Puntos clave
- La escalada de atención comienza cuando la BST es 2 mg/dL por debajo del umbral de transfusión de intercambio y se trata como una emergencia médica que requiere ingreso directo a la UCIN en lugar de traslado a urgencias.
- La fototerapia debe interrumpirse una vez que la BST caiga a al menos 2 mg/dL por debajo del umbral específico por hora utilizado al inicio, considerándose un tratamiento más prolongado si la EG es menor a 38 semanas, la terapia se inició antes de 48 horas o hay hemólisis presente.
- Las decisiones de tratamiento siempre deben utilizar la bilirrubina sérica total (BST), nunca restando la fracción de bilirrubina directa, y las mediciones de BcT bajo luces de fototerapia subestiman el nivel real.
- La fototerapia con LED en casa es apropiada solo cuando se cumplen todos los criterios: EG ≥38 semanas, clínicamente bien y alimentándose bien, sin fototerapia previa, acceso inmediato a LED en casa, edad ≥48 horas, sin factor de riesgo de neurotoxicidad, BST ≤1 mg/dL por encima del umbral, y la monitorización diaria de BST es viable.
- IVIG a 0.5-1 g/kg durante 2 horas (repetible en 12 horas) es una opción para enfermedad hemolítica isoimmune (PAD+) que se aproxima a umbrales de transfusión de intercambio, y la transfusión de intercambio urgente está indicada para signos intermedios/avanzados de encefalopatía por bilirrubina aguda o BST en/por encima del umbral de transfusión de intercambio.
Referencias
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
- Kemper AR et al. AAP Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2022;150(3):e2022058859
Hiperbilirrubinemia neonatal ≥ 35 semanas
GUÍA DE GUARDIA • NEONATOLOGÍA
Hiperbilirrubinemia Neonatal ≥ 35 semanas
Todo lo que importa de la guía AAP 2022 — Figuras 1 a 7 redibujadas para uso rápido a la cabecera del paciente.
- Umbrales por semana de GA
- Factores de riesgo
- Escalada de atención
- Seguimiento al alta
Referencia
Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
American Academy of Pediatrics (AAP) • Figuras adaptadas de los datos de la guía
Qué cambió en la guía de 2022
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE?
Qué cambió en la guía 2022
>80% de los recién nacidos presentan algún grado de ictericia. La bilirrubina muy elevada puede causar encefalopatía bilirrubínica aguda y kernicterus: parálisis cerebral coreoatetósica, paresia de la mirada hacia arriba, pérdida auditiva/neuropatía auditiva y displasia del esmalte dental.
- Umbrales por cada semana de EG
Los umbrales de fototerapia se elevaron por un margen estrecho y seguro y se establecieron para 35, 36, 37, 38, 39 y ≥40 semanas. - Dos tipos de factores de riesgo
Riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia (Tabla 1) vs. riesgo de neurotoxicidad bilirrubínica (Tabla 2). - Nuevo: escalada de la atención
Comienza cuando la BST es 2 mg/dL por debajo del umbral de transfusión de intercambio — una emergencia médica. - Seguimiento por distancia al umbral
El plan post-alta utiliza (umbral de fototerapia – TcB/BST), Fig 7 — reemplaza el nomograma de 2004. - BST es la prueba definitiva
Use bilirrubina sérica total para el tratamiento; nunca reste bilirrubina directa. - Fototerapia LED en el hogar
Una opción para lactantes seleccionados y ya dados de alta.
Conozca los dos tipos de factores de riesgo
TABLAS 1 Y 2
Conocer los dos tipos de factores de riesgo
| Riesgo de hiperbilirrubinemia › monitorear más de cerca | Riesgo de neurotoxicidad › umbrales de tratamiento más bajos |
|---|---|
|
|
Si hay uno presente › usar Fig 3 (fototerapia) y Fig 6 (intercambio).
En NeoFast, solo toca “Riesgo”.
Anticuerpos maternos anti-eritrocitarios: abordaje temprano
FIGURA 1
Anticuerpos maternos anti-eritrocitarios: enfoque temprano
- Inicio: todos los recién nacidos
- ¿Se realizó screening de anticuerpos maternos? → NO → DAT del lactante + grupo sanguíneo lo antes posible → (ir a ¿DAT del lactante positivo?)
- ¿Se realizó screening de anticuerpos maternos? → SÍ → ¿Screening de anticuerpos maternos positivo? → NO → Volver a la guía
- ¿Screening de anticuerpos maternos positivo? → SÍ → DAT del lactante + grupo sanguíneo lo antes posible
- ¿DAT del lactante positivo? → NO → Volver a la guía
- ¿DAT del lactante positivo? → SÍ → ¿Todos verdaderos? • DAT positivo solo para anti-Rh(D) • Madre recibió RhIG durante el embarazo • Madre no era anti-D positiva antes de RhIG
- ¿Todos verdaderos? → SÍ → Tratar como DAT negativo › guía
- ¿Todos verdaderos? → NO → El lactante TIENE un factor de riesgo de neurotoxicidad. Medir TcB o TSB: inmediatamente › cada 4 h × 2 › cada 12 h × 3. Después de cada valor, decidir con los umbrales de factor de riesgo: fototerapia (Fig 3) e intensificación/exanguinotransfusión (Fig 6).
Tamizar a todos los recién nacidos — luego confiar en el TSB
EVALUACIÓN Y MONITOREO
Realizar cribado a todos los recién nacidos — luego confiar en la BST
- Observar
Revisión visual de ictericia al menos cada 12 h hasta el alta. Ictericia <24 h › BcT/BST lo antes posible. - Medir a todos
BcT o BST entre 24 y 48 h de vida, o antes del alta si es más temprano (también para partos en casa). - Confirmar con BST
Si BcT se encuentra dentro de 3 mg/dL del (o por arriba del) umbral de fototerapia, o BcT ≥15 mg/dL. - Vigilar la pendiente
Aumento ≥0,3 mg/dL/h en las primeras 24 h o ≥0,2 mg/dL/h después sugiere hemólisis › PAD. - Alimentación
Lactancia materna ≥8×/24 h. Sin agua ni agua con dextrosa para disminuir bilirrubina. - Tranquilidad
Una caída espontánea durante ≥6 h significa bajo riesgo de hiperbilirrubinemia posterior. - Ictericia prolongada
Aún ictérico a las 3–4 sem (lactancia materna) o 2 sem (fórmula) › bilirrubina total + directa (colestasis).
BcT y tono de piel: BiliChek puede subestimar (~1–2 mg/dL) y dispositivos JM pueden sobrestimar (~0,7–2,5 mg/dL) en recién nacidos con piel más oscura.
Umbrales de fototerapia — sin factores de riesgo de neurotoxicidad
FIGURA 2
Umbrales de fototerapia — sin factores de riesgo de neurotoxicidad
| GA | Color de línea |
|---|---|
| ≥40 sem | Azul oscuro |
| 39 sem | Azul |
| 38 sem | Verde azulado |
| 37 sem | Púrpura |
| 36 sem | Azul claro |
| 35 sem | Naranja |
Eje X: Edad (horas), 0–336 h = días 0–14. Eje Y: TSB (mg/dL), 6–24.
Al lado de la cama
Usar TSB (no restar directo). TSB ≥ umbral antes de 24 h › sospechar hemólisis. La curva se aplana a las 96 h para ≥40 sem.
Valores exactos hora por hora: NeoFast › evaluación de ictericia.
Inicio y monitoreo de fototerapia
FOTOTERAPIA — PARTE 1
Inicio y monitoreo de fototerapia
- Hazla intensiva
LED azul de banda estrecha, ≥30 µW/cm²/nm alrededor de 475 nm (460–490 nm), en la mayor cantidad de piel posible. - Cuándo
TSB en o por encima del umbral en Fig 2 o Fig 3 según edad gestacional, factores de riesgo y edad en horas. Iniciar ligeramente por debajo del umbral antes del alta es una opción. - Laboratorios al inicio
Hb/Hct o CBC. Prueba de antiglobulina directa si la madre es positiva para anticuerpos, grupo O o Rh(D)-. - Actividad de G6PD
Si la causa es desconocida y el TSB aumenta a pesar de fototerapia intensiva, aumenta de repente o después de una disminución, o la atención se escala. - Recheck
TSB dentro de 12 h del inicio; luego según edad, factores de riesgo, nivel y trayectoria. TcB bajo las luces subestima. - Fracción directa >50% del TSB
Consultar con un especialista (neonatología / gastroenterología pediátrica). - Mantener alimentación
Las pausas en lactancia materna están bien; fluidos IV solo por deshidratación o ante escalada de atención.
Umbrales de fototerapia — ≥1 factor de riesgo de neurotoxicidad
FIGURA 3
Umbrales de fototerapia — ≥1 factor de riesgo de neurotoxicidad
| GA | Color de línea |
|---|---|
| ≥38 sem | Azul oscuro |
| 37 sem | Púrpura |
| 36 sem | Azul claro |
| 35 sem | Naranja |
Eje X: Edad (horas), 0–336 h = días 0–14. Eje Y: TSB (mg/dL), 4–20.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
GA <38 sem cuenta solo a través de la curva de GA; otros: albúmina <3.0 g/dL, hemólisis isoimmune/G6PD/otra hemólisis, sepsis, inestabilidad en las últimas 24 h. ≥38 sem se agrupan (sin menor riesgo de neurotoxicidad a las 39–40 sem).
Fototerapia — Parte 2: Suspensión, rebote y fototerapia en el hogar
Fototerapia — Parte 2
Suspensión, rebote y fototerapia en el hogar
SUSPENDER
Cuando TSB es ≥2 mg/dL por debajo del umbral específico por hora al inicio. Considere prolongar si GA <38 semanas, inicio <48 h, o hemólisis.
Verificación de rebote después de suspender
- Tratado durante la hospitalización del nacimiento Y (inicio <48 h, DAT+, o hemólisis): TSB 6–12 h después de suspender + nuevamente al día siguiente.
- Otros recién nacidos tratados durante la hospitalización del nacimiento: bilirrubina al día siguiente.
- Readmitidos / fototerapia en el hogar: bilirrubina o revisión clínica en 1–2 días.
- TcB es aceptable si ≥24 h desde que terminó la fototerapia.
Fototerapia LED en el hogar: todos deben cumplirse
- GA ≥38 semanas
- Clínicamente bien, alimentándose bien
- Sin fototerapia previa
- Dispositivo LED en el hogar sin demora
- ≥48 horas de vida
- Sin factor de riesgo de neurotoxicidad
- TSB ≤1 mg/dL por encima del umbral
- TSB diaria posible
Figura 4 — Escalamiento de la atención: paso a paso
Figura 4
Escalada de atención: paso a paso
- Inicio: TSB ≥ nivel de escalada (umbral de exanguinotransfusión − 2 mg/dL)
- Decisión: ¿En un sitio capaz de realizar exanguinotransfusión?
- NO → Consultar neonatólogo; transferencia urgente a UCIN (ingreso directo). Fototerapia intensiva + hidratación VO/IV durante la transferencia.
- YES → STAT: bilirrubina total y directa, biometría hemática, albúmina, química sanguínea, tipificación y prueba cruzada • Notificar banco de sangre • TSB al menos cada 2 h • Fototerapia intensiva + hidratación VO/IV • Considerar inmunoglobulina intravenosa (DAT+) y relación bilirrubina/albúmina.
- Decisión: ¿Encefalopatía bilirrubínica aguda O TSB más reciente ≥ umbral de exanguinotransfusión?
- YES → Exanguinotransfusión urgente.
- NO → Continuar fototerapia intensiva + hidratación VO/IV; TSB al menos cada 2 h.
- Decisión: ¿TSB por debajo del nivel de escalada de atención?
- YES → Retornar a cuidado de fototerapia regular.
- NO → Retornar a la decisión de encefalopatía bilirrubínica aguda / umbral de exanguinotransfusión.
Figura 5 — Umbrales de exanguinotransfusión (sin factores de riesgo de neurotoxicidad)
Figura 5
Umbrales de exanguinotransfusión — sin factores de riesgo de neurotoxicidad
Gráfico: BST (mg/dL) en el eje y (14–28) versus Edad (horas) en el eje x (0–336 h = días 0–14).
- GA ≥38 sem: comienza ~18 mg/dL a las 0 h, aumenta a ~21.3 mg/dL a las 24 h (punteado), alcanzando una meseta de ~27 mg/dL alrededor de ~96 h, manteniéndose ~27 mg/dL hasta 336 h.
- GA 37 sem: comienza ~17 mg/dL a las 0 h, ~20.3 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~26.6 mg/dL alrededor de ~96 h, llegando a ~27 mg/dL a las 336 h.
- GA 36 sem: comienza ~16 mg/dL a las 0 h, ~19.2 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~25.5 mg/dL alrededor de ~96 h, llegando a ~27 mg/dL a las 336 h.
- GA 35 sem: comienza ~15 mg/dL a las 0 h, ~17.9 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~24.5 mg/dL alrededor de ~96 h, llegando a ~26.3 mg/dL a las 336 h.
Recuerde: La escalada de cuidados comienza 2 mg/dL POR DEBAJO de estas líneas. Punteado en las primeras 24 h = incertidumbre (amplio rango de situaciones clínicas y respuesta a fototerapia intensiva). Utilice BST; no reste bilirrubina directa.
Figura 6 — Umbrales de transfusión de intercambio (≥1 factor de riesgo de neurotoxicidad)
Figura 6
Umbrales de exanguinotransfusión — ≥1 factor de riesgo de neurotoxicidad
Gráfico: TSB (mg/dL) en el eje y (12–24) versus Edad (horas) en el eje x (0–336 h = días 0–14).
- EG ≥38 sem: comienza ~15 mg/dL a las 0 h, ~17.7 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~23.6 mg/dL aproximadamente a las 96 h, manteniéndose ~23.6 mg/dL hasta las 336 h.
- EG 37 sem: comienza ~14.2 mg/dL a las 0 h, ~17.1 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~23.2 mg/dL aproximadamente a las 96 h, subiendo a ~23.6 mg/dL a las 336 h.
- EG 36 sem: comienza ~13.8 mg/dL a las 0 h, ~16.5 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~22.1 mg/dL aproximadamente a las 96 h, subiendo a ~23.5 mg/dL a las 336 h.
- EG 35 sem: comienza ~13.2 mg/dL a las 0 h, ~16.1 mg/dL a las 24 h (punteado), aumentando a ~21.1 mg/dL aproximadamente a las 96 h, subiendo a ~23 mg/dL a las 336 h.
También utilice Fig 6 cuando… la TSB continúa aumentando a pesar de fototerapia, o está presente cualquier factor de riesgo de neurotoxicidad (albúmina <3.0 g/dL, hemólisis/G6PD, sepsis, inestabilidad en 24 h). Escalada = 2 mg/dL por debajo.
Escalada e intercambio: cuando TSB se acerca a los niveles de intercambio
Escalada de cuidados e intercambio
Cuando la BST se acerca a los niveles de intercambio
- Escalada de cuidados = emergencia
BST ≥ umbral de intercambio − 2 mg/dL. Idealmente en una UCIN; admitir directamente, no a través del servicio de urgencias. - Tratar ahora
Hidratación IV + fototerapia intensiva emergente; análisis STAT; BST al menos cada 2 h. - IGIV (opción)
0.5–1 g/kg en 2 h si hemólisis isoinmune (DAT+); puede repetirse en 12 h. - Intercambio urgente si
Signos de encefalopatía bilirrúbica intermedia/avanzada (hipertonía, arqueamiento, retrocolís, opistótonos, llanto agudo, apnea recurrente) O BST ≥ umbral de intercambio. - Sangre
PRBC lavados seleccionados + PFC de adulto descongelado, hematócrito ~40%.
Relación bilirrubina/albúmina (BST mg/dL ÷ albúmina g/dL)
El intercambio puede considerarse en o por encima de:
| Sin factor de riesgo | ≥1 factor de riesgo | |
|---|---|---|
| ≥38 semanas | ≥ 8.0 | ≥ 7.2 |
| 35–37 semanas | ≥ 7.2 | ≥ 6.8 |
Figura 7 — Antes del alta: planificar el seguimiento
Figura 7
Antes del alta: planificar el seguimiento
Lactantes ≥12 horas, sin fototerapia aún. Encontrar el umbral específico por hora (Fig 2 o 3). TSB ≥ umbral → iniciar fototerapia. De lo contrario, calcular: umbral − TcB/TSB.
| Umbral − bilirrubina | Qué hacer |
|---|---|
| 0.1–1.9 mg/dL |
|
| 2.0–3.4 mg/dL |
|
| 3.5–5.4 mg/dL |
|
| 5.5–6.9 mg/dL |
|
| ≥7.0 mg/dL |
|
Juicio clínico = examen, factores de riesgo de Tabla 1/Tabla 2, alimentación, trayectoria del peso y apoyo familiar. Proporcionar a cada familia educación sobre ictericia escrita + verbal y la cita de seguimiento.
NeoFast en la práctica: El algoritmo completo de AAP 2022 en 3 pasos
NeoFast en la práctica
El algoritmo completo de la AAP 2022 en 3 toques
- 1. Selecciona edad gestacional + “Sin riesgo” o “Riesgo”
Pantalla de la aplicación que muestra opciones de edad gestacional de Menos de 28 semanas a 40+ semanas, con 37 semanas seleccionadas, y botones de alternancia “Sin riesgo”/”Riesgo”. Nota de riesgo: en términos de riesgos, estos incluyen enfermedad hemolítica isoinmune (u otra) o deficiencia de G6PD, sepsis o sospecha clínica de sepsis, albúmina < 3.0 g/dL (30 g/L), inestabilidad clínica significativa en las últimas 24 horas. Fuente: Tabla de la Academia Estadounidense de Pediatría, 2022. - 2. Ingresa edad (h) y TSB
Pantalla de la aplicación con 37 semanas y “Sin riesgo” seleccionados, Edad al muestreo = 24 horas, Bilirrubina total = 15 mg/dL, mostrando una gráfica de Bilirrubina total (mg/dL) frente a Edad del recién nacido (horas) con líneas de Fototerapia, Exanguineotransfusión y Escalada de cuidados trazadas; resultado etiquetado SIN RIESGO. - 3. Observa el punto en comparación con fototerapia, escalada e intercambio
Pantalla de la aplicación con 37 semanas y “Riesgo” seleccionados, misma Edad al muestreo = 24 horas y Bilirrubina total = 15 mg/dL, mostrando la gráfica con el punto ahora ubicado en una zona de mayor riesgo; resultado etiquetado RIESGO.
Hecho para el turno nocturno: ¿Por qué los neonatólogos mantienen NeoFast abierto en guardia?
Hecho para el turno nocturno
¿Por qué los neonatólogos mantienen NeoFast abierto en guardia?
- Umbrales específicos por hora
Valores exactos AAP 2022 para cada hora, 0–336 h, cada semana de EG. - Alternador de riesgo
Cambia a las curvas de riesgo de neurotoxicidad (Figs 3 & 6) con la lista completa en las notas. - Respuesta visual
Tu paciente graficado contra fototerapia, escalada e intercambio. - Pretérmino <35 sem
Rangos dedicados de fototerapia/intercambio para bebés más pequeños. - Más calculadoras
Apgar, Finnegan, Winters, ácido-base, electrolitos, balance de líquidos, valores de referencia.
Más calculadoras
- Valores de referencia — Laboratorio, signos vitales y mediciones por edad
- Bioquímica y electrolitos — Sodio, agua libre, bicarbonato y osmolalidad
- Balance ácido-base — Compensaciones y anión brecha
- Balance de líquidos — Ingesta, egreso y diuresis
Reciente
- Escala de Apgar — 1 y 5 minutos
- pCO₂ esperado en alcalosis metabólica
- Puntuación de Finnegan
- Hiperbilirrubinemia
- Fórmula de Winters — Compensación de PCO2 esperada en acidosis metabólica
Por qué los neonatólogos mantienen NeoFast abierto durante la guardia
HECHO PARA EL TURNO NOCTURNO
¿Por qué los neonatólogos mantienen NeoFast abierto de guardia?
Pretérmino y a término
- Menos de 28 semanas
- 28 semanas
- 29 semanas
- 30 semanas
- 31 semanas
- 32 semanas
- 33 semanas
- 34 semanas
- 35 semanas
- 36 semanas
- 37 semanas
- 38 semanas
- 39 semanas
- 40+ semanas
Menos de 28 semanas
| Hasta 27 semanas y 6 días | |
|---|---|
| Fototerapia | 5-7mg/dL |
| Exanguinotransfusión | 11-14mg/dL |
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Preguntas frecuentes
¿Cuándo comienza la escalada de atención según la guía AAP 2022?
La escalada de atención comienza cuando la BST es 2 mg/dL por debajo del umbral de transfusión de intercambio; esto se considera una emergencia médica, idealmente manejada en una UCIN con admisión directa en lugar de a través del DE.
¿Cuáles son los criterios para fototerapia LED en el hogar en un recién nacido ≥35 semanas?
Se deben cumplir todos los siguientes: EG ≥38 semanas, clínicamente bien y alimentándose bien, sin fototerapia previa, un dispositivo LED disponible en el hogar sin demora, edad ≥48 horas, sin factor de riesgo de neurotoxicidad, BST ≤1 mg/dL por encima del umbral, y el monitoreo diario de BST es posible.
¿Cuál es el umbral de relación bilirrubina/albúmina para considerar transfusión de intercambio?
La transfusión de intercambio puede considerarse en o por encima de una relación BST(mg/dL)/albúmina(g/dL) de 8.0 (sin factor de riesgo) o 7.2 (≥1 factor de riesgo) para recién nacidos ≥38 semanas, y 7.2 (sin factor de riesgo) o 6.8 (≥1 factor de riesgo) para recién nacidos de 35-37 semanas.
¿Cómo se debe suspender la fototerapia y monitorear la hiperbilirrubinemia de rebote?
Suspenda la fototerapia cuando la BST sea ≥2 mg/dL por debajo del umbral específico de la hora utilizado al inicio (considere una duración más larga si EG <38 semanas, iniciado <48 h, o hemólisis presente). Para recién nacidos tratados durante la estancia de nacimiento que iniciaron <48 h, son DAT-positivos, o tienen hemólisis, reverifique la BST 6-12 h después de suspender y nuevamente al día siguiente; otros recién nacidos de la estancia de nacimiento necesitan bilirrubina al día siguiente; recién nacidos reingresados o en fototerapia en el hogar necesitan bilirrubina o revisión clínica en 1-2 días. La TcB es aceptable si ≥24 h desde que terminó la fototerapia.
¿Cuál es la dosis de IVIG para enfermedad hemolítica isoimmune aproximándose a los umbrales de transfusión de intercambio?
IVIG 0.5-1 g/kg durante 2 horas es una opción para hemólisis isoimmune DAT-positiva, y la dosis puede repetirse en 12 horas.
