Points clés
- L’escalade des soins commence lorsque la TSB est 2 mg/dL en dessous du seuil d’exsanguinotransfusion et est traitée comme une urgence médicale nécessitant une admission directe en NICU plutôt qu’un transfert aux urgences.
- La photothérapie doit être arrêtée une fois que la TSB chute à au moins 2 mg/dL en dessous du seuil spécifique à l’heure utilisé à l’initiation, avec un traitement plus prolongé envisagé si l’AG est inférieur à 38 semaines, que la thérapie a débuté avant 48 heures, ou que l’hémolyse est présente.
- Les décisions thérapeutiques doivent toujours utiliser la bilirubine sérique totale (TSB), sans jamais soustraire la fraction de bilirubine directe, et les mesures TcB sous les lampes de photothérapie sous-estiment le vrai niveau.
- La photothérapie LED à domicile n’est appropriée que lorsque tous les critères sont satisfaits : AG ≥38 semaines, cliniquement bien et s’alimentant bien, pas de photothérapie antérieure, accès LED immédiat à domicile, âge ≥48 heures, pas de facteur de risque de neurotoxicité, TSB ≤1 mg/dL au-dessus du seuil, et la surveillance quotidienne de la TSB est réalisable.
- L’IVIG à 0,5-1 g/kg sur 2 heures (renouvelable dans 12 heures) est une option pour la maladie hémolytique iso-immune (DAT+) approchant les seuils d’exsanguinotransfusion, et l’exsanguinotransfusion d’urgence est indiquée pour les signes intermédiaires/avancés d’encéphalopathie bilirubinique aiguë ou une TSB au-dessus du seuil d’exsanguinotransfusion.
Références
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
- Kemper AR et al. AAP Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2022;150(3):e2022058859
Hyperbilirubinémie néonatale ≥ 35 semaines
GUIDE DE GARDE • NÉONATOLOGIE
Hyperbilirubinémie néonatale ≥ 35 semaines
Tout ce qui importe dans la directive AAP 2022 — Figures 1 à 7 redessinées pour une utilisation rapide au chevet.
- Seuils par semaine d’AG
- Facteurs de risque
- Escalade des soins
- Suivi après la sortie
Référence
Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
American Academy of Pediatrics (AAP) • Figures adaptées des données de la directive
Ce qui a changé dans les recommandations 2022
POURQUOI C’EST IMPORTANT ?
Ce qui a changé dans les recommandations 2022
>80 % des nouveau-nés ont une certaine ictère. Une bilirubine très élevée peut causer une encéphalopathie bilirubinique aiguë et du kérnictère : paralysie cérébrale athétosique-choréiforme, paralysie du regard vers le haut, perte auditive/neuropathie auditive et dysplasie de l’émail dentaire.
- Seuils par semaine d’âge gestationnel
Les seuils de photothérapie ont été relevés d’une marge étroite et sûre et établis pour 35, 36, 37, 38, 39 et ≥40 semaines. - Deux types de facteurs de risque
Risque de développer une hyperbilirubinémie (Tableau 1) vs risque de neurotoxicité de la bilirubine (Tableau 2). - Nouveau : escalade des soins
Commence quand la BST est 2 mg/dL en dessous du seuil d’exsanguinotransfusion — une urgence médicale. - Suivi par distance au seuil
Le plan post-sortie utilise (seuil de photothérapie – TcB/BST), Fig 7 — remplace le nomogramme de 2004. - La BST est le test définitif
Utiliser la bilirubine sérique totale pour le traitement ; ne jamais soustraire la bilirubine directe. - Photothérapie LED à domicile
Une option pour les nourrissons sélectionnés déjà sortis.
Connaître les deux types de facteurs de risque
TABLEAUX 1 & 2
Connaître les deux types de facteurs de risque
| Risque d’hyperbilirubinémie › surveillance plus étroite | Risque de neurotoxicité › seuils de traitement abaissés |
|---|---|
|
|
Si l’un de ces éléments est présent › utiliser Fig 3 (photothérapie) et Fig 6 (échange).
Dans NeoFast, appuyez simplement sur « Risque ».
Anticorps maternels anti-érythrocytes : approche précoce
FIGURE 1
Anticorps maternels anti-érythrocytaires : approche précoce
- Début : tous les nouveau-nés
- Dépistage des anticorps maternels effectué ? → NON → DAT infantile + groupe sanguin dès que possible → (aller à DAT infantile positive ?)
- Dépistage des anticorps maternels effectué ? → OUI → Dépistage des anticorps maternels positif ? → NON → Retourner à la ligne directrice
- Dépistage des anticorps maternels positif ? → OUI → DAT infantile + groupe sanguin dès que possible
- DAT infantile positive ? → NON → Retourner à la ligne directrice
- DAT infantile positive ? → OUI → Tous vrais ? • DAT positive uniquement pour l’anti-Rh(D) • Mère ayant reçu RhIG pendant la grossesse • Mère non anti-D positive avant RhIG
- Tous vrais ? → OUI → Traiter comme DAT négative › ligne directrice
- Tous vrais ? → NON → Le nouveau-né A un facteur de risque de neurotoxicité. Mesurer TcB ou TSB : immédiatement › toutes les 4 h × 2 › toutes les 12 h × 3. Après chaque valeur, décider selon les seuils de facteur de risque : photothérapie (Fig 3) et escalade/échange (Fig 6).
Dépister chaque nouveau-né — puis faire confiance à la BST
ÉVALUATION & SURVEILLANCE
Dépister chaque nouveau-né — puis faire confiance à la BS
- Observer
Vérification visuelle de l’ictère au moins toutes les 12 h jusqu’à la sortie. Ictère <24 h › TcB/BS dès que possible. - Mesurer tous
TcB ou BS entre 24 et 48 h de vie, ou avant la sortie si plus tôt (aussi pour les accouchements à domicile). - Confirmer avec la BS
Si TcB se situe à moins de 3 mg/dL du seuil de photothérapie (ou au-dessus), ou TcB ≥15 mg/dL. - Surveiller la pente
Augmentation ≥0,3 mg/dL/h au cours des premières 24 h ou ≥0,2 mg/dL/h après sugère une hémolyse › DAT. - Alimentation
Allaiter ≥8×/24 h. Pas d’eau ou d’eau glucosée pour abaisser la bilirubine. - Rassurage
Une chute spontanée sur ≥6 h signifie un risque faible d’hyperbilirubinémie ultérieure. - Ictère prolongé
Toujours ictérique à 3–4 sem (allaité) ou 2 sem (au biberon) › bilirubine totale + directe (cholestase).
TcB et teinte de peau : BiliChek peut sous-estimer (~1–2 mg/dL) et les appareils JM peuvent surestimer (~0,7–2,5 mg/dL) chez les nouveau-nés à peau plus foncée.
Seuils de photothérapie — sans facteurs de risque de neurotoxicité
FIGURE 2
Seuils de photothérapie — sans facteurs de risque de neurotoxicité
| GA | Couleur de la ligne |
|---|---|
| ≥40 sem | Bleu foncé |
| 39 sem | Bleu |
| 38 sem | Bleu-vert |
| 37 sem | Violet |
| 36 sem | Bleu clair |
| 35 sem | Orange |
Axe des abscisses : Âge (heures), 0–336 h = jours 0–14. Axe des ordonnées : TSB (mg/dL), 6–24.
Au chevet du patient
Utiliser TSB (ne pas soustraire la fraction directe). TSB ≥ seuil avant 24 h › suspecter une hémolyse. La courbe s’aplatit à 96 h pour ≥40 sem.
Valeurs exactes heure par heure : NeoFast › Évaluation de l’ictère.
Initiation et surveillance de la photothérapie
PHOTOTHÉRAPIE — PARTIE 1
Initiation et surveillance de la photothérapie
- Intensifier le traitement
LED bleu bande étroite, ≥30 µW/cm²/nm autour de 475 nm (460–490 nm), exposant autant de peau que possible. - Quand
BST à/au-dessus du seuil Fig 2 ou Fig 3 selon l’AG, les facteurs de risque et l’âge en heures. Un début légèrement sous le seuil avant la sortie est une option. - Examens au démarrage
Hb/Hct ou NFS. TDC si la mère est positive pour les anticorps, groupe O ou Rh(D)-. - Activité G6PD
Si l’étiologie est inconnue et la BST augmente malgré la photothérapie intensive, augmente soudainement ou après une baisse, ou si les soins s’intensifient. - Contrôle
BST dans les 12 h suivant le début ; puis selon l’âge, les facteurs de risque, le niveau et la trajectoire. BcT sous les lampes sous-estime. - Fraction directe >50% de la BST
Consulter un spécialiste (néonatologie / gastroentérologie pédiatrique). - Poursuivre l’alimentation
Les pauses d’allaitement sont acceptables ; les fluides IV uniquement en cas de déshydratation ou lors d’une intensification des soins.
Seuils de photothérapie — ≥1 facteur de risque de neurotoxicité
FIGURE 3
Seuils de photothérapie — ≥1 facteur de risque de neurotoxicité
| GA | Couleur de ligne |
|---|---|
| ≥38 sem | Bleu foncé |
| 37 sem | Violet |
| 36 sem | Bleu clair |
| 35 sem | Orange |
Axe X : Âge (heures), 0–336 h = jours 0–14. Axe Y : TSB (mg/dL), 4–20.
Quels facteurs de risque ?
GA <38 sem compte uniquement selon la courbe GA ; autres : albumine <3,0 g/dL, hémolyse iso-immune/G6PD/autre hémolyse, septicémie, instabilité au cours des 24 dernières heures. ≥38 sem sont regroupés (pas de risque de neurotoxicité plus faible à 39–40 sem).
Photothérapie — Partie 2 : Arrêt, rebond et photothérapie à domicile
Photothérapie — Partie 2
Arrêt, rebond et photothérapie à domicile
ARRÊT
Quand la bilirubinémie totale est ≥2 mg/dL en dessous du seuil spécifique à l’heure du démarrage. Envisager une durée plus longue si GA <38 sem, début <48 h, ou hémolyse.
Contrôle de rebond après arrêt
- Traité pendant l’hospitalisation initiale ET (début <48 h, DAT+, ou hémolyse) : bilirubinémie totale 6–12 h après arrêt + à nouveau le jour suivant.
- Autres nouveau-nés traités pendant l’hospitalisation initiale : bilirubinémie le jour suivant.
- Réadmis / photothérapie à domicile : bilirubinémie ou examen clinique dans 1–2 jours.
- La bilirubinémie transcutanée est acceptable si ≥24 h depuis la fin de la photothérapie.
Photothérapie LED à domicile : tous les critères doivent s’appliquer
- GA ≥38 semaines
- Bien portant d’un point de vue clinique, alimentation satisfaisante
- Pas de photothérapie antérieure
- Dispositif LED à domicile sans délai
- ≥48 heures de vie
- Pas de facteur de risque de neurotoxicité
- Bilirubinémie totale ≤1 mg/dL au-dessus du seuil
- Bilirubinémie totale quotidienne possible
Figure 4 — Escalade des soins : étape par étape
Figure 4
Escalade des soins : étape par étape
- Début : TSB ≥ seuil d’escalade (seuil d’exsanguinotransfusion − 2 mg/dL)
- Décision : Sur un site capable de réaliser une exsanguinotransfusion ?
- NON → Consulter le néonatologiste ; transfert en USIN urgent (admission directe). Photothérapie intensive + hydratation PO/IV pendant le transfert.
- OUI → STAT : bilirubine totale & directe, NFS, albumine, bilan biochimique, groupe & compatibilité • Notifier la banque de sang • TSB au moins toutes les 2 h • Photothérapie intensive + hydratation PO/IV • Considérer les immunoglobulines intraveineuses (DAT+) et le ratio bilirubine/albumine.
- Décision : Encéphalopathie bilirubinique aiguë OU dernière TSB ≥ seuil d’exsanguinotransfusion ?
- OUI → Exsanguinotransfusion urgente.
- NON → Poursuivre la photothérapie intensive + hydratation PO/IV ; TSB au moins toutes les 2 h.
- Décision : TSB en dessous du seuil d’escalade des soins ?
- OUI → Retour aux soins photothérapiques réguliers.
- NON → Retourner à la décision concernant l’encéphalopathie bilirubinique aiguë / seuil d’exsanguinotransfusion.
Figure 5 — Seuils de l’exsanguinotransfusion (aucun facteur de risque de neurotoxicité)
Figure 5
Seuils d’exsanguino-transfusion — sans facteurs de risque de neurotoxicité
Graphique : TSB (mg/dL) en ordonnée (14–28) par rapport à l’Âge (heures) en abscisse (0–336 h = jours 0–14).
- GA ≥38 sem : commence ~18 mg/dL à 0 h, augmente à ~21,3 mg/dL à 24 h (pointillés), atteignant un plateau ~27 mg/dL vers ~96 h, restant ~27 mg/dL jusqu’à 336 h.
- GA 37 sem : commence ~17 mg/dL à 0 h, ~20,3 mg/dL à 24 h (pointillés), augmentant à ~26,6 mg/dL vers ~96 h, jusqu’à ~27 mg/dL à 336 h.
- GA 36 sem : commence ~16 mg/dL à 0 h, ~19,2 mg/dL à 24 h (pointillés), augmentant à ~25,5 mg/dL vers ~96 h, jusqu’à ~27 mg/dL à 336 h.
- GA 35 sem : commence ~15 mg/dL à 0 h, ~17,9 mg/dL à 24 h (pointillés), augmentant à ~24,5 mg/dL vers ~96 h, jusqu’à ~26,3 mg/dL à 336 h.
À retenir : L’escalade des soins débute 2 mg/dL AU-DESSOUS de ces courbes. Pointillés premières 24 h = incertitude (large gamme de situations cliniques et de réponse à la photothérapie intensive). Utiliser TSB ; ne pas soustraire la bilirubine directe.
Figure 6 — Seuils d’exsanguino-transfusion (≥1 facteur de risque de neurotoxicité)
Figure 6
Seuils d’exsanguinotransfusion — ≥1 facteur de risque de neurotoxicité
Graphique : TSB (mg/dL) en ordonnée (12–24) par rapport à l’Âge (heures) en abscisse (0–336 h = jours 0–14).
- AG ≥38 sem : débute ~15 mg/dL à 0 h, ~17,7 mg/dL à 24 h (pointillé), augmente à ~23,6 mg/dL à ~96 h, reste ~23,6 mg/dL jusqu’à 336 h.
- AG 37 sem : débute ~14,2 mg/dL à 0 h, ~17,1 mg/dL à 24 h (pointillé), augmente à ~23,2 mg/dL à ~96 h, jusqu’à ~23,6 mg/dL à 336 h.
- AG 36 sem : débute ~13,8 mg/dL à 0 h, ~16,5 mg/dL à 24 h (pointillé), augmente à ~22,1 mg/dL à ~96 h, jusqu’à ~23,5 mg/dL à 336 h.
- AG 35 sem : débute ~13,2 mg/dL à 0 h, ~16,1 mg/dL à 24 h (pointillé), augmente à ~21,1 mg/dL à ~96 h, jusqu’à ~23 mg/dL à 336 h.
Utiliser aussi Fig 6 quand… TSB continue d’augmenter malgré la photothérapie, ou en présence d’un quelconque facteur de risque de neurotoxicité (albumine <3,0 g/dL, hémolyse/G6PD, sepsis, instabilité sur 24 h). Majoration = 2 mg/dL en dessous.
Escalade & échange : lorsque la bilirubinémie totale se rapproche des seuils d’exsanguinotransfusion
Escalade & exsanguino-transfusion
Quand la bilirubinémie approche les seuils d’exsanguino-transfusion
- Escalade des soins = urgence
Bilirubinémie ≥ seuil d’exsanguino-transfusion − 2 mg/dL. Idéalement en USIN ; admission directe, pas via les urgences. - Traiter maintenant
Hydratation IV + photothérapie intensive d’urgence ; bilan STAT ; bilirubinémie au minimum toutes les 2 h. - Immunoglobulines intraveineuses (option)
0,5–1 g/kg en 2 h si hémolyse iso-immune (TDA+) ; peut être répété à 12 h. - Exsanguino-transfusion urgente si
Signes d’encéphalopathie biliaire intermédiaire/avancée (hypertonie, cambrage, rétrocolis, opisthotonus, cri aigu, apnées récurrentes) OU bilirubinémie ≥ seuil d’exsanguino-transfusion. - Sang
Culot globulaire phénotypé lavé + plasma frais décongelé d’adulte, hématocrite ~40%.
Rapport bilirubine/albumine (bilirubinémie mg/dL ÷ albumine g/dL)
L’exsanguino-transfusion peut être envisagée à ou au-dessus de :
| Pas de facteur de risque | ≥1 facteur de risque | |
|---|---|---|
| ≥38 semaines | ≥ 8,0 | ≥ 7,2 |
| 35–37 semaines | ≥ 7,2 | ≥ 6,8 |
Figure 7 — Avant la sortie : planifier le suivi
Figure 7
Avant la sortie : planifier le suivi
Nourrissons ≥12 h, pas de photothérapie encore. Trouver le seuil spécifique à l’heure (Fig 2 ou 3). TSB ≥ seuil → débuter la photothérapie. Sinon calculer : seuil − TcB/TSB.
| Seuil − bilirubine | Conduite à tenir |
|---|---|
| 0,1–1,9 mg/dL |
|
| 2,0–3,4 mg/dL |
|
| 3,5–5,4 mg/dL |
|
| 5,5–6,9 mg/dL |
|
| ≥7,0 mg/dL |
|
Jugement clinique = examen, facteurs de risque Table 1/Table 2, alimentation, trajectoire pondérale et soutien familial. Remettre à chaque famille une éducation écrite + verbale sur l’ictère et confirmer le rendez-vous de suivi.
NeoFast en pratique : L’algorithme AAP 2022 complet en 3 clics
NeoFast en pratique
L’intégralité de l’algorithme AAP 2022 en 3 gestes
- 1. Choisir l’âge gestationnel + « Pas de risque » ou « Risque »
Écran de l’application montrant les options d’âge gestationnel de Moins de 28 semaines à 40+ semaines, avec 37 semaines sélectionnées, et les boutons de basculement « Pas de risque »/« Risque ». Note sur les risques : les risques incluent une maladie hémolytique iso-immune (ou autre) ou une déficience en G6PD, une septicémie ou une suspicion clinique de septicémie, albumine < 3,0 g/dL (30 g/L), instabilité clinique significative au cours des 24 heures précédentes. Source : Tableau de l’American Academy of Pediatrics, 2022. - 2. Entrer l’âge (h) et la bilirubine totale
Écran de l’application avec 37 semaines et « Pas de risque » sélectionnés, Âge au moment du prélèvement = 24 heures, Bilirubine totale = 15 mg/dL, affichant un graphique de Bilirubine totale (mg/dL) en fonction de l’âge du nouveau-né (heures) avec les lignes de Photothérapie, Exsanguinotransfusion et Escalade des soins tracées ; résultat étiqueté PAS DE RISQUE. - 3. Voir le point en comparaison avec la photothérapie, l’escalade des soins et l’exsanguinotransfusion
Écran de l’application avec 37 semaines et « Risque » sélectionnés, même Âge au moment du prélèvement = 24 heures et Bilirubine totale = 15 mg/dL, affichant le graphique avec le point se situant maintenant dans une zone de risque plus élevé ; résultat étiqueté RISQUE.
Conçu pour les gardes de nuit : Pourquoi les néonatologistes gardent NeoFast ouvert d’astreinte ?
Conçu pour les gardes de nuit
Pourquoi les néonatologistes gardent NeoFast ouvert d’astreinte ?
- Seuils horaires
Valeurs AAP 2022 exactes pour chaque heure, 0–336 h, chaque semaine d’AG. - Curseur de risque
Bascule vers les courbes de risque de neurotoxicité (Fig 3 & 6) avec la liste complète dans les notes. - Réponse visuelle
Votre patient tracé par rapport aux lignes de photothérapie, d’escalade et d’exsanguinotransfusion. - Prématurés <35 sem
Gammes dédiées de photothérapie/exsanguinotransfusion pour les plus petits bébés. - Plus de calculatrices
Apgar, Finnegan, Winters, acido-basique, électrolytes, bilan hydrique, valeurs de référence.
Plus de calculatrices
- Valeurs de référence — Laboratoire, signes vitaux et mesures par âge
- Biochimie et électrolytes — Sodium, eau libre, bicarbonate et osmolalité
- Équilibre acido-basique — Compensations et anion gap
- Bilan hydrique — Apports, éliminations et diurèse
Récents
- Score d’Apgar — 1 et 5 minutes
- pCO₂ attendu en alcalose métabolique
- Score de Finnegan
- Hyperbilirubinémie
- Formule de Winters — Compensation PCO2 attendue en acidose métabolique
Pourquoi les néonatologistes gardent NeoFast ouvert de garde
CONÇU POUR LA GARDE DE NUIT
Pourquoi les néonatologues gardent NeoFast ouvert de garde ?
Prématuré et à terme
- Moins de 28 semaines
- 28 semaines
- 29 semaines
- 30 semaines
- 31 semaines
- 32 semaines
- 33 semaines
- 34 semaines
- 35 semaines
- 36 semaines
- 37 semaines
- 38 semaines
- 39 semaines
- 40+ semaines
Moins de 28 semaines
| Jusqu’à 27 semaines et 6 jours | |
|---|---|
| Photothérapie | 5-7mg/dL |
| Exsanguino-transfusion | 11-14mg/dL |
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Questions fréquemment posées
Quand l’escalade des soins commence-t-elle selon la directive AAP 2022 ?
L’escalade des soins commence lorsque la bilirubinémie totale est 2 mg/dL en dessous du seuil d’exsanguinotransfusion ; ceci est considéré comme une urgence médicale, idéalement prise en charge dans une unité de soins intensifs néonataux avec admission directe plutôt que via le service des urgences.
Quels sont les critères de photothérapie par LED à domicile chez un nouveau-né ≥35 semaines ?
Tous les critères suivants doivent s’appliquer : âge gestationnel ≥38 semaines, cliniquement bien portant et s’alimentant bien, pas de photothérapie antérieure, un appareil LED disponible à domicile sans délai, âge ≥48 heures, pas de facteur de risque de neurotoxicité, bilirubinémie totale ≤1 mg/dL au-dessus du seuil, et un suivi quotidien de la bilirubinémie totale est possible.
Quel est le seuil du rapport bilirubine/albumine pour envisager une exsanguinotransfusion ?
L’exsanguinotransfusion peut être envisagée à partir d’un rapport bilirubinémie totale (mg/dL)/albumine (g/dL) de 8,0 (sans facteur de risque) ou 7,2 (≥1 facteur de risque) pour les nouveau-nés ≥38 semaines, et 7,2 (sans facteur de risque) ou 6,8 (≥1 facteur de risque) pour les nouveau-nés de 35-37 semaines.
Comment arrêter la photothérapie et surveiller la bilirubinémie de rebond ?
Arrêter la photothérapie lorsque la bilirubinémie totale est ≥2 mg/dL en dessous du seuil spécifique à l’heure utilisé à l’initiation (envisager une durée plus longue si âge gestationnel <38 semaines, débuté <48 h, ou hémolyse présente). Pour les nouveau-nés traités pendant le séjour de naissance qui ont débuté <48 h, sont DAT-positifs, ou ont une hémolyse, revérifier la bilirubinémie totale 6-12 h après l’arrêt et à nouveau le jour suivant ; les autres nouveau-nés du séjour de naissance ont besoin de bilirubinémie le jour suivant ; les nouveau-nés réadmis ou en photothérapie à domicile ont besoin de bilirubinémie ou d’une évaluation clinique en 1-2 jours. La bilirubinémie transcutanée est acceptable si ≥24 h depuis la fin de la photothérapie.
Quelle est la dose d’immunoglobulines intraveineuses pour la maladie hémolytique iso-immune approchant les seuils d’exsanguinotransfusion ?
Les immunoglobulines intraveineuses 0,5-1 g/kg en 2 heures constituent une option pour l’hémolyse iso-immune DAT-positive, et la dose peut être répétée en 12 heures.
