Wichtigste Erkenntnisse
- Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie ist die häufigste Ursache neonataler Anfälle bei reifen Neugeborenen und tritt typischerweise in den ersten 6 bis 12 Stunden nach der Geburt auf.
- Die meisten neonatalen Anfälle sind rein elektrogenetisch ohne sichtbare motorische Manifestationen, und nach Antikonvulsiva-Behandlung können motorische Symptome verschwinden, während gleichermaßen schädliche elektrische Anfälle anhalten (elektroklinische Entkopplung).
- Erstlinienbehandlung ist Phenobarbital 20 mg/kg IV über 10–20 Minuten, wiederholbar bei 10–20 mg/kg bis maximal 40 mg/kg Gesamtdosis, mit Erhaltungsdosis von 3–5 mg/kg/Tag.
- Levetiracetam (Zweitlinie, 40–60 mg/kg IV über 15 min) hat ein ausgezeichnetes Sicherheitsprofil ohne kardiorespiratorische Depression, während Phenytoin (Zweitlinie, 15–20 mg/kg IV, <1 mg/kg/min) eine Herzüberwachung und einen großlumigen venösen Zugang erfordert wegen des Nekrose-Risikos.
- cEEG sollte 24 Stunden nach dem letzten Anfall beibehalten werden, bevor die vollständige Kontrolle in Betracht gezogen wird, und bei akut induzierten Anfällen (Asphyxie, perinataler ischämischer Schlaganfall, isolierte Lappen-Blutung, kontrollierte Infektion) mit beruhigten elektrischen Anfällen sollten Antikonvulsiva vor der Entlassung abgesetzt werden, da es keinen Nutzen der Langzeit-Erhaltungstherapie gibt.
Referenzen
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Safety of early discontinuation of anticonvulsants after symptomatic acute neonatal seizures. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access)
Neonatale Krampfanfälle
Neonatale Anfälle
Erkennen, überwachen und behandeln Sie innerhalb der ersten Stunden.
Pathophysiologie: Warum konvulsionieren die Gehirne von Neugeborenen so leicht?
Warum verkrampft sich das Gehirn eines Neugeborenen so leicht?
- Beschleunigte synaptische Reifung: Exzitatorische Synapsen reifen vor inhibitorischen Synapsen.
- Vaskularisierung in der Entwicklung: Schlecht durchlässige und fragile Grenzterritorien.
- Zelluläre Unreife: Geringe Stoffwechselreserven angesichts jeglicher Verletzung.
Erhöhte Erregbarkeit
Die Krampfschwelle sinkt bei Hypoxie, Ischämie und Entzündung. Daher ist ein Krampfanfall oft das erste Zeichen einer systemischen oder neurologischen Verletzung.
Ätiologie · Reifgeborenes: Die drei Hauptursachen
Die drei Hauptursachen
- Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
Die häufigste Ursache bei reifen Neugeborenen. Frühe Anfälle, typischerweise in den ersten 6 bis 12 Stunden des Lebens.
- Perinataler ischämischer Schlaganfall
Fokale und kurze Anfälle in den ersten 24 Stunden bei einem Neugeborenen, das außerhalb der Anfälle neurologisch unauffällig ist — ohne offensichtliche Enzephalopathie.
- TSVC und Lobärhämorrhagie
Sinusthrombose: spätes Auftreten, Median von 10 Tagen, mit Krisen oder Apnoen. Lobärhämorrhagie: fokale supratentorielle Blutung, beginnend am 1. Tag der 1. Woche.
Immer im Blick: ZNS-Infektionen und genetisch-metabolische Störungen — angeborene Stoffwechselstörungen, benigne Kanalopathien (KCNQ2) und Pyridoxin-abhängige Anfälle.
Differenzialdiagnose: Das Alter bei der Geburt weist auf die Diagnose hin
Das Geburtsalter (Alter seit der Geburt) leitet die Diagnose.
| Zeitpunkt | Diagnose | Beschreibung |
|---|---|---|
| 6–12 h | Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie | Häufigste Ursache bei reifgeborenen Neugeborenen |
| < 24 h | Perinataler ischämischer Schlaganfall | Fokale und kurze Anfälle, dem Kind geht es zwischen den Anfällen gut. |
| Tag 1 | Lobärblutung | Instrumentelle Entbindung oder Gerinnungsstörung |
| Tage 4–6 | Rotavirus | Die klassischen „Fünf-Tage-Krämpfe“ |
| ~Tag 10 | Sinusvenenthrombose | Anfälle oder Apnoen — im Median nach 10 Tagen |
| ~Tag 16 | Enterovirus | Virale Enzephalitis im späten Zeitfenster |
| 16.–19. Tag | Herpes simplex (HSV) | Lethargie + Anfälle. Nicht auf die Gallenblasen warten. |
| Spät | Bakterielle Meningitis | GBS oder E. coli |
Die Trugschlussfolgerung der klinischen Untersuchung: Die meisten Krisen sind stumm
Die meisten Krisen sind stumm.
Die meisten neonatalen Anfälle sind rein elektrografisch: Sie haben keine sichtbaren motorischen Manifestationen.
Subtile Zeichen, die vorbeigehen
Apnoe, Augendeviation, Mundautomatismus … oder absolut nichts
Das Trügerische
Normale Zittern und rhythmische Bewegungen bei Neugeborenen werden häufig als Anfälle fehlinterpretiert und unnötigerweise behandelt.
Elektroklinische Entkopplung
Nach der Gabe von Antikonvulsiva können die motorischen Symptome vollständig verschwinden — während die elektrischen Anfälle, die gleichermaßen schädlich für das Gehirn sind, als Muster fortbestehen.
Ein Anfall, den man nicht sieht, setzt sich fort und schädigt das Gehirn.
Monitoring: cEEG oder aEEG? Beide — für unterschiedliche Zwecke
cEEG oder aEEG? Beides — für unterschiedliche Zwecke.
Konventionelle cEEG (Goldstandard)
- Erfasst kurze (<30 s) und fokale Anfälle.
- Bewertung des Basis-Layouts.
- Anleitung zur Beendigung der Medikation
aEEG integrado (Bedside)
- Langzeittrends und Schlaf-Wach-Zyklen
- Überwacht Asphyxie im Hypothermie-Protokoll.
Sie kann bei sehr kurzen oder fokalen Krisen ausfallen.
Führen Sie cEEG für 24 Stunden nach dem letzten Anfall durch, bevor Sie eine vollständige Kontrolle in Betracht ziehen.
Management · Schritt 1: Stabilisieren vor dem Absetzen von Antikonvulsiva
Stabilisieren Sie den Patienten, bevor Sie Antikonvulsiva absetzen.
Eine strikte systemische Stabilisierung ist erforderlich und hat Vorrang vor jeglicher Eskalation der Medikation.
- Normothermie
- Normoglykämie
- Normale Spannung
- Elektrolyte (Kalzium)
- Vermeiden Sie Hypokapnie — sie verschärft die Ischämie
Das Zeitfenster ist die erste Stunde.
Die schnelle Kontrolle klinischer und elektrischer Anfälle reduziert die Anfallslast (eine Variable, die unabhängig mit schlechteren Langzeitergebnissen assoziiert ist).
Management · Schritt 2: Die Treppe: erste und zweite Reihe
Die Stufenleiter: erste und zweite Reihe
Phenobarbital (1. LINIE)
20 mg/kg IV über 10–20 min
Sie können 10–20 mg/kg wiederholen, maximal 40 mg/kg Gesamtdosis.
Erhaltungsdosis 3–5 mg/kg/Tag IV oder PO, 12–24 h nach dem Anfall.
Überwachung auf Sedation und Atemdepression.
Levetiracetam (2. LINIE)
40–60 mg/kg IV über 15 min
Ausgezeichnetes Sicherheitsprofil, ohne kardiorespiratorische Depression.
Erhaltungsdosis: 20–60 mg/kg/Tag, aufgeteilt alle 12 Stunden.
Phenytoin (2. LINIE)
15–20 mg/kg IV langsam, <1 mg/kg/min
Anfälle, die auf Phenobarbital refraktär sind. Erfordert Herzüberwachung (Arrhythmie, Hypotonie) und einen großlumigen IV-Zugang (Nekrosisrisiko).
Erhaltungsdosis: 4–8 mg/kg/Tag.
Versorgung · Schritt 3: Therapieresistente und spezifische Fälle
Management · Schritt 3
Therapieresistente und spezifische Fälle
- Midazolam (Therapieresistent)
0,05–0,15 mg/kg IV → 0,05–0,4 mg/kg/h
Langsamer Bolus. Hohes Risiko für Hypotonie und Atemdepression.
Option für neonatalen Status epilepticus.
- Lidocain (Therapieresistent)
2 mg/kg IV über 10 min → 4–6 mg/kg/h
Dosis über 12–24 Stunden reduzieren. Kontraindiziert bei Arrhythmien oder vorheriger Anwendung von Phenytoin – additive Kardiotoxizität.
- Carbamazepin (Spezifisch)
2–10 mg/kg/Tag oral
In niedriger Dosis wählen bei gutartigen genetischen Channelopathien des Kindesalters (KCNQ2 / KCNQ3).
- Pyridoxin (B6) (Test)
100 mg IV, Einzeldosis unter cEEG
Diagnostisch-therapeutischer Test für Pyridoxin-abhängige Anfälle. Atemunterstützung bereithalten – Apnoe-Risiko.
Kritische Zeitfenster: wann man was fragen sollte
Bildgebung
Kritische Zeitfenster: wann welche Untersuchung anfordern
- Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie
Ultraschall bei Aufnahme und zweimal in der ersten Woche; MRT vom 4. bis 6. Tag (Diffusionsfenster); Verlaufs-MRT während endotrachealer Infarzierung. Der initiale Ultraschall kann bei akuter Verletzung normal sein – das diffusionsgewichtete Bild (DWI) stellt das ischämische Areal dar.
- Perinataler Schlaganfall und Blutung lobar
Ultraschall bei Aufnahme, Wiederholung nach 24–48 h und 48–72 h; MRT in der 1. Woche; Verlaufs-MRT im Alter von 3 Monaten nach Korrektionalter.
- Peri-intraventrikuläre Blutung
Ultraschall (USc) während der ersten 3 Tage — der Blutungsgipfel. Bei posthämorrhagischer Dilatation mehrmals pro Woche wiederholen.
- Meningitis und ZNS-Infektionen
Ultraschall bei Aufnahme und mit Verlauf der Erkrankung; späte Überwachung nach 2–3 Wochen (E. coli) · MRT bei erstem Zeichen einer Komplikation.
Bei extrem unreifen Neugeborenen sind serielle Ultraschalluntersuchungen von Geburt bis zur Entlassung oder bis zum Äquivalent des Termalters Routine.
In der Praxis: NeoFast-Dosierungsrechner
In der Praxis
Die korrekte Berechnung um 3:00 Uhr morgens
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- Stoßdosis pro Gewicht
- Erhaltung und Intervall
- Dauerinfusion in mg/kg/h
Die Dosis, die Sie bereits kennen, berechnet in Sekunden.
- Venöse Hydratation
- Kontinuierliche Medikation
- Arzneimittel
- Intubation
- Weitere Berechnungen und Scores
- Verfahren
- Respiratorisches und hämodynamisches Monitoring
- Wachstum und Entwicklung
Für die Dienste: Zwei Dinge, die fast jeder falsch macht
Für den Dienst
Zwei Dinge, die fast jeder falsch macht.
- Krankenhausentlassung ohne Antikonvulsiva ✔
Bei akut induzierten Anfällen — Asphyxie, perinataler ischämischer Schlaganfall, isolierte Lobärhämorrhagie, kontrollierte Infektion — bei denen die elektrischen Anfälle bereits abgeklungen sind, sollten Antikonvulsiva vor der Entlassung abgesetzt werden. Eine Langzeitgabe bringt keinen Nutzen und das frühzeitige Absetzen vermeidet kognitive und verhaltensbezogene Toxizität im sich entwickelnden Gehirn. (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
- PLIC ist der Prädiktor, der zählt. ✔
In MRT-Aufnahmen im termäquivalenten Alter ist das posteriore Schenkel der inneren Kapsel (PLIC) der wichtigste prognostische Prädiktor für die motorische Funktion. Asymmetrie oder Fehlen einer normalen Myelinisierung der PLIC sagt eine kontralaterale spastische Hemiplegie stark voraus.
Bildungsinhalte. Ersetzt nicht das Protokoll Ihrer Institution oder die individuelle Patientenbewertung. Quellen: Meijler & Mohammad (Hrsg.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
Häufig gestellte Fragen
Was ist die häufigste Ursache von neonatalen Krampfanfällen bei reifen Neugeborenen und wann treten sie auf?
Die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie ist die häufigste Ursache bei reifen Neugeborenen, wobei frühe Krampfanfälle typischerweise in den ersten 6 bis 12 Stunden nach der Geburt auftreten.
Was ist das Mittel der ersten Wahl bei neonatalen Krampfanfällen und wie ist die Dosierung?
Phenobarbital ist First-Line: 20 mg/kg IV über 10–20 Minuten, kann wiederholt werden mit 10–20 mg/kg bis zu einem Maximum von 40 mg/kg Gesamtdosis, mit einer Erhaltungsdosis von 3–5 mg/kg/Tag IV oder oral, gegeben 12–24 Stunden nach dem Anfall, unter Überwachung auf Sedierung und Atemdepression.
Warum können neonatale Krampfanfälle in der alleinigen klinischen Untersuchung übersehen werden?
Die meisten neonatalen Krampfanfälle sind rein elektrografisch ohne sichtbare motorische Manifestationen; subtile Zeichen wie Apnoe, Augenbewegungen oder Mundautomatismen können auftreten oder es gibt überhaupt keine sichtbaren Zeichen, und normale Neugeborenentremo sind oft falsch als Krampfanfälle interpretiert und unnötig behandelt.
Sollten cEEG oder aEEG zur Überwachung neonataler Krampfanfälle verwendet werden?
Beide werden für unterschiedliche Zwecke verwendet: konventionelles cEEG (Goldstandard) erkennt kurze (<30 s) und fokale Krampfanfälle, bewertet das Basismuster und leitet die Beendigung der Medikation ein, während integriertes aEEG am Patientenbett für Langzeittrends, Schlaf-Wach-Zyklen und Überwachung der Asphyxie während des Hypothermieprotokolls verwendet wird, obwohl es sehr kurze oder fokale Krampfanfälle möglicherweise nicht erkennt; cEEG sollte 24 Stunden nach dem letzten Krampfanfall beibehalten werden, bevor eine vollständige Kontrolle in Betracht gezogen wird.
Sollten Antikonvulsiva nach der Krankenhausentlassung bei Neugeborenen mit akut induzierten Krampfanfällen fortgesetzt werden?
Nein – bei akut induzierten Krampfanfällen (Asphyxie, perinataler ischämischer Schlaganfall, isolierte lobare Blutung, kontrollierte Infektion) mit bereits aufgelösten elektrischen Krampfanfällen sollten Antikonvulsiva vor der Entlassung abgesetzt werden, da es keinen Nutzen für die langfristige Erhaltungstherapie gibt und die frühe Beendigung vermeidet kognitive und Verhaltenstoxizität im sich entwickelnden Gehirn (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021).
