Hypothermie thérapeutique dans l’encéphalopathie hypoxique-ischémique néonatale : critères cliniques, protocole sur 72 heures et gestion des systèmes

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Références

Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (SickKids Clinical Pathway)

Points clés

L’hypothermie thérapeutique doit débuter dans la fenêtre de 1 à 6 heures après la naissance pour interrompre la cascade lésionnelle avant la défaillance énergétique secondaire.
Les quatre critères d’inclusion sont requis : ≥36 semaines (SickKids : ≥35s et >1,8kg), âge ≤6h, preuve d’hypoxie intrapartum (pH ≤7,0 ou EB ≥ -16, ou événement aigu avec Apgar ≤5 à 10 min) et encéphalopathie modérée à sévère.
Le refroidissement corporel total vise 33,5 ± 0,5°C pendant exactement 72 heures, avec surveillance continue de la température rectale ou œsophagienne.
Le réchauffement doit être lent — pas plus de 0,5°C par 1–2 heures sur 6–12 heures — avec une grande vigilance pour les convulsions, l’hypotension et l’ECN.
Arrêter le refroidissement avant 72h uniquement pour hypotension réfractaire, hypoxémie persistante/HTAPP ou coagulopathie grave ; réaliser une IRM cérébrale entre J4 et J7.

Hypothermie thérapeutique dans l’EIH néonatal

Critères cliniques, protocole de 72 heures et gestion des systèmes

Une référence visuelle fondée sur les données probantes basée sur le Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (Parcours clinique SickKids)

La Fenêtre Critique pour la Neuroprotection

La fenêtre critique de la neuroprotection

L’encéphalopathie hypoxo-ischémique (EHI) déclenche une cascade de lésions cellulaires. L’hypothermie thérapeutique interrompt cette cascade, mais seulement si elle est appliquée durant la phase latente spécifique, avant que la défaillance mitochondriale irréversible ne survienne.

Défaillance énergétique primaire : L’insulte : Altération aiguë ou chronique des échanges gazeux (p. ex., abruption, prolapsus du cordon) entraînant une hypoxie/ischémie.
La période latente (courbe d’activation) : L’objectif : Initier le refroidissement actif dans cette fenêtre strictement délimitée de 1 à 6 heures post-réanimation/reperfusion pour modifier la trajectoire neurodéveloppementale.
Défaillance énergétique secondaire : Crises convulsives, mort cellulaire et effondrement mitochondrial irréversible.

Les quatre piliers d’inclusion

Un nourrisson doit satisfaire à TOUS les quatre critères pour bénéficier du protocole d’hypothermie thérapeutique.

Pilier 1 : Âge gestationnel et poids — ≥ 36 semaines (Parcours SickKids : ≥ 35 semaines + >1,8 kg).
Pilier 2 : Âge postnatal — Âge ≤ 6 heures post-accouchement.
Pilier 3 : Hypoxie intrappartum — Preuve biochimique ou clinique d’un événement hypoxique grave (voir l’arbre diagnostique).
Pilier 4 : Encéphalopathie — Signes d’encéphalopathie modérée à grave, définis par des crises convulsives cliniques OU ≥3 items sur la matrice de Sarnat modifiée.

Définir les preuves d’hypoxie intrappartum

Définir la preuve d’une hypoxie intra-partum

Pour satisfaire le critère 3, la présentation du nouveau-né doit correspondre À L’UN OU L’AUTRE de la voie A OU de la voie B.

Voie A : Acidose biochimique sévère — Le gaz du cordon ou postnatal dans l’heure qui suit montre : pH ≤ 7,0 OU excès de base (BE) ≥ -16.
Voie B : Acidose modérée + Dépression clinique — Le gaz n’est pas disponible OU montre pH 7,01 à 7,15 (BE -10 à -15,9) ET Preuve d’un événement périnatal aigu (abruptio placentae, procidence du cordon, décélérations sévères) ET APGAR ≤ 5 à 10 minutes OU ventilation assistée/réanimation continues à 10 minutes.

Matrice de Sarnat modifiée

	Légère	Modérée	Sévère
LOC	Hyper-alerte	Léthargie	Stupeur/coma
Posture	Légère flexion distale	Flexion distale, extension complète	Décérébration
Tonus	Normal	Hypotonie	Flaccidité
Réflexes	Succion faible, Moro fort	Succion faible, Moro incomplet	Absent
Autonome : Pupilles	Dilatées	Resserrées	Déviation asymétrique / Dilatées / Non-réactives
Autonome : Signes vitaux	Tachycardie, resp normale	Bradycardie, resp périodique	FC variable, Apnée

Seuil de refroidissement : Convulsions cliniques OU ≥3 des 6 éléments dans les colonnes Modérée/Sévère.

Paramètres du protocole de refroidissement de 72 heures

Paramètres du protocole de refroidissement sur 72 heures

Initier le refroidissement passif immédiatement ; transférer vers une unité de soins intensifs néonatals (USIN) de niveau tertiaire pour la prise en charge active.

Température cible : 33,5 ± 0,5°C pour le refroidissement corps entier. (34,5 ± 0,5°C si le refroidissement sélectif de la tête est utilisé).
Durée et surveillance : Maintenir strictement la température cible pendant 72 heures. Surveiller par sonde de température rectale ou œsophagienne continue (confirmer le positionnement œsophagien par radiographie thoracique).
Contrôles de température : Enregistrer q15min les 4 premières heures, puis q1h pendant 12 heures, puis q2h jusqu’à l’achèvement.
État nutritionnel initial : Maintenir à jeun (NPO). Initier une nutrition parentérale totale (NPT).

Tableau de bord de gestion des systèmes : Partie I

Les soins de soutien pendant l’hypothermie nécessitent une surveillance multi-organes méticuleuse.

Liquides, électrolytes et nutrition (LEN) : Maintenir à jeun ; débuter la NPT. Fournir les liquides d’entretien mais éviter strictement la surcharge hydrique. Maintenir la normoglycémie (2,6 – 8,0 mmol/L ; surveillance q4-6h). Corriger activement l’hypocalcémie, l’hypomagnésémie et l’hyponatrémie.
Cardiovasculaire : Cibler une pression artérielle moyenne (PAM) de 40-50 mmHg. Envisager une surveillance invasive de la pression artérielle. Soutenir l’hypotension par la réanimation liquidienne et les inotropes ; exclure une dysfonction cardiaque primaire.
Respiratoire : Assurer une oxygénation adéquate. Éviter strictement l’hyperoxie et l’hypocapnie (aggrave la vasoconstriction cérébrale). Analyser de près les gaz du sang pour surveiller l’acidose naissante.

Tableau de bord de gestion des systèmes : Partie II

Rénal : Surveiller la tendance de la créatinine, de l’urée, des électrolytes et du débit urinaire. Vigilance accrue concernant la surcharge liquidienne, le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) ou la nécrose tubulaire aiguë (NTA).
Hépatique & Métabolique : Surveiller l’hyperbilirubinémie. Surveiller la tendance des enzymes hépatiques (LFTs) pour détecter les lésions hépatiques. Envisager un bilan métabolique complet incluant le lactate et l’ammoniaque.
Neurologique & Sédation : Mettre en place une surveillance continue par aEEG +/- cEEG. Traiter rapidement les crises convulsives. Gérer les tremblements et l’agitation avec la Dexmédétomidine. Traiter la douleur par des perfusions d’opioïdes à faible dose.
Hématologique : Surveiller l’anémie (transfuser des pRBC si l’Hb est bas ; envisager une IVH si l’Hb diminue activement). Surveiller la coagulopathie et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Complications attendues de l’hypothermie

Le refroidissement actif supprime en toute sécurité le métabolisme mais stresse de façon prévisible certains systèmes physiologiques. Attendez-vous à et surveillez :

Cardiopulmonaire : Bradycardie sinusale (souvent physiologique pendant le refroidissement), hypotension et hypertension pulmonaire (PPHN) se présentant comme une oxygénation altérée.
Hématologique : Thrombocytopénie légère et coagulopathies en développement dues à une cinétique enzymatique altérée à des températures plus basses.
Dermatologique : Nécrose des graisses sous-cutanées (se présente sous forme de nodules fermes et érythémateux, souvent sur le dos ou les fesses, risquant une hypercalcémie retardée).

Arrêt d’urgence : Indications pour cesser le refroidissement

L’hypothermie thérapeutique doit être abandonnée avant les 72 heures si le nourrisson présente une défaillance physiologique extrême réfractaire au traitement médical maximal.

Liste de contrôle d’interruption

Défaillance cardiovasculaire : Hypotension réfractaire qui ne répond pas malgré l’escalade du soutien inotrope.
Défaillance respiratoire : Hypoxémie persistante et hypertension pulmonaire malgré O2 100% et traitement ciblé par vasodilatateurs pulmonaires (p. ex., iNO).
Défaillance hématologique : Coagulopathie réfractaire potentiellement mortelle qui ne peut pas être stabilisée avec les dérivés sanguins.

La stratégie de sortie : protocole de réchauffement contrôlé

Initier exactement après 72 heures de refroidissement. Un réchauffement rapide provoque une vasodilatation sévère, une hypotension et abaisse le seuil convulsif.

Tableau d’étapes : 33,5°C (0h) → 34,5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35,5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36,5°C+ (9h-12h), avec surveillance continue des convulsions à chaque étape.
La vitesse d’ascension : Viser une augmentation de pas plus de 0,5°C par 1 à 2 heures. La durée totale du réchauffement doit s’étendre sur 6 à 12 heures.
Vigilance neurologique : Rester en alerte maximale pour une fréquence accrue des convulsions à mesure que le métabolisme cortical s’accélère.
Considérations gastro-intestinales : Introduire l’alimentation entérale avec une extrême prudence ; l’intestin post-asphyxique et post-hypothermique présente un risque considérablement élevé d’entérocolite nécrosante (NEC).

Post-Réchauffement et Maintenance

Post-Réchauffement et Entretien

Neuroimagerie : Vérifier la réussite de la phase de réchauffement. Organiser une IRM cérébrale post-réchauffement (généralement entre les jours 4-7 de vie) pour évaluer avec précision l’étendue des lésions de la matière blanche, des ganglions de la base ou du cortex.
Gestion des Crises : Si le nourrisson a nécessité un médicament anti-épileptique (p. ex., charge de phénobarbital) pendant le refroidissement, réévaluer le besoin d’une dose d’entretien avant la sortie.
Normalisation des Systèmes : Réduire progressivement l’assistance respiratoire et cardiovasculaire à mesure que l’hémodynamique se stabilise à la normothermie.

Synthèse : L’Antisèche du Refroidissement dans l’EIH

1. Inclusion (Les 4 Requises) : AG ≥ 36 sem (ou ≥35 sem + >1,8 kg); Âge ≤ 6 h; Hypoxie (pH ≤ 7,0 OU BE ≥ -16 OU Événement Aigu + APGAR ≤5 à 10 min); Score de Sarnat Modéré/Sévère (Crises OU ≥3 signes).
2. Paramètres du Protocole : Temp : 33,5 ± 0,5°C; Durée : 72 heures strictes; À jeun & NPT; Déxmédétomidine pour frissons; faibles doses d’opioïdes pour la douleur.
3. Critères d’Arrêt : Hypotension réfractaire (inotrop max); Hypoxémie persistante (O2/ONi max); Coagulopathie menaçant le pronostic vital.
4. Réchauffement : Vitesse : ≤ 0,5°C par 1-2 heures; Durée : 6-12 heures au total; Haut risque : Crises, hypotension, NEC; Action : IRM post-réchauffement.

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Prescription Néonatale

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Questions fréquentes

Quand l’hypothermie thérapeutique doit-elle commencer ?

Dans les 1 à 6 heures suivant la naissance (âge ≤6h), pendant la phase de latence, avant la défaillance mitochondriale irréversible.

Quelle est la température cible et la durée ?

33,5 ± 0,5°C en refroidissement corporel total, maintenue exactement 72 heures (34,5°C si refroidissement sélectif de la tête).

Quels sont les critères d’inclusion ?

Les quatre : AG ≥36s (ou ≥35s et >1,8kg), âge ≤6h, preuve d’hypoxie intrapartum et encéphalopathie modérée à sévère (convulsions ou ≥3 signes de Sarnat).