Puntos clave
- La encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más común de convulsiones neonatales en recién nacidos a término, que típicamente se presentan en las primeras 6 a 12 horas de vida.
- La mayoría de las convulsiones neonatales son puramente electroencefalográficas sin manifestaciones motoras visibles, y después del tratamiento anticonvulsivo, los síntomas motores pueden desaparecer mientras continúan convulsiones eléctricas igualmente dañinas (desacoplamiento electrocínico).
- El tratamiento de primera línea es fenobarbital 20 mg/kg IV en 10–20 minutos, repetible a 10–20 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg total, con mantenimiento de 3–5 mg/kg/día.
- Levetiracetam (segunda línea, 40–60 mg/kg IV en 15 min) tiene un excelente perfil de seguridad sin depresión cardiorrespiratoria, mientras que fenitoína (segunda línea, 15–20 mg/kg IV, <1 mg/kg/min) requiere monitoreo cardíaco y una línea IV de calibre grande debido al riesgo de necrosis.
- El cEEG debe mantenerse durante 24 horas después de la última convulsión antes de considerar control completo, y en convulsiones inducidas agudas (asfixia, accidente cerebrovascular isquémico perinatal, hemorragia lobar aislada, infección controlada) con convulsiones eléctricas resueltas, los anticonvulsivos deben descontinuarse antes del alta ya que no hay beneficio del mantenimiento a largo plazo.
Referencias
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Safety of early discontinuation of anticonvulsants after symptomatic acute neonatal seizures. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access)
Convulsiones neonatales
Convulsiones neonatales
Reconocer, monitorear y tratar dentro de las primeras horas.
Fisiopatología: ¿Por qué el cerebro de un recién nacido presenta convulsiones tan fácilmente?
¿Por qué el cerebro del recién nacido convulsiona tan fácilmente?
- Maduración sináptica acelerada: Las sinapsis excitatorias maduran antes que las inhibitorias.
- Vascularización en desarrollo: Territorios fronterizos poco permeables y frágiles.
- Inmadurez celular: Bajas reservas metabólicas ante cualquier insulto.
Excitabilidad aumentada
El umbral convulsivo disminuye en presencia de hipoxia, isquemia e inflamación. Por lo tanto, una convulsión es frecuentemente el primer signo de un insulto sistémico o neurológico.
Etiología · Recién nacido a término: Las tres causas principales
Las tres causas principales
- Encefalopatía hipóxico-isquémica
La causa más común en recién nacidos a término. Convulsiones tempranas, típicamente dentro de las primeras 6 a 12 horas de vida.
- Accidente cerebrovascular isquémico perinatal
Convulsiones focales y breves en las primeras 24 horas, en un bebé que, fuera de las convulsiones, está neurológicamente bien — sin encefalopatía evidente.
- TSVC y hemorragia lobar
Trombosis del seno venoso: inicio tardío, mediana de 10 días, con crisis o apneas. Hemorragia lobar: sangrado supratentorial focal, comenzando el 1.er día de la 1.ª semana.
Siempre en el radar: infecciones del SNC y trastornos genético-metabólicos — errores innatos del metabolismo, canalopías benignas (KCNQ2) y convulsiones dependientes de piridoxina.
Diagnóstico Diferencial: La edad al nacer orienta el diagnóstico
La edad al nacer guía el diagnóstico.
| Momento | Diagnóstico | Descripción |
|---|---|---|
| 6–12 h | Encefalopatía hipóxico-isquémica | Causa más común en recién nacidos a término |
| < 24 h | Accidente cerebrovascular isquémico perinatal | Convulsiones focales y breves, el bebé se encuentra bien entre ellas. |
| Día 1 | Hemorragia lobar | Parto instrumentado o trastorno de la coagulación |
| Días 4–6 | Rotavirus | Las clásicas “convulsiones del quinto día” |
| ~Día 10 | Trombosis del seno venoso | Convulsiones o apneas — mediana de 10 días |
| ~Día 16 | Enterovirus | Encefalitis viral de presentación tardía |
| Día 16–19 | Herpes simple (HSV) | Letargo + convulsiones. No esperes a las vesículas. |
| Tardío | Meningitis bacteriana | GBS o E. coli |
La falacia del examen clínico: La mayoría de las crisis son silenciosas
La mayoría de las crisis son silenciosas.
La mayoría de las convulsiones neonatales son puramente electrográficas: no tienen manifestaciones motoras visibles.
Signos sutiles que pasan desapercibidos
Apnea, desviación ocular, automatismos bucales… o absolutamente nada
Lo que engaña
Los temblores normales y los movimientos rítmicos en recién nacidos se interpretan frecuentemente como convulsiones y se tratan innecesariamente.
Desacoplamiento electroclínico
Después de administrar el anticonvulsionante, los síntomas motores pueden desaparecer completamente — mientras que las convulsiones eléctricas, que son igualmente dañinas para el cerebro, continúan como parte del patrón.
Una crisis que no ves sigue dañando el cerebro.
Monitoreo: ¿cEEG o aEEG? Ambos — para diferentes propósitos
¿cEEG o aEEG? Ambas — para diferentes propósitos.
cEEG convencional (Estándar de oro)
- Detecta convulsiones breves (<30 s) y focales.
- Evalúa el patrón basal.
- Guía para la suspensión de medicamentos
aEEG integrado (Cabecera)
- Tendencias a largo plazo y ciclos sueño-vigilia
- Monitorea la asfixia en el protocolo de hipotermia.
Puede fallar en crisis muy breves o focales.
Mantener cEEG durante 24 horas después de la última convulsión antes de considerar control completo.
Manejo · Paso 1: Estabilizar antes de suspender anticonvulsivos
Estabilizar al paciente antes de discontinuar anticonvulsivos.
La estabilización sistémica estricta es obligatoria y precede a cualquier escalada de medicamentos.
- Normotermia
- Normoglucemia
- Voltaje normal
- Electrolitos (calcio)
- Evitar hipocapnia — exacerba la isquemia
La ventana es la primera hora.
Controlar rápidamente las crisis clínicas y eléctricas reduce la carga de crisis (una variable asociada independientemente con resultados a largo plazo más adversos).
Manejo · Paso 2: La escalera: primera y segunda fila
La escalera: primera y segunda fila
Fenobarbital (1ª LÍNEA)
20 mg/kg IV en 10–20 min
Se puede repetir 10–20 mg/kg, máximo 40 mg/kg total.
Mantenimiento 3–5 mg/kg/día IV o PO, 12–24 h después del ataque.
Monitorizar sedación y depresión respiratoria.
Levetiracetam (2ª LÍNEA)
40–60 mg/kg IV en 15 min
Excelente perfil de seguridad, sin depresión cardiorrespiratoria.
Dosis de mantenimiento: 20–60 mg/kg/día, dividida cada 12 horas.
Fenitoína (2ª LÍNEA)
15–20 mg/kg IV lento, <1 mg/kg/min
Crisis refractarias al fenobarbital. Requiere monitorización cardiaca (arritmia, hipotensión) y una vía IV de gran calibre (riesgo de necrosis).
Dosis de mantenimiento: 4–8 mg/kg/día.
Manejo · Paso 3: Casos refractarios y específicos
Manejo · Paso 3
Casos refractarios y específicos
- Midazolam (Refractario)
0,05–0,15 mg/kg IV → 0,05–0,4 mg/kg/h
Bolo lento. Alto riesgo de hipotensión y depresión respiratoria.
Opción para estatus epiléptico neonatal.
- Lidocaína (Refractario)
2 mg/kg IV en 10 min → 4–6 mg/kg/h
Reducir dosis en 12–24 horas. Contraindicado en arritmias o si se ha usado fenitoína previamente — cardiotoxicidad adicional.
- Carbamazepina (Específico)
2–10 mg/kg/día por vía oral
Elegir, en dosis bajas, para canalopatías genéticas benignas de la infancia (KCNQ2 / KCNQ3).
- Piridoxina (B6) (Prueba)
100 mg IV, dosis única bajo cEEG
Prueba diagnóstico-terapéutica para crisis convulsivas dependientes de piridoxina. Apoyo respiratorio disponible — riesgo de apnea.
Ventanas críticas: cuándo solicitar qué
Imagen
Ventanas críticas: cuándo solicitar qué
- Encefalopatía hipóxico-isquémica
Ecografía al ingreso y dos veces durante la primera semana; resonancia magnética del 4º al 6º día (ventana de difusión); resonancia magnética de seguimiento durante el infarto endotraqueal. La ecografía inicial puede ser normal en la lesión aguda—la imagen ponderada por difusión (DWI) delimita el área isquémica.
- Accidente cerebrovascular perinatal y hemorragia lobar
Ecografía al ingreso, repetir a las 24–48 h y 48–72 h; resonancia magnética en la 1ª semana; resonancia magnética de seguimiento a los 3 meses de edad corregida.
- Hemorragia peri-intraventricular
Ecografía (USc) durante los primeros 3 días — el pico del sangrado. Con dilatación posthemorágica, repetir varias veces por semana.
- Meningitis e infecciones del SNC
Ecografía al ingreso y conforme evoluciona la condición; monitoreo tardío después de 2–3 semanas (E. coli) · resonancia magnética ante el primer signo de complicación.
En recién nacidos extremadamente prematuros, las ecografías seriadas son rutinarias desde el nacimiento hasta el alta o hasta el equivalente de edad de término.
En la práctica: calculadora de dosificación de NeoFast
En la Práctica
El cálculo correcto, a las 3:00 AM
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- Hidratación venosa
- Medicamento continuo
- Medicinas
- Intubación
- Otros cálculos y puntuaciones
- Procedimientos
- Monitoreo respiratorio y hemodinámico
- Crecimiento y Desarrollo
Para el turno: Dos cosas que casi todos hacen mal
Para el Servicio
Dos cosas que casi todos hacen mal.
- Alta hospitalaria sin anticonvulsivo ✔
En las convulsiones inducidas agudas — asfixia, accidente cerebrovascular isquémico perinatal, hemorragia lobar aislada, infección controlada — cuando las convulsiones eléctricas ya han desaparecido, los anticonvulsivos deben suspenderse antes del alta. No hay beneficio en mantenerlo a largo plazo, y la suspensión temprana evita la toxicidad cognitiva y conductual en el cerebro en desarrollo. (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
- PLIC es el predictor que importa. ✔
En las resonancias magnéticas a edades equivalentes al término, el brazo posterior de la cápsula interna (PLIC) es el principal predictor pronóstico de la función motora. La asimetría o ausencia de mielinización normal de la PLIC predice fuertemente la hemiplejía espástica contralateral.
Contenido educativo. No reemplaza el protocolo de tu institución ni la evaluación individual del paciente. Fuentes: Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
Preguntas frecuentes
¿Cuál es la causa más común de convulsiones neonatales en recién nacidos a término y cuándo ocurren?
La encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más común en recién nacidos a término, con convulsiones tempranas que típicamente ocurren dentro de las primeras 6 a 12 horas de vida.
¿Cuál es el fármaco de primera línea para las convulsiones neonatales y cuál es la dosis?
El fenobarbital es de primera línea: 20 mg/kg IV durante 10–20 minutos, que se puede repetir a 10–20 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg total, con una dosis de mantenimiento de 3–5 mg/kg/día IV o VO administrada 12–24 horas después del episodio, mientras se monitorea la sedación y la depresión respiratoria.
¿Por qué las convulsiones neonatales pueden pasarse por alto solo con el examen clínico?
La mayoría de las convulsiones neonatales son puramente electroencefalográficas sin manifestaciones motoras visibles; pueden ocurrir signos sutiles como apnea, desviación ocular o automatismos bucales, o puede no haber signos visibles en absoluto, y los temblores normales del recién nacido a menudo se malinterpretan como convulsiones y se tratan innecesariamente.
¿Se debe usar cEEG o aEEG para monitorear convulsiones neonatales?
Ambas se utilizan con diferentes propósitos: el cEEG convencional (estándar de oro) detecta convulsiones breves (<30 s) y focales, evalúa el patrón de base y guía la suspensión de medicamentos, mientras que el aEEG integrado se usa a la cabecera del paciente para tendencias a largo plazo, ciclos sueño-vigilia y monitoreo de la asfixia durante el protocolo de hipotermia, aunque puede no detectar convulsiones muy breves o focales; el cEEG debe mantenerse durante 24 horas después de la última convulsión antes de considerar un control completo.
¿Deben continuarse los anticonvulsivos después del alta hospitalaria en neonatos con convulsiones inducidas agudas?
No — en convulsiones inducidas agudas (asfixia, accidente cerebrovascular isquémico perinatal, hemorragia lobar aislada, infección controlada) con convulsiones eléctricas ya resueltas, los anticonvulsivos deben suspenderse antes del alta, ya que no hay beneficio del mantenimiento a largo plazo y la suspensión temprana evita toxicidad cognitiva y conductual en el cerebro en desarrollo (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021).
