नवजात HIE में चिकित्सीय हाइपोथर्मिया: नैदानिक मानदंड, 72-घंटे प्रोटोकॉल, और सिस्टम प्रबंधन

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संदर्भ

Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (SickKids Clinical Pathway)

मुख्य बिंदु

थेरेप्यूटिक हाइपोथर्मिया जन्म के बाद 1–6 घंटे की विंडो में शुरू होना चाहिए ताकि द्वितीयक ऊर्जा विफलता से पहले चोट की श्रृंखला रुक सके।
चारों समावेश मानदंड आवश्यक हैं: ≥36 सप्ताह (SickKids: ≥35 सप्ताह और >1.8kg), आयु ≤6 घंटे, इंट्रापार्टम हाइपोक्सिया के प्रमाण (pH ≤7.0 या BE ≥ -16, या तीव्र घटना के साथ 10 मिनट पर Apgar ≤5), और मध्यम-से-गंभीर एन्सेफैलोपैथी।
पूरे शरीर की कूलिंग का लक्ष्य 33.5 ± 0.5°C, ठीक 72 घंटे तक, निरंतर रेक्टल या इसोफेजियल तापमान निगरानी के साथ।
रीवार्मिंग धीमी होनी चाहिए — प्रति 1–2 घंटे में 0.5°C से अधिक नहीं, 6–12 घंटे में — दौरे, हाइपोटेंशन और NEC के प्रति उच्च सतर्कता के साथ।
72 घंटे से पहले कूलिंग केवल दुर्दम्य हाइपोटेंशन, लगातार हाइपोक्सिमिया/PPHN या जानलेवा कोऐगुलोपैथी में रोकें; दिन 4–7 पर मस्तिष्क MRI करें।

नवजात HIE में चिकित्सीय हाइपोथर्मिया

नैदानिक मानदंड, 72-घंटे प्रोटोकॉल, और सिस्टम प्रबंधन

टोरंटो रेजिडेंट्स हैंडबुक ऑफ नियोनेटोलॉजी (SickKids क्लिनिकल पाथवे) के आधार पर एक साक्ष्य-आधारित विजुअल संदर्भ

तंत्रिका सुरक्षा के लिए महत्वपूर्ण समय अवधि

न्यूरोप्रोटेक्शन के लिए महत्वपूर्ण समय

हाइपोक्सिक-इस्केमिक इन्सेफैलोपैथी (HIE) कोशिकीय चोट का एक क्रम शुरू करती है। थेराप्यूटिक हाइपोथर्मिया इस क्रम को बाधित करता है, लेकिन केवल तभी जब यह विशिष्ट अव्यक्त चरण के दौरान लागू किया जाता है, जिससे पहले अपरिवर्तनीय माइटोकॉन्ड्रियल विफलता हो सके।

प्राथमिक ऊर्जा विफलता: आघात: गैस विनिमय की तीव्र या पुरानी हानि (उदाहरण के लिए, अभिप्रयोजन, कॉर्ड प्रोलेप्स) जिससे हाइपोक्सिया/इस्केमिया होता है।
अव्यक्त अवधि (सक्रियण वक्र): लक्ष्य: पुनर्जीवन/पुनर्प्रवाह के बाद 1 से 6 घंटे की इस कड़ाई से सीमित खिड़की के भीतर सक्रिय शीतलन शुरू करें ताकि न्यूरोडेवलपमेंटल प्रक्षेपवक्र को बदला जा सके।
द्वितीयक ऊर्जा विफलता: जब्ती, कोशिका मृत्यु, और अपरिवर्तनीय माइटोकॉन्ड्रियल पतन।

समावेश के चार स्तंभ

एक शिशु को थेराप्यूटिक हाइपोथर्मिया प्रोटोकॉल के लिए योग्य होने के लिए सभी चार मानदंडों को पूरा करना चाहिए।

स्तंभ 1: गर्भकालीन आयु और वजन — ≥ 36 सप्ताह (SickKids पथ: ≥ 35 सप्ताह + >1.8kg)।
स्तंभ 2: प्रसवोत्तर आयु — प्रसव के बाद आयु ≤ 6 घंटे।
स्तंभ 3: प्रसवकालीन हाइपोक्सिया — गंभीर हाइपोक्सिक घटना के जैव रासायनिक या नैदानिक प्रमाण (नैदानिक वृक्ष देखें)।
स्तंभ 4: इन्सेफैलोपैथी — मध्यम से गंभीर इन्सेफैलोपैथी के संकेत, जो नैदानिक जब्ती या संशोधित सरनाट मैट्रिक्स पर ≥3 आइटम द्वारा परिभाषित है।

प्रसव के दौरान हाइपोक्सिया के प्रमाण को परिभाषित करना

अंतःप्रसवीय हाइपोक्सिया के प्रमाण को परिभाषित करना

कसौटी 3 को संतुष्ट करने के लिए, शिशु की प्रस्तुति पथ A या पथ B से मेल खानी चाहिए।

पथ A: गंभीर जैव रासायनिक अम्लता — नाल या प्रसवोत्तर रक्त गैस 1 घंटे के भीतर दर्शाता है: pH ≤ 7.0 या बेस एक्सेस (BE) ≥ -16।
पथ B: मध्यम अम्लता + नैदानिक दबाव — गैस उपलब्ध नहीं है या pH 7.01 से 7.15 दिखाता है (BE -10 से -15.9) और तीव्र प्रसवकालीन घटना का प्रमाण (अपरा विस्छेदन, नाल का प्रवेश, गंभीर गतिहीनता) और APGAR ≤ 5 10 मिनट पर या 10 मिनट पर सहायक वेंटिलेशन/पुनः प्राणोद्धार जारी।

संशोधित सरनत मैट्रिक्स

	हल्का	मध्यम	गंभीर
LOC	अतिसतर्क	सुस्ती	मूर्छा/कोमा
मुद्रा	हल्की दूरस्थ वक्रता	दूरस्थ वक्रता, पूर्ण विस्तार	डीसेरिब्रेट
टोन	सामान्य	हाइपोटोनिया	शिथिल
प्रतिवर्त	चूषण कमजोर, मोरो मजबूत	चूषण कमजोर, मोरो अधूरा	अनुपस्थित
स्वायत्त: पुतलियाँ	फैली हुई	संकुचित	तिरछी विचलन / फैली हुई / प्रतिक्रियाशील नहीं
स्वायत्त: महत्वपूर्ण संकेत	तचीकार्डिया, सामान्य श्वास	ब्रैडीकार्डिया, आवधिक श्वास	परिवर्तनशील HR, एपनिया

शीतलन के लिए सीमा: नैदानिक दौरे या मध्यम/गंभीर स्तंभों में 6 में से ≥3 आइटम।

72-घंटे की कूलिंग प्रोटोकॉल पैरामीटर

निष्क्रिय कूलिंग तुरंत शुरू करें; सक्रिय प्रबंधन के लिए तृतीयक देखभाल NICU में स्थानांतरित करें।

लक्ष्य तापमान: संपूर्ण शरीर कूलिंग के लिए 33.5 ± 0.5°C। (चयनात्मक सिर कूलिंग का उपयोग करते समय 34.5 ± 0.5°C)।
अवधि & निगरानी: 72 घंटे के लिए लक्ष्य तापमान को सख्ती से बनाए रखें। निरंतर मलाशय या अन्नप्रणाली तापमान प्रोब के माध्यम से निगरानी करें (CXR के साथ अन्नप्रणाली प्लेसमेंट की पुष्टि करें)।
तापमान जांच: पहले 4 घंटों के लिए q15min रिकॉर्ड करें, फिर 12 घंटों के लिए q1h, फिर पूरा होने तक q2h।
प्रारंभिक FEN स्थिति: NPO बनाए रखें। कुल पैरेंटेरल पोषण (TPN) शुरू करें।

प्रणाली प्रबंधन डैशबोर्ड: भाग I

हाइपोथर्मिया के दौरान सहायक देखभाल के लिए सूक्ष्म बहु-अंग निगरानी की आवश्यकता होती है।

तरल पदार्थ, इलेक्ट्रोलाइट्स & पोषण (FEN): NPO बनाए रखें; TPN शुरू करें। रखरखाव तरल पदार्थ प्रदान करें लेकिन तरल पदार्थ के अधिभार से सख्ती से बचें। सामान्य ग्लूकोसिमिया (2.6 – 8.0 mmol/L; q4-6h निगरानी) बनाए रखें। सक्रिय रूप से हाइपोकैल्सेमिया, हाइपोमैग्नेसिमिया, और हाइपोनेट्रेमिया को ठीक करें।
हृदय संबंधी: माध्य धमनी दबाव (MAP) 40-50 mmHg को लक्ष्य करें। आक्रामक BP निगरानी पर विचार करें। तरल पदार्थ पुनर्जलीकरण और इनोट्रोप्स के साथ हाइपोटेंशन को समर्थन दें; प्राथमिक हृदय शिथिलता को बाहर करें।
श्वसन: पर्याप्त ऑक्सीजनेशन सुनिश्चित करें। हाइपरऑक्सिया और हाइपोकैपनिया से सख्ती से बचें (मस्तिष्क वाहिकासंकीर्णन बदतर बनाता है)। विकसित एसिडोसिस की निगरानी के लिए रक्त गैसों का निकटता से ट्रेंड करें।

सिस्टम प्रबंधन डैशबोर्ड: भाग II

Systems Management Dashboard: Part II

Renal: Creatinine, Urea, Electrolytes, और Urine Output को ट्रैक करें। Fluid overload, Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH), या Acute Tubular Necrosis (ATN) के लिए उच्च सतर्कता बनाए रखें।
Hepatic & Metabolic: Hyperbilirubinemia के लिए मॉनिटर करें। Liver enzymes (LFTs) को ट्रैक करें hepatic injury के लिए। Lactate और ammonia सहित comprehensive metabolic screen पर विचार करें।
Neurological & Sedation: Continuous aEEG +/- cEEG monitoring की व्यवस्था करें। Seizures का तुरंत इलाज करें। Dexmedetomidine के साथ shivering और agitation को प्रबंधित करें। Low-dose opioid infusions के साथ दर्द का इलाज करें।
Hematologic: Anemia के लिए मॉनिटर करें (अगर Hb कम है तो pRBC transfuse करें; अगर Hb सक्रिय रूप से कम हो रहा है तो IVH पर विचार करें)। Coagulopathy और Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) के लिए मॉनिटर करें।

Hypothermia की प्रत्याशित जटिलताएं

Active cooling safely metabolism को दबाता है लेकिन कुछ physiologic systems पर पूर्वानुमेय stress डालता है। अपेक्षा करें और निम्नलिखित के लिए मॉनिटर करें:

Cardiopulmonary: Sinus bradycardia (अक्सर cooling के दौरान physiological), hypotension, और Pulmonary Hypertension (PPHN) जो impaired oxygenation के रूप में प्रस्तुत होता है।
Hematologic: Mild thrombocytopenia और developing coagulopathies कम तापमान पर altered enzyme kinetics के कारण।
Dermatologic: Subcutaneous fat necrosis (firm, erythematous nodules के रूप में प्रस्तुत होता है, अक्सर back या buttocks पर, delayed hypercalcemia का जोखिम)।

आपातकालीन समाप्ति: शीतलन बंद करने के संकेत

आपातकालीन बंद करना: शीतलन रोकने के संकेत

यदि शिशु 72 घंटे के निशान से पहले अत्यधिक शारीरिक विफलता प्रदर्शित करता है जो अधिकतम चिकित्सा चिकित्सा के लिए प्रतिरोधी है, तो चिकित्सीय हाइपोथर्मिया को छोड़ना होगा।

रद्द करें चेकलिस्ट

हृदय संबंधी विफलता: प्रतिरोधी हाइपोटेंशन जो बढ़ते हुए इनोट्रोप समर्थन के बावजूद प्रतिक्रिया करने में विफल रहता है।
श्वसन संबंधी विफलता: 100% O2 और लक्षित फुफ्फुसीय vasodilator उपचार (जैसे, iNO) के बावजूद लगातार हाइपोक्सीमिया और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप।
हेमेटोलॉजिक विफलता: जीवन-धमकी देने वाली, प्रतिरोधी coagulopathy जो रक्त उत्पादों के साथ स्थिर नहीं की जा सकती।

निकास रणनीति: नियंत्रित पुनः तापन प्रोटोकॉल

शीतलन के 72 घंटे के बाद ठीक शुरू करें। तेजी से पुनः तापन गंभीर vasodilation, हाइपोटेंशन का कारण बनता है, और दौरे की सीमा को कम करता है।

चरण चार्ट: 33.5°C (0h) → 34.5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35.5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36.5°C+ (9h-12h), प्रत्येक चरण पर निरंतर दौरे की निगरानी के साथ।
चढ़ाई की दर: 1 से 2 घंटों में 0.5°C से अधिक की वृद्धि को लक्ष्य करें। कुल पुनः तापन अवधि 6 से 12 घंटे तक फैलनी चाहिए।
तंत्रिका संबंधी सतर्कता: दौरे की आवृत्ति बढ़ने के लिए उच्च सतर्कता में रहें क्योंकि कॉर्टिकल चयापचय तेज होता है।
GI विचार: आंत्रिक feeds को अत्यंत विवेकपूर्ण ढंग से शुरू करें; अधश्चेतन-पश्चात, अधोताप-पश्चात आंत नेक्रोटाइजिंग एंटरोकोलाइटिस (NEC) के लिए काफी ऊंचे जोखिम पर है।

पुनः गर्म करने के बाद और रखरखाव

न्यूरोइमेजिंग: पुनः गर्म करने के चरण की सफल समाप्ति सुनिश्चित करें। जीवन के 4-7 दिनों के बीच पुनः गर्म करने के बाद मस्तिष्क MRI की व्यवस्था करें ताकि सफेद पदार्थ, बेसल गैंग्लिया, या कॉर्टिकल चोट की सीमा का सटीक मूल्यांकन किया जा सके।
दौरे का प्रबंधन: यदि शिशु को शीतलन के दौरे के विरोधी दवा (उदाहरण के लिए, फेनोबार्बिटल लोडिंग) की आवश्यकता थी, तो डिस्चार्ज से पहले रखरखाव खुराक की आवश्यकता का पुनः मूल्यांकन करें।
प्रणाली सामान्यीकरण: सामान्य तापमान पर हीमोडायनामिक्स स्थिर होने के साथ श्वसन और कार्डियोवैस्कुलर सहायता को धीरे-धीरे कम करें।

संश्लेषण: HIE शीतलन चीट शीट

1. समावेश (सभी 4 आवश्यक): GA ≥ 36w (या ≥35w + >1.8kg); आयु ≤ 6 घंटे; हाइपोक्सिया (pH ≤ 7.0 OR BE ≥ -16 OR तीव्र घटना + APGAR ≤5 at 10m); Mod/गंभीर Sarnat स्कोर (दौरे OR ≥3 संकेत)।
2. प्रोटोकॉल पैरामीटर: तापमान: 33.5 ± 0.5°C; अवधि: 72 घंटे सख्त; NPO & TPN; कंपकंपी के लिए Dexmedetomidine; दर्द के लिए कम खुराक ओपिओइड।
3. रद्द करने के मानदंड: अपरिवर्तनीय हाइपोटेंशन (अधिकतम inotropes); लगातार हाइपोक्सेमिया (अधिकतम O2/iNO); जीवन के लिए खतरनाक coagulopathy।
4. पुनः गर्म करना: दर: ≤ 0.5°C प्रति 1-2 घंटे; अवधि: कुल 6-12 घंटे; उच्च जोखिम: दौरे, हाइपोटेंशन, NEC; कार्रवाई: पुनः गर्म करने के बाद MRI।