Principais pontos
- Mais de 80% dos recém-nascidos apresentam algum grau de icterícia, e bilirrubina muito alta pode causar encefalopatia bilirrubínica aguda e kernicterus.
- O escalonamento do cuidado, uma emergência médica, começa quando a bilirrubina total está 2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão.
- A bilirrubina total sérica é o exame definitivo para tratar o paciente e nunca se deve subtrair a bilirrubina direta do valor total.
- O seguimento pós-alta é definido pela distância entre o limiar de fototerapia e a BTc/BT (Figura 7), substituindo o nomograma de 2004.
- Existem dois tipos de fatores de risco: risco de desenvolver hiperbilirrubinemia (Tabela 1) e risco de neurotoxicidade da bilirrubina (Tabela 2), sendo que qualquer fator de neurotoxicidade indica uso das Figuras 3 (fototerapia) e 6 (exsanguineotransfusão).
Referências
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859. doi:10.1542/peds.2022-058859
- Kemper AR et al. Diretriz de Prática Clínica da AAP. Pediatrics 2022;150(3):e2022058859
Hiperbilirrubinemia neonatal ≥ 35 semanas
Hiperbilirrubinemia neonatal ≥ 35 semanas
Tudo o que importa da diretriz da AAP 2022.
- Limiares por semana de IG
- Fatores de risco
- Escalonamento do cuidado
- Seguimento pós-alta
O que mudou na diretriz de 2022
Por que importa?
>80% dos recém-nascidos têm algum grau de icterícia. Bilirrubina muito alta pode causar encefalopatia bilirrubínica aguda e kernicterus: PC coreoatetoide, paresia do olhar para cima, perda auditiva/neuropatia auditiva e displasia do esmalte dentário.
- Limiares por semana de IG
Limiares de fototerapia elevados em margem estreita e segura, definidos para 35, 36, 37, 38, 39 e ≥40 semanas. - Dois tipos de fatores de risco
Risco de desenvolver hiperbilirrubinemia (Tabela 1) vs. risco de neurotoxicidade da bilirrubina (Tabela 2). - Novo: escalonamento do cuidado
Começa quando a BT está 2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão — uma emergência médica. - Seguimento pela distância ao limiar
O plano pós-alta usa (limiar de fototerapia – BTc/BT), Fig 7 — substitui o nomograma de 2004. - A BT sérica é o exame definitivo
Use a bilirrubina total sérica para tratar; nunca subtraia a bilirrubina direta. - Fototerapia domiciliar com LED
Opção para lactentes selecionados que já tiveram alta.
Conheça os dois tipos de fatores de risco
Tabelas 1 e 2
| Risco de hiperbilirrubinemia monitorar mais de perto | Risco de neurotoxicidade limiares de tratamento menores |
|---|---|
|
Qualquer um presente › use a Fig 3 (fototerapia) e a Fig 6 (EXT). No NeoFast, basta tocar em “Risco”. |
Anticorpos maternos antieritrocitários: abordagem precoce
Figura 1
- Início: todos os RNs
- Pesquisa de anticorpos materna feita?
- NÃO → Coombs direto + tipagem sanguínea do RN o quanto antes
- SIM → Pesquisa de anticorpos materna positiva?
- Pesquisa de anticorpos materna positiva?
- NÃO → Voltar à diretriz
- SIM → Coombs direto + tipagem do RN
- Coombs direto + tipagem do RN
- Coombs direto do RN positivo?
- NÃO → Voltar à diretriz
- SIM → Tudo verdadeiro?
- Tudo verdadeiro? Coombs + apenas para anti-Rh(D) • Mãe recebeu imunoglobulina anti-D na gestação; • Mãe sem anti-D antes da imunoglobulina
- SIM → Tratar como Coombs negativo › diretriz
- NÃO → O RN TEM fator de risco de neurotoxicidade: medir BTc ou BT: imediatamente › a cada 4 h × 2; › a cada 12 h × 3. Após cada valor, decidir pelos limiares com fator de risco: fototerapia (Fig 3) e escalonamento/EXT (Fig 6).
Rastreie todo bebê — e confie na BT sérica
Avaliação e monitorização
- Observe
Avaliação visual da icterícia pelo menos a cada 12 h até a alta. Icterícia <24 h › BTc/BT o quanto antes. - Meça em todos
BTc ou BT entre 24 e 48 h de vida, ou antes da alta se for mais cedo (inclusive partos domiciliares). - Confirme com BT sérica
Se a BTc estiver a até 3 mg/dL do limiar de fototerapia (ou acima), ou BTc ≥15 mg/dL. - Observe a velocidade
Aumento ≥0,3 mg/dL/h nas primeiras 24 h ou ≥0,2 mg/dL/h depois sugere hemólise › Coombs direto. - Alimentação
Mamadas ≥8×/24 h. Não oferecer água ou soro glicosado para baixar a bilirrubina. - Tranquilidade
Queda espontânea em ≥6 h indica baixo risco de hiperbilirrubinemia posterior. - Icterícia prolongada
Ainda ictérico com 3–4 sem (leite materno) ou 2 sem (fórmula) › bilirrubina total + direta (colestase).
BTc e tom de pele: o BiliChek pode subestimar (~1–2 mg/dL) e os aparelhos JM podem superestimar (~0,7–2,5 mg/dL) em RNs de pele mais escura.
Limiares de fototerapia — sem fatores de risco de neurotoxicidade
Figura 2
Gráfico: BT sérica (mg/dL) no eixo Y (6 a 24) vs. Idade (horas) no eixo X (0 a 336 h • 0–336 h = dias 0–14).
Curvas por idade gestacional: ≥40 sem, 39 sem, 38 sem, 37 sem, 36 sem, 35 sem — todas sobem acentuadamente até cerca de 96 h e depois se estabilizam.
À beira do leito
Use a BT sérica (não subtraia a direta). BT ≥ limiar antes de 24 h › suspeite de hemólise. A curva estabiliza em 96 h para ≥40 sem. Valores exatos hora a hora: NeoFast › Avaliação da icterícia.
Limiares de fototerapia — ≥1 fator de risco de neurotoxicidade
Figura 3
Gráfico: BT sérica (mg/dL) no eixo Y (4 a 20) vs. Idade (horas) no eixo X (0 a 336 h • 0–336 h = dias 0–14).
Curvas por idade gestacional: ≥38 sem, 37 sem, 36 sem, 35 sem — subida acentuada até cerca de 96 h, depois estabilização em patamar mais baixo que o gráfico sem fatores de risco.
Quais fatores de risco?
IG <38 sem entra apenas pela curva de IG; demais: albumina <3,0 g/dL, hemólise isoimune/G6PD/outras hemólises, sepse, instabilidade nas últimas 24 h. ≥38 sem ficam agrupados (sem menor risco de neurotoxicidade com 39–40 sem).
Iniciando e monitorando a fototerapia
Fototerapia — Parte 1
- Faça intensiva
LED azul de banda estreita, ≥30 µW/cm²/nm em torno de 475 nm (460–490 nm), na maior área de pele possível. - Quando
BT no limiar da Fig 2 ou Fig 3 (ou acima), conforme IG, fatores de risco e idade em horas. Iniciar um pouco abaixo do limiar antes da alta é uma opção. - Exames no início
Hb/Ht ou hemograma. Coombs direto se mãe com anticorpos, grupo O ou Rh(D)−. - Atividade de G6PD
Se causa desconhecida e a BT sobe apesar da fototerapia intensiva, sobe de repente ou após queda, ou se houver escalonamento. - Reavalie
BT em até 12 h do início; depois conforme idade, fatores de risco, nível e trajetória. BTc sob a luz subestima. - Fração direta >50% da BT
Consultar especialista (neonatologia / gastroenterologia pediátrica). - Mantenha a alimentação
Pausas para amamentar são permitidas; hidratação IV só se desidratação ou no escalonamento do cuidado.
Suspensão, rebote e fototerapia domiciliar
Fototerapia — Parte 2
Suspender
Quando a BT estiver ≥2 mg/dL abaixo do limiar hora-específico do início. Considere prolongar se IG <38 sem, início <48 h ou hemólise.
Controle de rebote após suspender
- Tratado na internação do nascimento E (início <48 h, Coombs + ou hemólise): BT 6–12 h após suspender + de novo no dia seguinte.
- Demais tratados na internação do nascimento: bilirrubina no dia seguinte.
- Reinternados / fototerapia domiciliar: bilirrubina ou reavaliação clínica em 1–2 dias.
- BTc é aceitável se ≥24 h desde o fim da fototerapia.
Fototerapia domiciliar com LED: todos os critérios
- IG ≥38 semanas;
- Bem clinicamente, mamando bem, sem fototerapia prévia;
- Aparelho LED em casa sem atraso;
- ≥48 horas de vida;
- Sem fator de risco de neurotoxicidade BT ≤1 mg/dL acima do limiar;
- BT diária possível.
Escalonamento do cuidado: passo a passo
Figura 4
Escalonamento do cuidado: passo a passo
- Início: BT ≥ nível de escalonamento (limiar de EXT − 2 mg/dL)
- Local apto a realizar exsanguineotransfusão?
- Não: Acionar neonatologista; transferência urgente para UTIN (admissão direta). Fototerapia intensiva + hidratação VO/IV no transporte.
- Sim: URGENTE: bilirrubina total e direta, hemograma, albumina, bioquímica, tipagem e prova cruzada • Avisar banco de sangue • BT pelo menos a cada 2 h • Fototerapia intensiva + hidratação VO/IV • Considerar IGIV (Coombs +) e relação bilirrubina/albumina.
- Encefalopatia bilirrubínica aguda OU última BT ≥ limiar de EXT?
- Sim: Exsanguineotransfusão urgente.
- Não: Manter fototerapia intensiva + hidratação VO/IV; BT pelo menos a cada 2 h.
- BT abaixo do nível de escalonamento?
- Sim: Voltar ao cuidado habitual de fototerapia.
- Não: Retornar à avaliação de encefalopatia bilirrubínica/limiar de EXT.
Limiares de exsanguineotransfusão — sem fatores de risco
Figura 5
Limiares de exsanguineotransfusão — sem fatores de risco de neurotoxicidade
Gráfico: Eixo Y — BT sérica (mg/dL), de 14 a 28. Eixo X — Idade (horas), de 0 a 336 (0–336 h = dias 0–14).
- IG ≥38 sem: inicia em ~18 mg/dL (0 h), sobe até ~27 mg/dL por volta de 96 h, mantendo-se estável até 336 h.
- IG 37 sem: inicia em ~17 mg/dL, sobe até ~27 mg/dL por volta de 192 h.
- IG 36 sem: inicia em ~16 mg/dL, sobe até ~25,5–27 mg/dL ao longo do período.
- IG 35 sem: inicia em ~15 mg/dL, sobe até ~24,5–26,3 mg/dL ao longo do período.
Lembre-se
O escalonamento do cuidado começa 2 mg/dL ABAIXO destas linhas. Pontilhado nas primeiras 24 h = incerteza (grande variedade de situações clínicas e de resposta à fototerapia intensiva). Use a BT; não subtraia a direta.
Limiares de exsanguineotransfusão — com fator de risco
Figura 6
Limiares de exsanguineotransfusão — ≥1 fator de risco de neurotoxicidade
Gráfico: Eixo Y — BT sérica (mg/dL), de 12 a 24. Eixo X — Idade (horas), de 0 a 336 (0–336 h = dias 0–14).
- IG ≥38 sem: inicia em ~15 mg/dL, sobe até ~23,6 mg/dL por volta de 96 h, mantendo-se estável.
- IG 37 sem: inicia em ~14,5 mg/dL, sobe até ~23,5 mg/dL.
- IG 36 sem: inicia em ~14 mg/dL, sobe até ~22–23,6 mg/dL ao longo do período.
- IG 35 sem: inicia em ~13,2 mg/dL, sobe até ~21–23 mg/dL ao longo do período.
Use também a Fig 6 quando…
A BT continua subindo apesar da fototerapia, ou há qualquer fator de risco de neurotoxicidade (albumina <3,0 g/dL, hemólise/G6PD, sepse, instabilidade em 24 h). Escalonamento = 2 mg/dL abaixo.
Quando a BT se aproxima do nível de exsanguineotransfusão
Escalonamento e EXT
Quando a BT se aproxima do nível de exsanguineotransfusão
- Escalonamento do cuidado = emergência
BT ≥ limiar de EXT − 2 mg/dL. Idealmente em UTIN; admissão direta, não pelo pronto-socorro. - Trate já
Hidratação IV + fototerapia intensiva de emergência; exames urgentes; BT pelo menos a cada 2 h. - IGIV (opção)
0,5–1 g/kg em 2 h se hemólise isoimune (Coombs +); pode repetir em 12 h. - EXT urgente se
Sinais de EBA intermediária/avançada (hipertonia, arqueamento, retrocolo, opistótono, choro agudo, apneia recorrente) OU BT ≥ limiar de EXT. - Sangue
Concentrado de hemácias lavadas com prova cruzada + plasma fresco congelado de adulto, hematócrito ~40%.
Relação bilirrubina/albumina (BT mg/dL ÷ albumina g/dL)
Pode-se considerar EXT a partir de:
| Sem fator de risco | ≥1 fator de risco | |
|---|---|---|
| ≥38 semanas | ≥ 8,0 | ≥ 7,2 |
| 35–37 semanas | ≥ 7,2 | ≥ 6,8 |
Antes da alta: planeje o seguimento
Figura 7
Antes da alta: planeje o seguimento
RNs com ≥12h de vida, sem fototerapia até o momento. Encontre o limiar hora-específico (Fig 2 ou 3). BT ≥ limiar › iniciar fototerapia. Caso contrário, calcule: limiar − BTc/BT.
| Limiar − bilirrubina | Conduta |
|---|---|
| 0,1–1,9 mg/dL | <24 h: adiar a alta, considerar fototerapia, BT em 4–8 h. ≥24 h: BT em 4–24 h. Opções: adiar a alta ± fototerapia; fototerapia domiciliar se critérios; ou alta com seguimento próximo. |
| 2,0–3,4 mg/dL | BT ou BTc em 4–24 h (qualquer idade ou momento da alta). |
| 3,5–5,4 mg/dL | BT ou BTc em 1–2 dias (qualquer idade ou momento da alta). |
| 5,5–6,9 mg/dL | Alta <72 h: retorno em até 2 dias; BTc/BT por julgamento clínico. Alta ≥72 h: julgamento clínico. |
| ≥ 7,0 mg/dL | Alta <72 h: retorno em até 3 dias; BTc/BT por julgamento clínico. Alta ≥72 h: julgamento clínico. |
Julgamento clínico = exame físico, fatores de risco das Tabelas 1/2, alimentação, curva de peso e suporte familiar. Toda família deve receber orientação escrita e verbal sobre icterícia e a data do retorno.
Todo o algoritmo da AAP 2022 em 3 toques
NeoFast na prática
Todo o algoritmo da AAP 2022 em 3 toques
- Escolha a semana de IG + “Sem risco” ou “Risco”.
- Digite a idade (h) e a BT.
- Veja o ponto vs. fototerapia, escalonamento e EXT.
Nota do aplicativo: no quesito riscos incluem-se doença hemolítica isoimune (ou outra) ou deficiência de G6PD, sepse ou suspeita clínica de sepse, albumina < 3,0 g/dL (30 g/L), instabilidade clínica significativa nas últimas 24 horas. Fonte: Gráfico da academia americana de pediatria, 2022. Para mais informações, acesse o ícone localizado no início da página.
Mesmo exemplo (37 sem, 24 h, BT 15 mg/dL): abaixo da linha de fototerapia sem fatores de risco — mas já na zona de escalonamento quando há fator de risco.
Por que os neonatologistas deixam o NeoFast aberto no plantão?
Feito para o plantão
Por que os neonatologistas deixam o NeoFast aberto no plantão?
- Limiares hora a hora
Valores exatos da AAP 2022 para cada hora, 0–336 h, em cada semana de IG. - Botão de risco
Muda para as curvas com risco de neurotoxicidade (Figs 3 e 6), com a lista completa nas notas. - Resposta visual
Seu paciente plotado contra as linhas de fototerapia, escalonamento e EXT. - Prematuros <35 sem
Faixas próprias de fototerapia/EXT para os bebês menores. - Mais calculadoras
Apgar, Finnegan, Winters, ácido-base, eletrólitos, balanço hídrico, valores de referência.
Por que os neonatologistas deixam o NeoFast aberto no plantão?
FEITO PARA O PLANTÃO
Por que os neonatologistas deixam o NeoFast aberto no plantão?
Prematuros e a termos
Tela do aplicativo: Avaliação da icterícia – Hiperbilirrubinemia
- Menos que 28 semanas
- 28 semanas
- 29 semanas
- 30 semanas
- 31 semanas
- 32 semanas
- 33 semanas
- 34 semanas
- 35 semanas
- 36 semanas
- 37 semanas
- 38 semanas
- 39 semanas
- 40+ semanas
Menos que 28 semanas
| Até 27 semanas e 6 dias | |
|---|---|
| Fototerapia | 5-7mg/dL |
| Exsanguineotransfusão | 11-14mg/dL |
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Perguntas frequentes
Quando deve ser iniciado o escalonamento do cuidado na hiperbilirrubinemia neonatal?
O escalonamento do cuidado começa quando a bilirrubina total está 2 mg/dL abaixo do limiar de exsanguineotransfusão (Figuras 5 ou 6), sendo considerado uma emergência médica que idealmente deve ocorrer em UTIN, com admissão direta.
Quais são os fatores de risco de neurotoxicidade da bilirrubina segundo a diretriz AAP 2022?
Os fatores de risco de neurotoxicidade (Tabela 2) são: idade gestacional menor que 38 semanas, albumina menor que 3,0 g/dL, doença hemolítica isoimune (Coombs direto positivo), deficiência de G6PD ou outras hemólises, sepse, e instabilidade clínica significativa nas últimas 24 horas. A presença de qualquer um desses fatores indica uso das Figuras 3 (fototerapia) e 6 (exsanguineotransfusão), com limiares de tratamento menores.
Quando suspender a fototerapia e como monitorar o rebote da bilirrubina?
A fototerapia deve ser suspensa quando a BT estiver ≥2 mg/dL abaixo do limiar hora-específico do início, considerando prolongar se IG <38 semanas, início <48 h ou hemólise. Para controle de rebote: pacientes com início <48 h, Coombs positivo ou hemólise fazem BT 6–12 h após suspender e novamente no dia seguinte; demais tratados na internação do nascimento fazem bilirrubina no dia seguinte; reinternados ou em fototerapia domiciliar fazem bilirrubina ou reavaliação clínica em 1–2 dias. BTc é aceitável se ≥24 h desde o fim da fototerapia.
Quais são os critérios para fototerapia domiciliar com LED?
Todos os critérios devem estar presentes: idade gestacional ≥38 semanas; bebê clinicamente bem, mamando bem e sem fototerapia prévia; aparelho LED disponível em casa sem atraso; ≥48 horas de vida; ausência de fator de risco de neurotoxicidade com BT ≤1 mg/dL acima do limiar; e possibilidade de BT diária.
Quando usar a relação bilirrubina/albumina para considerar exsanguineotransfusão?
A relação bilirrubina/albumina (BT em mg/dL dividida pela albumina em g/dL) pode ser considerada para indicar EXT a partir de: ≥38 semanas sem fator de risco ≥8,0 e com fator de risco ≥7,2; 35–37 semanas sem fator de risco ≥7,2 e com fator de risco ≥6,8.
