妥是一线用药：20 mg/kg IV在10–20分钟内给予，可按10–20 mg/kg重复给药，总剂量最多40 mg/kg，维持剂量为3–5 mg/kg/day IV或PO，在发作后12–24小时给予，同时监测镇静和呼吸抑制情况。
为什么仅通过临床检查可能会遗漏新生儿期癫痫发作？
大多数新生儿期癫痫发作是纯脑电图异常，没有明显的运动表现；可能出现呼吸暂停、眼睛偏斜或口部自动症等细微体征，或根本没有任何可见的体征，正常新生儿的颤抖常被误解为癫痫发作并被不必要地治疗。
应该使用cEEG还是aEEG来监测新生儿期癫痫发作？
两者用于不同目的：常规cEEG（金标准）检测简短（<30 s）和局灶性癫痫发作，评估基线模式，并指导停药，而整合aEEG用于床旁长期趋势、睡眠-清醒周期和低温治疗方案期间窒息的监测，尽管它可能无法检测非常简短或局灶性的癫痫发作；在认为完全控制之前，应维持cEEG监测24小时直到最后一次癫痫发作后。
对于急性诱发癫痫发作的新生儿，出院后是否应继续抗癫痫药？
否 — 在急性诱发癫痫发作（窒息、围产期缺血性脑卒中、孤立叶出血、感染控制）且脑电图癫痫发作已消退的情况下，抗癫痫药应在出院前停止，因为长期维持治疗无益，及早停药避免发育中大脑的认知和行为毒性（Glass HC等人，JAMA Neurology，2021）。
