التبريد العلاجي في اعتلال الدماغ الإقفاري النخاعي عند الأطفال حديثي الولادة
المعايير السريرية وبروتوكول 72 ساعة وإدارة الأنظمة
مرجع بصري قائم على الأدلة مستند إلى دليل أطباء الإقامة في طب حديثي الولادة بتورونتو (مسار SickKids السريري)
النافذة الحرجة للحماية العصبية
نافذة حرجة للحماية العصبية
اعتلال الدماغ نقص الأكسجين والإقفار (HIE) يبدأ سلسلة من الإصابة الخلوية. تقلل الحرارة العلاجية هذه السلسلة، لكن فقط إذا تم تطبيقها خلال المرحلة الكامنة المحددة قبل حدوث فشل الميتوكوندريا غير القابل للعكس.
- فشل الطاقة الأولي: الإصابة: ضعف حاد أو مزمن في تبادل الغازات (مثل الانفصال المشيمي، أو انسدال الحبل السري) مما يؤدي إلى نقص الأكسجة أو الإقفار.
- الفترة الكامنة (منحنى التفعيل): الهدف: بدء التبريد النشط خلال هذه النافذة الزمنية المحددة بدقة من 1 إلى 6 ساعات بعد الإنعاش أو إعادة التروية لتغيير المسار العصبي التطوري.
- فشل الطاقة الثانوي: النوبات والموت الخلوي وانهيار الميتوكوندريا غير القابل للعكس.
الأعمدة الأربعة للشمول
يجب على الرضيع أن يستوفي جميع المعايير الأربعة الأساسية للتأهل للبروتوكول العلاجي بتقليل الحرارة.
- العمود 1: السن الحملي والوزن — ≥ 36 أسبوع (مسار SickKids: ≥ 35 أسبوع + >1.8kg).
- العمود 2: السن بعد الولادة — السن ≤ 6 ساعات بعد الولادة.
- العمود 3: نقص الأكسجة داخل الولادة — دليل بيوكيميائي أو سريري على حدث نقص أكسجة شديد (انظر شجرة التشخيص).
- العمود 4: اعتلال الدماغ — علامات اعتلال دماغ متوسط إلى شديد، محددة بنوبات سريرية أو ≥3 عناصر على مصفوفة Sarnat المعدلة.
تحديد أدلة نقص الأكسجين داخل الولادة
تحديد أدلة نقص الأكسجين داخل الرحم
للوفاء بالمعيار 3، يجب أن يطابق عرض الرضيع إما المسار أ أو المسار ب.
- المسار أ: الحمضية البيوكيميائية الشديدة — يظهر فحص غازات الدم من الحبل السري أو بعد الولادة في غضون ساعة واحدة: pH ≤ 7.0 أو Base Excess (BE) ≥ -16.
- المسار ب: الحمضية المعتدلة + الاكتئاب السريري — الغاز غير متاح أو يظهر pH 7.01 إلى 7.15 (BE -10 إلى -15.9) وأدلة على حدث محيط الولادة الحاد (انفصال المشيمة، هبوط الحبل السري، تباطؤات شديدة) و APGAR ≤ 5 في 10 دقائق أو التهوية المساعدة المستمرة/الإنعاش في 10 دقائق.
مصفوفة سارنات المعدلة
| بسيط | معتدل | شديد | |
|---|---|---|---|
| مستوى الوعي | نشط جداً | الخمول | الذهول/الغيبوبة |
| الوضعية | انثناء طفيف بعيد | انثناء بعيد، امتداد كامل | وضعية الفساد |
| التوتر العضلي | طبيعي | نقص التوتر | استرخاء تام |
| المنعكسات | مص ضعيف، منعكس مورو قوي | مص ضعيف، منعكس مورو غير مكتمل | غائب |
| الجهاز اللاإرادي: الحدقات | متسعة | منقبضة | انحراف العين / متسعة / غير متجاوبة |
| الجهاز اللاإرادي: العلامات الحيوية | سرعة النبض، التنفس طبيعي | بطء النبض، التنفس الدوري | معدل ضربات القلب متغير، توقف التنفس |
حد التبريد: الاختلاجات السريرية أو ≥3 من 6 عناصر في أعمدة المعتدل/الشديد.
معاملات بروتوكول التبريد لمدة 72 ساعة
معاملات بروتوكول التبريد لمدة 72 ساعة
ابدأ التبريد السلبي فوراً؛ انقل إلى وحدة العناية بالأطفال حديثي الولادة في مركز رعاية ثلاثي لإدارة نشطة.
- درجة الحرارة المستهدفة: 33.5 ± 0.5°C للتبريد الكامل للجسم. (34.5 ± 0.5°C إذا تم استخدام التبريد الانتقائي للرأس).
- المدة والمراقبة: حافظ على درجة الحرارة المستهدفة بصرامة لمدة 72 ساعة. راقب عبر مسبار درجة حرارة المستقيم أو المريء المستمر (أكد موضع المريء بواسطة CXR).
- فحوصات درجة الحرارة: سجل كل 15 دقيقة خلال الساعات الأربع الأولى، ثم كل ساعة واحدة لمدة 12 ساعة، ثم كل ساعتين حتى الانتهاء.
- حالة FEN الأولية: حافظ على NPO. ابدأ التغذية الكاملة عن طريق الوريد (TPN).
لوحة معلومات إدارة الأنظمة: الجزء الأول
تتطلب الرعاية الداعمة أثناء انخفاض حرارة الجسم مراقبة دقيقة لأجهزة متعددة.
- السوائل والإلكتروليتات والتغذية (FEN): حافظ على NPO؛ ابدأ TPN. وفر سوائل الصيانة لكن تجنب بصرامة الإرهاق بالسوائل. حافظ على تنظيم السكر الطبيعي (2.6 – 8.0 mmol/L؛ راقب كل 4-6 ساعات). صحح بنشاط نقص الكالسيوم ونقص المغنيسيوم ونقص صوديوم الدم.
- القلب والأوعية الدموية: استهدف ضغط الشرايين المتوسط (MAP) 40-50 mmHg. فكر في مراقبة ضغط الدم الغازية. ادعم انخفاض ضغط الدم بإنعاش السوائل والعقاقير القابضة للأوعية؛ استبعد خلل القلب الأساسي.
- الجهاز التنفسي: تأكد من التأكسج الكافي. تجنب بصرامة فرط الأكسجة ونقص ثاني أكسيد الكربون (يفاقم تضيق الأوعية الدماغية). راقب غازات الدم عن كثب لمراقبة الحماض النامي.
لوحة معلومات إدارة الأنظمة: الجزء الثاني
لوحة تحكم إدارة الأجهزة: الجزء الثاني
- الكلى: متابعة الكرياتينين واليوريا والشوارد والإفراز البولي. يقظة عالية لفرط السوائل ومتلازمة فرط إفراز الهرمون المضاد للإدرار (SIADH) أو موت الأنابيب الكلوية الحاد (ATN).
- الكبد والأيض: المراقبة بحثاً عن فرط البيليروبين في الدم. متابعة إنزيمات الكبد (LFTs) بحثاً عن الإصابة الكبدية. النظر في الفحص الأيضي الشامل الذي يشمل اللاكتات والأمونيا.
- الجهاز العصبي والتهدئة: ترتيب المراقبة المستمرة بـ aEEG +/- cEEG. معالجة النوبات بسرعة. التحكم في الرعشة والهيجان باستخدام ديكسميديتوميدين. معالجة الألم بتسريب الأفيونيات بجرعات منخفضة.
- الدم: المراقبة بحثاً عن فقر الدم (نقل كريات الدم الحمراء إذا كان Hb منخفضاً؛ النظر في النزيف داخل البطين إذا كان Hb ينخفض بنشاط). المراقبة بحثاً عن اضطرابات تخثر الدم والتخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية (DIC).
المضاعفات المتوقعة لقصور الحرارة
التبريد النشط يثبط الأيض بأمان لكنه يضغط بشكل متوقع على أنظمة فسيولوجية معينة. توقع ومراقبة:
- القلب والرئة: بطء النبض الجيبي (غالباً ما يكون فسيولوجياً أثناء التبريد) وانخفاض ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الرئوي (PPHN) يظهر كضعف الأكسجين.
- الدم: قلة الصفيحات الخفيفة واضطرابات التخثر النامية بسبب حركية الإنزيمات المتغيرة في درجات الحرارة المنخفضة.
- الجلد: موت الدهون تحت الجلد (يظهر كعقيدات صلبة محمرة، غالباً على الظهر أو الأرداف، مع خطر فرط كالسيوم الدم المتأخر).
إيقاف التبريد الطارئ: الدواعي لإيقاف التبريد
التوقف الطارئ: مؤشرات إيقاف التبريد
يجب التخلي عن انخفاض الحرارة العلاجي قبل بلوغ علامة 72 ساعة إذا أظهر الرضيع فشلاً فسيولوجياً شديداً مقاوماً للعلاج الطبي الأقصى.
قائمة الإيقاف
- الفشل القلبي الوعائي: انخفاض ضغط الدم المقاوم الذي لا يستجيب رغم تصعيد دعم الأدوية القابضة للأوعية.
- الفشل التنفسي: نقص الأكسجين المستمر وارتفاع ضغط الرئة رغم الأكسجين بنسبة 100% والعلاج الموسع للأوعية الرئوية (مثل iNO).
- الفشل الدموي: اضطراب تخثر مهدد للحياة ومقاوم لا يمكن تثبيته بمنتجات الدم.
استراتيجية الخروج: بروتوكول إعادة التدفئة المنضبطة
ابدأ بشكل دقيق بعد 72 ساعة من التبريد. إعادة التدفئة السريعة تسبب تمدداً وعائياً شديداً وانخفاض ضغط الدم وتخفيض عتبة النوبات.
- جدول المراحل: 33.5°C (0h) → 34.5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35.5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36.5°C+ (9h-12h)، مع المراقبة المستمرة للنوبات في كل مرحلة.
- معدل الارتفاع: استهدف زيادة لا تتجاوز 0.5°C لكل 1 إلى 2 ساعة. يجب أن تمتد فترة إعادة التدفئة الكاملة من 6 إلى 12 ساعة.
- الحذر العصبي: ابق في حالة تأهب عالي لزيادة تكرار النوبات مع تسارع الاستقلاب القشري.
- اعتبارات الجهاز الهضمي: أدخل التغذية المعوية بحذر شديد جداً؛ الأمعاء بعد الاختناق وبعد انخفاض الحرارة تكون في خطر مرتفع جداً من التهاب الأمعاء والقولون الموات (NEC).
بعد الإحماء وفترة الصيانة
مرحلة إعادة الإحماء والمراقبة المستمرة
- التصوير العصبي: تأكد من الانتهاء الناجح من مرحلة إعادة الإحماء. رتب إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ بعد إعادة الإحماء (عادة بين اليوم 4-7 من العمر) لتقييم دقيق لمدى إصابة المادة البيضاء أو العقد القاعدية أو القشرة الدماغية.
- إدارة النوبات: إذا كان الرضيع يتطلب أدوية مضادة للنوبات (مثل تحميل الفينوباربيتال) أثناء التبريد، أعد تقييم الحاجة إلى جرعة الصيانة قبل الخروج من المستشفى.
- تطبيع الأجهزة: قلل الدعم التنفسي والقلبي الوعائي تدريجياً مع تحسن الديناميكا الدموية عند درجة الحرارة الطبيعية.
التجميع: ورقة النصائح السريعة لتبريد الاستسقاء المخي النزفي
- 1. معايير الاشتمال (جميع المعايير الأربعة مطلوبة): عمر الحمل ≥ 36 أسبوع (أو ≥35 أسبوع + >1.8kg)؛ العمر ≤ 6 ساعات؛ نقص الأكسجين (pH ≤ 7.0 أو BE ≥ -16 أو حدث حاد + APGAR ≤5 في 10 دقائق)؛ درجة Sarnat المتوسطة/الشديدة (النوبات أو ≥3 علامات).
- 2. معاملات البروتوكول: درجة الحرارة: 33.5 ± 0.5°م؛ المدة: 72 ساعة بدقة؛ الصيام الكامل والتغذية الكاملة بالحقن؛ ديكسميديتوميدين للارتعاش؛ جرعات منخفضة من الأفيونيات للألم.
- 3. معايير الإيقاف: انخفاض ضغط الدم المقاوم للعلاج (الحد الأقصى من مقويات القلب)؛ نقص الأكسجين المستمر (الحد الأقصى من O2/iNO)؛ تخثر الدم المهدد للحياة.
- 4. إعادة الإحماء: المعدل: ≤ 0.5°م لكل 1-2 ساعة؛ المدة: 6-12 ساعة إجمالي؛ عالي الخطورة: النوبات وانخفاض ضغط الدم والتهاب الأمعاء النخري؛ الإجراء: التصوير بالرنين المغناطيسي بعد إعادة الإحماء.
neofast
وصفة حديثي الولادة
تحميل من App Store | احصل عليها من Google Play