النقاط الرئيسية
- اعتلال الدماغ الناقص للأكسجين والنقص التروية هو السبب الأكثر شيوعاً للنوبات عند المواليد الجدد من الأطفال كاملي المدة، وعادة يظهر في أول 6 إلى 12 ساعة من الحياة.
- معظم النوبات عند المواليد الجدد هي كهربائية بحتة بدون مظاهر حركية مرئية، وبعد العلاج بمضادات الاختلاج، قد تختفي الأعراض الحركية في حين تستمر النوبات الكهربائية الضارة بنفس الدرجة (عدم الاقتران الكهربائي-السريري).
- العلاج من الدرجة الأولى هو الفينوباربيتال 20 ملغ/كغ عن طريق الوريد على مدى 10-20 دقيقة، قابل للتكرار بجرعة 10-20 ملغ/كغ حتى أقصى حد 40 ملغ/كغ إجمالي، مع الحفاظ على جرعة 3-5 ملغ/كغ/يوم.
- الليفيتيراسيتام (الخط الثاني، 40-60 ملغ/كغ عن طريق الوريد على مدى 15 دقيقة) له ملف أمان ممتاز بدون اكتئاب تنفسي-قلبي، بينما الفينيتوين (الخط الثاني، 15-20 ملغ/كغ عن طريق الوريد، <1 ملغ/كغ/دقيقة) يتطلب مراقبة قلبية وخط وريدي واسع الفتحة بسبب خطر النخر.
- يجب الحفاظ على تخطيط كهربائية الدماغ المستمر لمدة 24 ساعة بعد آخر نوبة قبل الاعتبار أن السيطرة تامة، وفي النوبات المستحثة الحادة (الاختناق، السكتة الدماغية النقصية المحيطة بالولادة، النزيف الفصي المعزول، العدوى الخاضعة للسيطرة) مع زوال النوبات الكهربائية، يجب إيقاف مضادات الاختلاج قبل الخروج من المستشفى لأنه لا فائدة من الحفاظ طويل الأمد.
المراجع
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Safety of early discontinuation of anticonvulsants after symptomatic acute neonatal seizures. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access)
النوبات عند حديثي الولادة
النوبات عند الأطفال حديثي الولادة
تعرف على النوبات، وراقبها، وعالجها في الساعات الأولى من الحياة.
الفيزيولوجيا المرضية: لماذا يتشنج دماغ الوليد بسهولة شديدة؟
لماذا يتعرض دماغ حديث الولادة للتشنجات بسهولة؟
- النضج السيناپسي المتسارع: تنضج المشابك الإثارية قبل المشابك المثبطة.
- الأوعية الدموية قيد النمو: أقاليم حدود ضعيفة النفاذية وهشة.
- عدم نضج الخلايا: احتياطيات أيضية منخفضة في مواجهة أي إصابة.
زيادة الاستثارة
يتناقص عتبة التشنج في وجود نقص الأكسجين والإقفار الدموي والالتهاب. لذلك، غالباً ما تكون التشنجات أول علامة على إصابة جهازية أو عصبية.
السبب · الوليد بعمر تاريخ: الأسباب الرئيسية الثلاثة
الأسباب الرئيسية الثلاثة
- اعتلال الدماغ نقص الأكسجين والإقفار
السبب الأكثر شيوعاً في الأطفال حديثي الولادة بدوام كامل. نوبات مبكرة، عادة في أول 6 إلى 12 ساعة من الحياة.
- السكتة الدماغية الإقفارية المحيطة بالولادة
نوبات بؤرية وقصيرة في أول 24 ساعة، لدى طفل يكون، خارج النوبات، بحالة عصبية جيدة — بدون اعتلال دماغ واضح.
- تخثر الجيوب الوريدية والنزيف الفصي
تخثر الجيوب الوريدية: ظهور متأخر، بمتوسط 10 أيام، مع أزمات أو توقفات تنفسية. النزيف الفصي: نزيف فوق الخيمي بؤري، يبدأ في اليوم الأول من الأسبوع الأول.
دائماً تحت المراقبة: العدوى العصبية المركزية والاضطرابات الوراثية الاستقلابية — الأخطاء الأيضية الخلقية، اضطرابات القنوات الحميدة (KCNQ2)، والنوبات المعتمدة على البيريدوكسين.
التشخيص التفريقي: يرشد العمر عند الولادة التشخيص
العمر عند الولادة يوجه التشخيص.
| التوقيت | التشخيص | الوصف |
|---|---|---|
| 6–12 h | اعتلال الدماغ نقص الأكسجين والإقفاري | السبب الأكثر شيوعاً عند المواليد الجدد بدون مضاعفات |
| < 24 h | السكتة الدماغية الإقفارية حول الولادة | نوبات بؤرية وقصيرة، الطفل بحالة جيدة بينها. |
| Day 1 | النزف الفصي | الولادة الميكانيكية أو اضطراب التخثر |
| Days 4–6 | فيروس الروتا | “نوبات اليوم الخامس” الكلاسيكية |
| ~Day 10 | تخثر الجيب الوريدي | نوبات أو توقف تنفسي — الوسيط 10 أيام |
| ~Day 16 | فيروس الحمات | اعتلال دماغ فيروسي متأخر |
| 16th–19th day | الهربس البسيط (HSV) | الخمول + النوبات. لا تنتظر المرارة. |
| Late | التهاب السحايا البكتيري | GBS أو الإشريكية القولونية |
خطأ الفحص السريري: معظم الأزمات صامتة
معظم الأزمات صامتة.
معظم النوبات في الفترة الحديثة الولادة تكون كهربائية بحتة: فليس لها مظاهر حركية مرئية.
العلامات الدقيقة التي تمر مرور الكرام
توقف التنفس، انحراف العينين، الحركات اللاإرادية للفم… أو عدم وجود أي شيء على الإطلاق
ما يخدع
الرعشات الطبيعية والحركات الإيقاعية عند حديثي الولادة يتم تفسيرها بشكل متكرر على أنها نوبات وتُعالج بدون داع.
الفك الكهربائي-السريري
بعد تناول مضاد الاختلاج، قد تختفي الأعراض الحركية تماماً – بينما تستمر النوبات الكهربائية، التي تضر الدماغ بشكل متساوٍ، كجزء من النمط.
الأزمة التي لا تراها تستمر في إلحاق الضرر بالدماغ.
المراقبة: cEEG أم aEEG؟ كلاهما — لأغراض مختلفة
تخطيط الدماغ الكهربائي التقليدي أم المدمج؟ كلاهما — لأغراض مختلفة.
تخطيط الدماغ الكهربائي التقليدي cEEG (المعيار الذهبي)
- يكتشف نوبات قصيرة (<30 s) وموضعية.
- تقييم النمط الأساسي.
- التوجيه لإيقاف الأدوية
تخطيط الدماغ الكهربائي المدمج aEEG (عند السرير)
- الاتجاهات طويلة الأمد ودورات النوم واليقظة
- مراقبة الاختناق في بروتوكول انخفاض الحرارة.
قد يفشل في الأزمات القصيرة جداً أو الموضعية.
حافظ على تخطيط الدماغ الكهربائي التقليدي cEEG لمدة 24 ساعة بعد آخر نوبة قبل النظر في السيطرة الكاملة.
الإدارة · الخطوة 1: تحقيق الاستقرار قبل إيقاف الأدوية المضادة للاختلاج
استقرار حالة المريض قبل إيقاف مضادات الاختلاج.
التثبيت الجهازي الصارم إلزامي ويسبق أي تصعيد دوائي.
- تنظيم درجة الحرارة
- تنظيم السكر في الدم
- الجهد الطبيعي
- الشوارد الكهربائية (الكالسيوم)
- تجنب نقص ثاني أكسيد الكربون — فهو يفاقم الإقفار
النافذة الزمنية هي الساعة الأولى.
السيطرة على النوبات الإكلينيكية والكهربائية بسرعة تقلل من عبء النوبات (متغير مرتبط بشكل مستقل بنتائج طويلة الأجل أسوأ).
الإدارة · الخطوة 2: السلم: الصفوف الأولى والثانية
السلم: الصف الأول والثاني
الفينوباربيتال (الخط الأول)
20 mg/kg IV خلال 10–20 دقيقة
يمكنك تكرار 10–20 mg/kg، بحد أقصى 40 mg/kg إجمالي.
الجرعة الدستورية 3–5 mg/kg/day IV أو PO، بعد 12–24 ساعة من النوبة.
راقب حدوث التخدير والاكتئاب التنفسي.
ليفيتيراسيتام (الخط الثاني)
40–60 mg/kg IV خلال 15 دقيقة
ملف أمان ممتاز، بدون اكتئاب قلبي تنفسي.
الجرعة الدستورية: 20–60 mg/kg/day، مقسمة كل 12 ساعة.
الفينيتوين (الخط الثاني)
15–20 mg/kg IV ببطء، <1 mg/kg/min
النوبات المقاومة للفينوباربيتال. يتطلب مراقبة القلب (اضطراب النظم، انخفاض ضغط الدم) وخط وريدي كبير العيار (خطر النخر).
الجرعة الدستورية: 4–8 mg/kg/day.
الإدارة · الخطوة 3: الحالات العنيدة والحالات المحددة
الإدارة · الخطوة 3
الحالات العنيدة والحالات المحددة
- ميدازولام (عنيد)
0,05–0,15 mg/kg IV → 0,05–0,4 mg/kg/h
حقن بطيء. خطر عالي من انخفاض ضغط الدم والاكتئاب التنفسي.
خيار للصرع الحالة عند حديثي الولادة.
- ليدوكايين (عنيد)
2 mg/kg IV في 10 دقائق → 4–6 mg/kg/h
تقليل الجرعة على مدى 12–24 ساعة. محظور في حالات عدم انتظام ضربات القلب أو إذا تم استخدام فينيتوين مسبقاً — سمية قلبية إضافية.
- كاربامازيبين (محدد)
2–10 mg/kg/day عن طريق الفم
اختر، بجرعة منخفضة، لاعتلالات القنوات الأيونية الوراثية الحميدة في الطفولة (KCNQ2 / KCNQ3).
- بيريدوكسين (B6) (اختبار)
100 mg IV، جرعة واحدة تحت مراقبة cEEG
اختبار تشخيصي علاجي للنوبات المعتمدة على بيريدوكسين. دعم تنفسي جاهز — خطر توقف التنفس.
النوافذ الحرجة: متى يتم طلب ماذا
الصورة
النوافذ الحرجة: متى تطلب ماذا
- اعتلال الدماغ الناقص للأكسجين والنقص في الإمداد الدموي
الفحص بالموجات فوق الصوتية عند الدخول ومرتين خلال الأسبوع الأول؛ التصوير بالرنين المغناطيسي من اليوم الرابع إلى السادس (نافذة الانتشار)؛ متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي أثناء احتشاء الأنبوب الرغامي. قد تكون الموجات فوق الصوتية الأولية طبيعية في الإصابة الحادة—صورة الانتشار المرجحة (DWI) تحدد منطقة نقص الإمداد الدموي.
- السكتة الدماغية المحيطة بالولادة والنزف الفصي
الفحص بالموجات فوق الصوتية عند الدخول، إعادة الفحص خلال 24–48 ساعة و48–72 ساعة؛ التصوير بالرنين المغناطيسي في الأسبوع الأول؛ متابعة التصوير بالرنين المغناطيسي بعد 3 أشهر من العمر المصحح.
- النزف حول البطيني وداخل البطيني
الفحص بالموجات فوق الصوتية (USc) خلال الأيام الثلاثة الأولى — ذروة النزف. مع التوسع بعد النزف، إعادة الفحص عدة مرات في الأسبوع.
- التهاب السحايا والعدوى في الجهاز العصبي المركزي
الفحص بالموجات فوق الصوتية عند الدخول وأثناء تطور الحالة؛ المراقبة المتأخرة بعد 2–3 أسابيع (الإشريكية القولونية) · التصوير بالرنين المغناطيسي عند أول علامة لمضاعفة.
لدى الخدج البالغي الصغر جداً، تُجرى الفحوصات بالموجات فوق الصوتية المتسلسلة بشكل روتيني من الولادة حتى الخروج من المستشفى أو حتى ما يعادل العمر المصحح.
في الممارسة العملية: حاسبة جرعات NeoFast
في الممارسة العملية
الحساب الصحيح، في الساعة 3:00 صباحًا
NeoFast يحل حساب الجرعات حسب الوزن مباشرة أثناء الوردية: جرعة التحميل، جرعة الصيانة، والتسريب المستمر، دون الحاجة لحسابات القاعدة الثلاثية على الورق.
- جرعة الهجوم حسب الوزن
- الصيانة والفترة الزمنية
- التسريب المستمر بـ mg/kg/h
الجرعة التي تعرفها بالفعل، محسوبة في ثوانٍ.
- الترطيب الوريدي
- الأدوية المستمرة
- الأدوية
- التنبيب
- حسابات وتقييمات أخرى
- الإجراءات
- المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية
- النمو والتطور
بخصوص الواجب: شيئان يخطئ فيهما الجميع تقريبًا
للممارسة السريرية
شيئان يخطئ فيهما الجميع تقريباً.
- الخروج من المستشفى دون مضادات الاختلاجات ✔
في الاختلاجات الحادة المستحثة — الاختناق، السكتة الدماغية الإقفارية في فترة حول الولادة، النزيف الفصي المعزول، العدوى المسيطر عليها — عندما تكون الاختلاجات الكهربائية قد زالت بالفعل، يجب إيقاف مضادات الاختلاجات قبل الخروج. لا توجد فائدة من الاستمرار عليها على المدى الطويل، والإيقاف المبكر يتجنب السمية المعرفية والسلوكية في الدماغ النامي. (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
- PLIC هو المؤشر الذي يهم. ✔
في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي في أعمار ما يعادل المدة الكاملة، الطرف الخلفي للكبسولة الداخلية (PLIC) هو المؤشر الاستشفائي الرئيسي للوظيفة الحركية. عدم التماثل أو غياب إزالة الميالين الطبيعية للـ PLIC يتنبأ بقوة بالشلل الدماغي التشنجي على الجانب المقابل.
محتوى تعليمي. لا يحل محل بروتوكول مؤسستك أو التقييم الفردي للمريض. المصادر: Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
الأسئلة الشائعة
ما هو السبب الأكثر شيوعاً للنوبات في الأطفال حديثي الولادة من المدة الكاملة ومتى تحدث؟
اعتلال الدماغ الناقص التأكسج والإقفاري هو السبب الأكثر شيوعاً في الأطفال حديثي الولادة من المدة الكاملة، مع حدوث النوبات المبكرة عادةً خلال أول 6 إلى 12 ساعة من الحياة.
ما هو الدواء من الخط الأول للنوبات في الأطفال حديثي الولادة وما هي الجرعة؟
الفينوباربيتال هو من الخط الأول: 20 mg/kg IV على مدى 10–20 دقيقة، يمكن تكرارها بـ 10–20 mg/kg بحد أقصى 40 mg/kg إجمالي، مع جرعة صيانة بمقدار 3–5 mg/kg/day IV أو PO تُعطى بعد 12–24 ساعة من النوبة، مع مراقبة التخدير والاكتئاب التنفسي.
لماذا قد تُفوّت النوبات في الأطفال حديثي الولادة عند الفحص السريري وحده؟
معظم النوبات في الأطفال حديثي الولادة كهربائية بحتة بدون تظاهرات حركية مرئية؛ قد تحدث علامات دقيقة مثل انقطاع النفس أو انحراف العيون أو الحركات التلقائية بالفم، أو قد لا توجد أي علامات مرئية، والرعش الطبيعي في الأطفال حديثي الولادة غالباً ما يُخطأ في تفسيره على أنه نوبات ويُعالج دون داع.
هل يجب استخدام cEEG أو aEEG لمراقبة النوبات في الأطفال حديثي الولادة؟
كلاهما يُستخدم لأغراض مختلفة: الـ cEEG التقليدي (المعيار الذهبي) يكتشف النوبات القصيرة (<30 s) والبؤرية، ويقيّم نمط الخط الأساسي، ويوجه إيقاف الأدوية، بينما يُستخدم الـ aEEG المدمج على السرير لمراقبة الاتجاهات طويلة الأجل، ودورات النوم واليقظة، ومراقبة الاختناق أثناء بروتوكول الحثل الحراري، على الرغم من أنه قد يفشل في كشف النوبات القصيرة جداً أو البؤرية؛ يجب الحفاظ على الـ cEEG لمدة 24 ساعة بعد آخر نوبة قبل اعتبار السيطرة كاملة.
هل يجب الاستمرار في مضادات الاختلاج بعد خروج الأطفال حديثي الولادة من المستشفى في حالة النوبات الحادة المستحثة؟
لا — في النوبات الحادة المستحثة (الاختناق، السكتة الإقفارية المحيطة بالولادة، نزيف فصي معزول، العدوى المسيطر عليها) مع النوبات الكهربائية المحلولة بالفعل، يجب إيقاف مضادات الاختلاج قبل الخروج، لأنه لا فائدة من الصيانة طويلة الأجل والإيقاف المبكر يتجنب السمية المعرفية والسلوكية في الدماغ النامي (Glass HC وآخرون، JAMA Neurology، 2021).
