Ключевые моменты
- Эскалация медицинской помощи начинается, когда ОСБ на 2 мг/дл ниже порога обменного переливания и рассматривается как медицинское чрезвычайное происшествие, требующее прямого поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных вместо перевода в отделение неотложной помощи.
- Фототерапию следует прекратить после снижения ОСБ как минимум на 2 мг/дл ниже часового порога, использованного при инициации, с более длительным лечением, если гестационный возраст менее 38 недель, терапия начата до 48 часов или присутствует гемолиз.
- При принятии решений о лечении всегда необходимо использовать общий уровень билирубина в сыворотке (ОСБ), никогда не вычитая прямую фракцию билирубина, и измерения трансокосопального билирубина под лампами фототерапии недооценивают истинный уровень.
- Домашняя LED-фототерапия уместна только при соблюдении всех критериев: гестационный возраст ≥38 недель, клинически хорошее состояние и хорошее питание, отсутствие предыдущей фототерапии, немедленный доступ к LED-системе дома, возраст ≥48 часов, отсутствие риска нейротоксичности, ОСБ ≤1 мг/дл выше порога и ежедневный мониторинг ОСБ осуществим.
- Внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,5–1 г/кг в течение 2 часов (повторяется через 12 часов) является вариантом при изоиммунной гемолитической болезни (прямая проба Кумбса положительная) при приближении к порогам обменного переливания, и срочное обменное переливание показано при промежуточных/выраженных признаках острой билирубиновой энцефалопатии или ОСБ на уровне/выше порога обменного переливания.
Литература
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
- Kemper AR et al. AAP Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2022;150(3):e2022058859
Неонатальная гипербилирубинемия ≥ 35 недель
СПРАВОЧНИК ДЛЯ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА • НЕОНАТОЛОГИЯ
Неонатальная гипербилирубинемия ≥ 35 недель
Все важное из рекомендации AAP 2022 года — Рисунки 1–7 переработаны для быстрого использования у постели больного.
- Пороги по неделям гестации
- Факторы риска
- Эскалация оказания помощи
- Контрольное наблюдение после выписки
Справочный материал
Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
Американская академия педиатрии (AAP) • Рисунки адаптированы из данных рекомендации
Что изменилось в рекомендациях 2022 года
ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?
Что изменилось в рекомендациях 2022 года
>80% новорожденных имеют желтуху. Очень высокий уровень билирубина может вызвать острую билирубиновую энцефалопатию и ядерную желтуху: хореоатетоидный ДЦП, парез взора вверх, потеря слуха/слуховая нейропатия и дисплазия зубной эмали.
- Пороги для каждой недели гестационного возраста
Пороги фототерапии повышены на узкий, безопасный размер и установлены для 35, 36, 37, 38, 39 и ≥40 недель. - Два вида факторов риска
Риск развития гипербилирубинемии (Таблица 1) в сравнении с риском билирубиновой нейротоксичности (Таблица 2). - Новое: эскалация оказания помощи
Начинается, когда TSB на 2 мг/дл ниже порога обменного переливания крови — медицинское чрезвычайное происшествие. - Мониторинг по расстоянию до порога
План наблюдения после выписки использует (порог фототерапии – TcB/TSB), Рис. 7 — заменяет номограмму 2004 года. - TSB — это определяющий тест
Используйте общий билирубин сыворотки для лечения; никогда не вычитайте прямой билирубин. - Домашняя LED-фототерапия
Вариант для отобранных, уже выписанных новорожденных.
Знайте два вида факторов риска
ТАБЛИЦЫ 1 И 2
Знайте два вида факторов риска
| Риск гипербилирубинемии › требуется более тщательное наблюдение | Риск нейротоксичности › более низкие пороги лечения |
|---|---|
|
|
При наличии хотя бы одного фактора › используйте Рис. 3 (фототерапия) и Рис. 6 (обмен).
В NeoFast просто нажмите “Риск”.
Материнские антиэритроцитарные антитела: ранний подход
РИСУНОК 1
Материнские анти-эритроцитарные антитела: ранний подход
- Начало: все новорожденные
- Проведен скрининг материнских антител? → НЕТ → ПАТ младенца + группа крови как можно скорее → (перейти к ПАТ младенца положительный?)
- Проведен скрининг материнских антител? → ДА → Скрининг материнских антител положительный? → НЕТ → Вернуться к рекомендации
- Скрининг материнских антител положительный? → ДА → ПАТ младенца + группа крови как можно скорее
- ПАТ младенца положительный? → НЕТ → Вернуться к рекомендации
- ПАТ младенца положительный? → ДА → Все верно? • ПАТ положительный только к анти-Rh(D) • Мать получила RhIG во время беременности • Мать не была анти-D положительной до RhIG
- Все верно? → ДА → Лечить как ПАТ отрицательный › рекомендация
- Все верно? → НЕТ → У младенца ЕСТЬ фактор риска нейротоксичности. Измерить TcB или TSB: немедленно › каждые 4 ч × 2 › каждые 12 ч × 3. После каждого значения решить с использованием пороговых значений фактора риска: фототерапия (рис. 3) и эскалация/обмен (рис. 6).
Обследуйте каждого младенца — затем доверьтесь TSB
ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ
Скрининг у каждого новорожденного — затем доверять ВБ
- Наблюдение
Визуальная оценка желтухи не менее каждые 12 ч до выписки. Желтуха <24 ч › ТcБ/ВБ как можно скорее. - Измерить всем
ТcБ или ВБ между 24 и 48 ч жизни, или перед выпиской, если раньше (также для домашних родов). - Подтвердить ВБ
Если ТcБ находится в пределах 3 мг/дл от порога фототерапии (или выше), или ТcБ ≥15 мг/дл. - Следить за динамикой
Увеличение ≥0,3 мг/дл/ч в первые 24 ч или ≥0,2 мг/дл/ч после указывает на гемолиз › ПАТ. - Кормление
Грудное вскармливание ≥8×/24 ч. Без воды или декстрозной воды для снижения билирубина. - Успокоение
Спонтанное снижение в течение ≥6 ч означает низкий риск последующей гипербилирубинемии. - Затянувшаяся желтуха
Желтуха сохраняется в 3–4 нед (на грудном вскармливании) или 2 нед (искусственное вскармливание) › общий и прямой билирубин (холестаз).
ТcБ и тон кожи: BiliChek может недооценивать (~1–2 мг/дл), а приборы JM могут переоценивать (~0,7–2,5 мг/дл) у младенцев с более темной кожей.
Пороги фототерапии — отсутствие факторов риска нейротоксичности
РИСУНОК 2
Пороги фототерапии — отсутствие факторов риска нейротоксичности
| GA | Цвет линии |
|---|---|
| ≥40 нед | Темно-синий |
| 39 нед | Синий |
| 38 нед | Сине-зеленый |
| 37 нед | Фиолетовый |
| 36 нед | Светло-синий |
| 35 нед | Оранжевый |
Ось X: Возраст (часы), 0–336 ч = дни 0–14. Ось Y: TSB (мг/дл), 6–24.
У постели больного
Использовать TSB (не вычитать прямую). TSB ≥ порог до 24 ч › подозрение на гемолиз. Кривая выравнивается в 96 ч для ≥40 нед.
Точные значения час за часом: NeoFast › оценка желтухи.
Начало и мониторинг фототерапии
ФОТОТЕРАПИЯ — ЧАСТЬ 1
Начало и мониторинг фототерапии
- Делайте её интенсивной
Узкополосный синий светодиод, ≥30 µW/cm²/nm около 475 нм (460–490 нм), воздействуйте на как можно большую площадь кожи. - Когда
БЛБ на уровне или выше порога на Рис. 2 или Рис. 3 для GA, факторов риска и возраста в часах. Начало немного ниже порога перед выпиской является опцией. - Анализы в начале
Hb/Hct или ОАК. DAT если мать имеет антитела, группа крови O или Rh(D)-. - Активность G6PD
Если причина неизвестна и БЛБ растет несмотря на интенсивную фототерапию, растет внезапно или после снижения, или уход переходит на более высокий уровень. - Переконтроль
БЛБ в течение 12 ч после начала; затем по возрасту, факторам риска, уровню и динамике. TcB под лампами дает заниженные значения. - Прямая фракция >50% от БЛБ
Проконсультируйтесь со специалистом (неонатология / детская гастроэнтерология). - Продолжайте кормление
Паузы при грудном вскармливании допустимы; IV жидкости только при дегидратации или при переходе на более интенсивное лечение.
Пороги фототерапии — ≥1 фактор риска нейротоксичности
РИСУНОК 3
Пороги фототерапии — ≥1 фактор риска нейротоксичности
| GA | Цвет линии |
|---|---|
| ≥38 нед | Темно-синий |
| 37 нед | Фиолетовый |
| 36 нед | Светло-синий |
| 35 нед | Оранжевый |
Ось X: Возраст (часы), 0–336 ч = дни 0–14. Ось Y: TSB (мг/дл), 4–20.
Какие факторы риска?
GA <38 нед учитывается только по кривой GA; прочие: альбумин <3,0 г/дл, изоиммунный гемолиз/G6PD/другой гемолиз, сепсис, нестабильность за последние 24 ч. ≥38 нед сгруппированы (нет снижения риска нейротоксичности на 39–40 нед).
Фототерапия — Часть 2: Прекращение, отскок и фототерапия на дому
Фототерапия — Часть 2
Прекращение, рикошет и фототерапия на дому
ОСТАНОВИТЬ
Когда TSB ≥2 mg/dL ниже часового порога при начале. Рассмотрите более длительный период, если GA <38 wk, начало <48 h, или гемолиз.
Проверка рикошета после прекращения
- Пролечены во время родовспоможжения И (начало <48 h, DAT+, или гемолиз): TSB 6–12 h после прекращения + повторно на следующий день.
- Другие новорожденные, пролеченные во время родовспоможжения: билирубин на следующий день.
- Повторная госпитализация / фототерапия на дому: билирубин или клиническая оценка в течение 1–2 дней.
- TcB приемлема, если прошло ≥24 h после завершения фототерапии.
Домашняя LED-фототерапия: все условия должны быть выполнены
- GA ≥38 weeks
- Клинически хорошее состояние, хорошее питание
- Предыдущая фототерапия отсутствует
- LED-устройство на дому без задержек
- ≥48 hours old
- Отсутствие факторов риска нейротоксичности
- TSB ≤1 mg/dL выше порога
- Возможен ежедневный TSB
Рисунок 4 — Эскалация оказания помощи: пошагово
Рисунок 4
Эскалация помощи: пошагово
- Начало: TSB ≥ уровню эскалации (пороговое значение для обменного переливания − 2 мг/дл)
- Решение: В учреждении, способном проводить обменное переливание?
- НЕТ → Консультация неонатолога; срочный перевод в ОИТН (прямое поступление). Интенсивная фототерапия + пероральное/внутривенное увлажнение во время переноса.
- ДА → СРОЧНО: общий и прямой билирубин, ОАК, альбумин, электролиты, определение группы крови и перекрестная проба • Оповестить банк крови • TSB как минимум каждые 2 ч • Интенсивная фототерапия + пероральное/внутривенное увлажнение • Рассмотреть ВВИГ (DAT+) и соотношение билирубина/альбумина.
- Решение: Острая билирубиновая энцефалопатия ИЛИ последний TSB ≥ пороговому значению для обменного переливания?
- ДА → Срочное обменное переливание.
- НЕТ → Продолжить интенсивную фототерапию + пероральное/внутривенное увлажнение; TSB как минимум каждые 2 ч.
- Решение: TSB ниже уровня эскалации помощи?
- ДА → Вернуться к обычному уходу с фототерапией.
- НЕТ → Вернуться к решению по острой билирубиновой энцефалопатии / пороговому значению для обменного переливания.
Рисунок 5 — Пороги обменного переливания крови (отсутствие факторов риска нейротоксичности)
Рисунок 5
Пороги заменного переливания — без факторов риска нейротоксичности
График: ОСБ (мг/дл) на оси y (14–28) в сравнении с Возрастом (часы) на оси x (0–336 ч = дни 0–14).
- GA ≥38 нед: начинается ~18 мг/дл в 0 ч, повышается до ~21,3 мг/дл к 24 ч (пунктир), достигая плато ~27 мг/дл примерно к 96 ч, сохраняя ~27 мг/дл до 336 ч.
- GA 37 нед: начинается ~17 мг/дл в 0 ч, ~20,3 мг/дл к 24 ч (пунктир), повышаясь до ~26,6 мг/дл к ~96 ч, до ~27 мг/дл к 336 ч.
- GA 36 нед: начинается ~16 мг/дл в 0 ч, ~19,2 мг/дл к 24 ч (пунктир), повышаясь до ~25,5 мг/дл к ~96 ч, до ~27 мг/дл к 336 ч.
- GA 35 нед: начинается ~15 мг/дл в 0 ч, ~17,9 мг/дл к 24 ч (пунктир), повышаясь до ~24,5 мг/дл к ~96 ч, до ~26,3 мг/дл к 336 ч.
Помните: Эскалация помощи начинается на 2 мг/дл НИЖЕ этих линий. Пунктир в первые 24 ч = неопределённость (широкий диапазон клинических ситуаций и ответа на интенсивную фототерапию). Используйте ОСБ; не вычитайте прямой билирубин.
Рисунок 6 — Пороги проведения заменного переливания крови (≥1 фактор риска нейротоксичности)
Figure 6
Пороги обменного переливания — ≥1 фактор риска нейротоксичности
График: ОБС (мг/дл) на оси Y (12–24) в сравнении с Возрастом (часы) на оси X (0–336 ч = дни 0–14).
- GA ≥38 нед: начинается ~15 мг/дл в 0 ч, ~17,7 мг/дл к 24 ч (пунктир), возрастает до ~23,6 мг/дл к ~96 ч, остаётся ~23,6 мг/дл до 336 ч.
- GA 37 нед: начинается ~14,2 мг/дл в 0 ч, ~17,1 мг/дл к 24 ч (пунктир), возрастает до ~23,2 мг/дл к ~96 ч, повышается до ~23,6 мг/дл к 336 ч.
- GA 36 нед: начинается ~13,8 мг/дл в 0 ч, ~16,5 мг/дл к 24 ч (пунктир), возрастает до ~22,1 мг/дл к ~96 ч, повышается до ~23,5 мг/дл к 336 ч.
- GA 35 нед: начинается ~13,2 мг/дл в 0 ч, ~16,1 мг/дл к 24 ч (пунктир), возрастает до ~21,1 мг/дл к ~96 ч, повышается до ~23 мг/дл к 336 ч.
Также используйте Рис. 6 если… ОБС продолжает расти несмотря на фототерапию, или присутствует любой фактор риска нейротоксичности (альбумин <3,0 г/дл, гемолиз/G6PD, сепсис, нестабильность в течение 24 ч). Эскалация = на 2 мг/дл ниже.
Увеличение & обмен: когда TSB приближается к уровням обмена
Эскалация и обмен
Когда уровень ТСБ приближается к уровню обмена
- Эскалация оказания помощи = чрезвычайная ситуация
ТСБ ≥ порог обмена − 2 мг/дл. В идеале в отделении интенсивной терапии новорожденных; прямая госпитализация, без поступления через отделение неотложной помощи. - Начать лечение сейчас
Внутривенная гидратация + экстренная интенсивная фототерапия; срочные лабораторные исследования; ТСБ не менее одного раза каждые 2 часа. - ИГВГ (опция)
0,5–1 г/кг в течение 2 часов при изоиммунном гемолизе (ПАТ+); можно повторить через 12 часов. - Срочный обмен при
Промежуточные/выраженные признаки ядерной билирубинемии (гипертонус, запрокидывание головы, ретроколлис, опистотонус, пронзительный крик, рецидивирующие эпизоды апноэ) ИЛИ ТСБ ≥ порог обмена. - Кровь
Отмытые перекрестно совместимые переносчики эритроцитов + разведенная взрослая СЗП, гематокрит ~40%.
Коэффициент билирубин/альбумин (ТСБ мг/дл ÷ альбумин г/дл)
Обмен можно рассмотреть при значении, равном или превышающем:
| Нет факторов риска | ≥1 фактор риска | |
|---|---|---|
| ≥38 недель | ≥ 8,0 | ≥ 7,2 |
| 35–37 недель | ≥ 7,2 | ≥ 6,8 |
Рисунок 7 — Перед выпиской: планирование дальнейшего наблюдения
Рисунок 7
Перед выпиской: планирование наблюдения
Новорожденные ≥12 часов, фототерапия еще не проводится. Найдите пороговое значение для конкретного часа (рис. 2 или 3). TSB ≥ пороговое значение → начать фототерапию. В противном случае рассчитайте: пороговое значение − TcB/TSB.
| Пороговое значение − билирубин | Что делать |
|---|---|
| 0,1–1,9 mg/dL |
|
| 2,0–3,4 mg/dL |
|
| 3,5–5,4 mg/dL |
|
| 5,5–6,9 mg/dL |
|
| ≥7,0 mg/dL |
|
Клиническое суждение = осмотр, факторы риска по таблице 1/таблице 2, питание, динамика веса и поддержка семьи. Дать каждой семье письменное и устное образование по поводу желтухи и назначить дату контрольного приема.
NeoFast на практике: весь алгоритм AAP 2022 в 3 касания
NeoFast на практике
Весь алгоритм AAP 2022 в 3 касания
- 1. Выберите GA неделю + “No risk” или “Risk”
Экран приложения с опциями гестационного возраста от менее 28 недель до 40+ недель, выбрана 37 неделя, и кнопки переключения “No risk”/”Risk”. Примечание о риске: в отношении рисков сюда входят изоиммунное (или другое) гемолитическое заболевание или дефицит G6PD, сепсис или клиническое подозрение на сепсис, альбумин < 3.0 г/дЛ (30 г/Л), значительная клиническая нестабильность в течение предыдущих 24 часов. Источник: таблица Американской академии педиатрии, 2022. - 2. Введите возраст (ч) и TSB
Экран приложения с выбранными 37 неделей и “No risk”, Age at sampling = 24 часа, Total Bilirubin = 15 mg/dL, показывает график Total Bilirubin (mg/dL) в зависимости от Newborn age (часов) с начерченными линиями Phototherapy, Exchange Transfusion и Escalation of Care; результат обозначен NO RISK. - 3. Посмотрите точку в сравнении с фототерапией, эскалацией и обменным переливанием
Экран приложения с выбранными 37 неделей и “Risk”, тот же Age at sampling = 24 часа и Total Bilirubin = 15 mg/dL, показывает график с точкой, которая теперь находится в зоне более высокого риска; результат обозначен RISK.
Создано для ночной смены: Почему неонатологи держат NeoFast открытым во время дежурства?
Создано для ночной смены
Почему неонатологи держат NeoFast открытым во время дежурства?
- Пороги, специфичные для каждого часа
Точные значения AAP 2022 для каждого часа, 0–336 ч, для каждой недели GA. - Переключатель риска
Переключается на кривые нейротоксичности (рис. 3 и 6) с полным списком в примечаниях. - Визуальный ответ
Ваш пациент отображен на фоне линий фототерапии, эскалации и обменного переливания. - Недоношенные <35 нед
Специализированные диапазоны фототерапии/обменного переливания для маленьких младенцев. - Больше калькуляторов
Апгар, Финнеган, Винтерс, кислотно-щелочной баланс, электролиты, водный баланс, контрольные значения.
Больше калькуляторов
- Контрольные значения — Лабораторные показатели, жизненные показатели и измерения по возрасту
- Биохимия и электролиты — Натрий, свободная вода, бикарбонат и осмоляльность
- Кислотно-щелочной баланс — Компенсация и анионный зазор
- Водный баланс — Приток, выток и диурез
Недавно добавлено
- Шкала Апгар — 1 и 5 минут
- Ожидаемая pCO₂ при метаболическом алкалозе
- Шкала Финнеган
- Гипербилирубинемия
- Формула Винтерса — Ожидаемая компенсация PCO2 при метаболическом ацидозе
Почему неонатологи держат NeoFast открытым во время дежурства
СОЗДАНО ДЛЯ НОЧНОЙ СМЕНЫ
Почему неонатологи держат NeoFast открытым во время дежурства?
Недоношенные и доношенные
- Менее 28 недель
- 28 недель
- 29 недель
- 30 недель
- 31 неделя
- 32 недели
- 33 недели
- 34 недели
- 35 недель
- 36 недель
- 37 недель
- 38 недель
- 39 недель
- 40+ недель
Менее 28 недель
| До 27 недель и 6 дней | |
|---|---|
| Фототерапия | 5-7mg/dL |
| Обменное переливание | 11-14mg/dL |
Самое полное приложение на рынке
Откройте для себя!
Загрузите NeoFast
neofastapp.com • сохраните этот пост для следующей смены
Часто задаваемые вопросы
Когда начинается эскалация оказания помощи согласно рекомендациям AAP 2022?
Эскалация оказания помощи начинается, когда ТСБ на 2 мг/дл ниже порога обменного переливания; это считается медицинским чрезвычайным случаем, в идеале управляемым в ОАРН с прямым поступлением, а не через отделение неотложной помощи.
Каковы критерии домашней LED-фототерапии у новорожденного ≥35 недель?
Все следующие условия должны быть выполнены: ГВ ≥38 недель, клинически благополучен и хорошо питается, предыдущая фототерапия отсутствует, LED-аппарат доступен дома без задержки, возраст ≥48 часов, отсутствуют факторы риска нейротоксичности, ТСБ ≤1 мг/дл выше порога и возможен ежедневный мониторинг ТСБ.
Каков пороговый коэффициент билирубина/альбумина для рассмотрения обменного переливания?
Обменное переливание может быть рассмотрено при коэффициенте ТСБ(мг/дл)/альбумин(г/дл), равном или превышающем 8,0 (без факторов риска) или 7,2 (≥1 фактор риска) для новорожденных ≥38 недель и 7,2 (без факторов риска) или 6,8 (≥1 фактор риска) для новорожденных 35-37 недель.
Как следует прекращать фототерапию и мониторить отскок билирубина?
Прекратите фототерапию, когда ТСБ ≥2 мг/дл ниже часо-специфического порога, используемого при инициации (рассмотрите более длительную продолжительность, если ГВ <38 недель, начата <48 ч или присутствует гемолиз). Для новорожденных, лечившихся во время родильного пребывания, которые начали <48 ч, ДАТ-позитивны или имеют гемолиз, проверьте ТСБ через 6-12 ч после прекращения и снова на следующий день; другим новорожденным, рожденным во время пребывания в стационаре, требуется проверка билирубина на следующий день; повторно принятым или пациентам с домашней фототерапией требуется билирубин или клиническая оценка в течение 1-2 дней. ТcБ приемлем, если прошло ≥24 ч после окончания фототерапии.
Какова доза IVIG при изоиммунной гемолитической болезни, приближающейся к порогам обменного переливания?
IVIG 0,5-1 г/кг в течение 2 часов является вариантом при ДАТ-позитивном изоиммунном гемолизе, и доза может быть повторена через 12 часов.
