Ключевые положения
- Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является наиболее частой причиной неонатальных судорог у доношенных новорожденных, обычно проявляясь в течение первых 6–12 часов жизни.
- Большинство неонатальных судорог являются исключительно электрографическими без видимых двигательных проявлений, и после лечения противосудорожными препаратами двигательные симптомы могут исчезнуть, в то время как одинаково опасные электрические судороги продолжаются (электроклинический разброс).
- Лечение первой линии — фенобарбитал 20 мг/кг внутривенно в течение 10–20 минут, повторяемый в дозе 10–20 мг/кг с максимальной общей дозой 40 мг/кг, с поддерживающей дозой 3–5 мг/кг/день.
- Леветирацетам (вторая линия, 40–60 мг/кг внутривенно в течение 15 мин) имеет отличный профиль безопасности без кардиореспираторной депрессии, в то время как фенитоин (вторая линия, 15–20 мг/кг внутривенно, <1 мг/кг/мин) требует кардиомониторирования и внутривенного катетера большого диаметра из-за риска некроза.
- цЭЭГ должна проводиться в течение 24 часов после последнего приступа перед рассмотрением полного контроля, и при острых вызванных судорогах (асфиксия, перинатальный ишемический инсульт, изолированное дольковое кровоизлияние, контролируемая инфекция) с разрешившимися электрическими судорогами противосудорожные препараты следует отменить перед выпиской, поскольку нет пользы от долгосрочной поддерживающей терапии.
Литература
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Safety of early discontinuation of anticonvulsants after symptomatic acute neonatal seizures. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access)
Неонатальные судороги
Неонатальные судороги
Распознайте, контролируйте и лечите в течение первых нескольких часов.
Патофизиология: Почему мозг новорожденного так легко судорожит?
Почему мозг новорожденного так легко судорожит?
- Ускоренное созревание синапсов: Возбуждающие синапсы созревают раньше тормозящих синапсов.
- Развивающаяся васкуляризация: Плохо проницаемые и хрупкие пограничные территории.
- Незрелость клеток: Низкие метаболические резервы при любом повреждении.
Повышенная возбудимость
Порог судорожной готовности снижается при наличии гипоксии, ишемии и воспаления. Поэтому судорога часто является первым признаком системного или неврологического повреждения.
Этиология · Доношенный новорожденный: три основные причины
Три основные причины
- Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Наиболее частая причина у доношенных новорожденных. Ранние судороги, обычно в первые 6–12 часов жизни.
- Перинатальный ишемический инсульт
Фокальные и кратковременные судороги в первые 24 часа у младенца, который вне судорог неврологически хорошо себя чувствует — без явной энцефалопатии.
- TSVC и дольковое кровоизлияние
Тромбоз венозного синуса: позднее начало, медиана 10 дней, с кризами или апноэ. Дольковое кровоизлияние: фокальное супратенториальное кровоизлияние, начинающееся в 1-й день 1-й недели.
Всегда иметь в виду: инфекции ЦНС и генетико-метаболические расстройства — врождённые ошибки обмена веществ, доброкачественные каналопатии (KCNQ2) и пиридоксин-зависимые судороги.
Дифференциальный диагноз: Возраст при рождении направляет диагностику
Возраст при рождении направляет диагноз.
| Время | Диагноз | Описание |
|---|---|---|
| 6–12 ч | Гипоксически-ишемическая энцефалопатия | Наиболее частая причина у доношенных новорожденных |
| < 24 ч | Перинатальный ишемический инсульт | Фокальные и кратковременные судороги, ребенок хорошо себя чувствует между ними. |
| День 1 | Долевое кровоизлияние | Механические роды или нарушение коагуляции |
| Дни 4–6 | Ротавирус | Классический «судороги на пятый день» |
| ~День 10 | Венозный синус тромбоз | Судороги или апноэ — медиана 10 дней |
| ~День 16 | Энтеровирус | Вирусный энцефалит позднего периода |
| 16–19 день | Герпес простой (HSV) | Летаргия + судороги. Не ждите желчных пузырей. |
| Поздно | Бактериальный менингит | GBS или E. coli |
Ошибочность клинического обследования: большинство кризов протекают бессимптомно
Большинство кризов протекают без явных признаков.
Большинство неонатальных судорог являются чисто электрографическими: они не имеют видимых моторных проявлений.
Тонкие признаки, которые остаются незаметными
Апноэ, отклонение взгляда, оральный автоматизм… или абсолютно никаких признаков
Что вводит в заблуждение
Нормальный тремор и ритмичные движения у новорожденных часто неправильно интерпретируются как судороги и получают ненужное лечение.
Электроклиническое разобщение
После приема противосудорожного препарата моторные симптомы могут полностью исчезнуть — в то время как электрические судороги, которые одинаково вредны для мозга, продолжаются как часть паттерна.
Криз, который вы не видите, продолжает повреждать мозг.
Мониторинг: цЭЭГ или аЭЭГ? Оба — для разных целей
cEEG или aEEG? Оба — для разных целей.
Обычный cEEG (Золотой стандарт)
- Выявляет короткие (<30 s) и фокальные приступы.
- Оценивает исходный паттерн.
- Руководство по отмене лекарственных препаратов
aEEG интегрированный (У постели больного)
- Долгосрочные тренды и циклы сон-бодрствование
- Мониторирует асфиксию в протоколе гипотермии.
Может быть неэффективен при очень коротких или фокальных приступах.
Проводите cEEG в течение 24 часов после последнего приступа перед тем, как считать контроль полным.
Ведение · Этап 1: Стабилизация перед прекращением противосудорожных средств
Стабилизируйте пациента перед отменой противосудорожных средств.
Строгая системная стабилизация является обязательной и должна предшествовать любому увеличению дозировки лекарственных средств.
- Нормотермия
- Нормогликемия
- Нормальное напряжение
- Электролиты (кальций)
- Избегайте гипокапнии — она усугубляет ишемию
Критическое окно — первый час.
Быстрый контроль клинических и электрических судорог снижает судорожную нагрузку (переменную, независимо связанную с худшими долгосрочными исходами).
Ведение · Этап 2: Лестница: первый и второй ряд
Лестница: первый и второй ряд
Фенобарбитал (1-я ЛИНИЯ)
20 мг/кг IV за 10–20 мин
Можно повторить 10–20 мг/кг, максимум 40 мг/кг всего.
Поддерживающая доза 3–5 мг/кг/сутки IV или per os, через 12–24 ч после приступа.
Мониторить седацию и угнетение дыхания.
Леветирацетам (2-я ЛИНИЯ)
40–60 мг/кг IV за 15 мин
Отличный профиль безопасности без кардиореспираторного угнетения.
Поддерживающая доза: 20–60 мг/кг/сутки, разделить на введение каждые 12 часов.
Фенитоин (2-я ЛИНИЯ)
15–20 мг/кг IV медленно, <1 мг/кг/мин
Приступы, рефрактерные к фенобарбиталу. Требует кардиомониторирования (аритмия, гипотензия) и центрального венозного катетера с большим просветом (риск некроза).
Поддерживающая доза: 4–8 мг/кг/сутки.
Ведение · Этап 3: Резистентные и специфические случаи
Лечение · Этап 3
Рефрактерные и специфические случаи
- Мидазолам (Рефрактерный)
0,05–0,15 мг/кг IV → 0,05–0,4 мг/кг/ч
Медленный болюс. Высокий риск гипотензии и угнетения дыхания.
Вариант для неонатального статуса эпилептикуса.
- Лидокаин (Рефрактерный)
2 мг/кг IV за 10 мин → 4–6 мг/кг/ч
Снизить дозу в течение 12–24 часов. Противопоказан при аритмиях или если ранее применялся фенитоин — дополнительная кардиотоксичность.
- Карбамазепин (Специфический)
2–10 мг/кг/сутки перорально
Выбрать в низкой дозе для доброкачественных генетических каналопатий детского возраста (KCNQ2 / KCNQ3).
- Пиридоксин (B6) (Тест)
100 мг IV, однократно под контролем цЭЭГ
Диагностико-терапевтический тест на пиридоксинзависимые судороги. Подготовить респираторную поддержку — риск апноэ.
Критические периоды: когда и что просить
Изображение
Критические окна: когда запрашивать что
- Гипоксически-ишемическая энцефалопатия
Ультразвук при поступлении и дважды в течение первой недели; МРТ с 4-го по 6-й день (окно диффузии); контрольная МРТ во время эндотрахеального инфаркта. Первоначальное ультразвуковое исследование может быть нормальным при острой травме — диффузионно-взвешенное изображение (DWI) определяет область ишемии.
- Перинатальный инсульт и дольковое кровоизлияние
Ультразвук при поступлении, повтор через 24–48 ч и 48–72 ч; МРТ в течение 1-й недели; контрольная МРТ в 3 месяца скорректированного возраста.
- Перивентрикулярное-интравентрикулярное кровоизлияние
Ультразвук (USc) в течение первых 3 дней — пик кровотечения. При постгеморрагической дилатации повторить несколько раз в неделю.
- Менингит и инфекции ЦНС
Ультразвук при поступлении и при развитии состояния; позднее наблюдение через 2–3 недели (E. coli) · МРТ при первом признаке осложнения.
У крайне недоношенных младенцев серийные ультразвуковые исследования являются стандартной процедурой с рождения до выписки или до достижения эквивалента срока беременности.
На практике: калькулятор дозирования NeoFast
На практике
Правильный расчет в 3:00 ночи
NeoFast решает расчеты по массе тела прямо на смене: нагрузочная доза, поддерживающая доза и непрерывная инфузия, без необходимости бумажных расчетов “правила трех”.
- Нагрузочная доза на килограмм массы тела
- Поддерживающая доза и интервал
- Непрерывная инфузия в мг/кг/ч
Доза, которую вы уже знаете, рассчитана за секунды.
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарств
- Лекарственные средства
- Интубация
- Другие расчеты и шкалы
- Процедуры
- Мониторинг дыхания и гемодинамики
- Рост и развитие
Для дежурства: Два момента, в которых ошибаются почти все
Для дежурного
Два момента, в которых ошибаются почти все.
- Выписка из стационара без противосудорожных препаратов ✔
При острых индуцированных судорогах — асфиксия, перинатальный ишемический инсульт, изолированное дольковое кровоизлияние, контролируемая инфекция — когда электрическая активность судорог уже разрешилась, противосудорожные препараты должны быть отменены до выписки. Нет пользы в длительном применении, а ранняя отмена предотвращает когнитивную и поведенческую токсичность в развивающемся мозге. (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
- ВНК — прогностический фактор, который имеет значение. ✔
На МРТ-сканах в эквивалентном сроку гестации возрасте задняя ножка внутренней капсулы (ВНК) является основным прогностическим предиктором двигательной функции. Асимметрия или отсутствие нормальной миелинизации ВНК сильно предсказывают контралатеральную спастическую гемиплегию.
Образовательный контент. Не заменяет протокол вашего учреждения или индивидуальную оценку пациента. Источники: Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
Часто задаваемые вопросы
Какова наиболее частая причина неонатальных судорог у доношенных новорожденных и когда они возникают?
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия является наиболее частой причиной у доношенных новорожденных, причем ранние судороги обычно возникают в течение первых 6–12 часов жизни.
Какой препарат первой линии при неонатальных судорогах и каковы дозы?
Фенобарбитал является препаратом первой линии: 20 мг/кг внутривенно в течение 10–20 минут, может быть повторен в дозе 10–20 мг/кг до максимума 40 мг/кг всего, с поддерживающей дозой 3–5 мг/кг/день внутривенно или перорально, назначаемой через 12–24 часа после приступа, с мониторингом седации и угнетения дыхания.
Почему неонатальные судороги могут быть пропущены при клиническом осмотре?
Большинство неонатальных судорог являются чисто электрографическими без видимых моторных проявлений; могут возникать тонкие признаки, такие как апноэ, девиация взгляда или автоматизмы рта, или видимых признаков может не быть вообще, а нормальный тремор новорожденного часто ошибочно принимается за судороги и лечится необоснованно.
Следует ли использовать cEEG или aEEG для мониторирования неонатальных судорог?
Оба используются для разных целей: обычная cEEG (золотой стандарт) выявляет кратковременные (<30 с) и фокальные судороги, оценивает исходный паттерн и направляет отмену медикаментов, тогда как интегрированная aEEG используется у постели больного для долгосрочных тенденций, циклов сон-бодрствование и мониторирования асфиксии во время протокола гипотермии, хотя она может не выявить очень кратковременные или фокальные судороги; cEEG должна поддерживаться в течение 24 часов после последнего приступа, прежде чем рассматривать полный контроль.
Следует ли продолжать противосудорожные препараты после выписки из больницы у новорожденных с острыми спровоцированными судорогами?
Нет — при острых спровоцированных судорогах (асфиксия, перинатальный ишемический инсульт, изолированное дольчатое кровоизлияние, контролируемая инфекция) с уже разрешившимися электрическими судорогами противосудорожные препараты должны быть отменены до выписки, так как нет пользы от долгосрочной поддерживающей терапии, а ранняя отмена избегает когнитивной и поведенческой токсичности в развивающемся мозге (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021).
