Principais pontos
- A encefalopatia hipóxico-isquêmica é a causa mais comum de convulsões no RN a termo, com crises tipicamente nas primeiras 6 a 12 horas de vida.
- A maioria das convulsões neonatais é puramente eletrográfica, sem manifestação motora visível, e pode ocorrer desacoplamento eletroclínico após o anticonvulsivante, mantendo lesão cerebral mesmo sem sinais clínicos.
- A estabilização sistêmica (normotermia, normoglicemia, normotensão, cálcio, evitar hipocapnia) é obrigatória e deve vir antes de qualquer escalonamento de droga anticonvulsivante, idealmente na primeira hora.
- O fenobarbital (20 mg/kg IV, podendo repetir até 40 mg/kg total) é a primeira linha, seguido de levetiracetam (40–60 mg/kg IV) ou fenitoína (15–20 mg/kg IV lenta) como segunda linha.
- Em crises agudas provocadas com resolução elétrica confirmada, os anticonvulsivantes devem ser suspensos antes da alta, pois a suspensão precoce evita toxicidade cognitiva e comportamental sem benefício de manutenção a longo prazo (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021).
Referências
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Segurança da descontinuação precoce de anticonvulsivantes após crises neonatais agudas sintomáticas. JAMA Neurology, 2021.
- Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
- Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access).
Convulsões neonatais
Convulsões neonatais
Reconhecer, monitorizar e tratar nas primeiras horas.
FONTES
- Meijler G, Mohammad K (Eds.). Neonatal Brain Injury: An Illustrated Guide for Clinicians Counselling Parents and Caregivers. Springer, 2024. Open Access.
- Glass HC et al. Segurança da descontinuação precoce de anticonvulsivantes após crises neonatais agudas sintomáticas. JAMA Neurology, 2021.
Fisiopatologia: Por que o cérebro do RN convulsiona tão fácil?
Por que o cérebro do RN convulsiona tão fácil?
- Maturação sináptica acelerada: Sinapses excitatórias amadurecem antes das inibitórias.
- Vascularização em desenvolvimento: Territórios de fronteira mal perfundidos e frágeis.
- Imaturidade celular: Baixa reserva metabólica frente a qualquer insulto.
Excitabilidade aumentada
O limiar convulsivo cai diante de hipóxia, isquemia e inflamação. Por isso a crise costuma ser o primeiro sinal de um insulto sistêmico ou neurológico.
Etiologia · RN a termo: As três causas principais
As três causas principais
- Encefalopatia hipóxico-isquêmica
A causa mais comum no RN a termo. Crises precoces, tipicamente nas primeiras 6 a 12 horas de vida.
- AVC isquêmico perinatal
Crises focais e breves nas primeiras 24 horas, num bebê que, fora das crises, está neurologicamente bem — sem encefalopatia óbvia.
- TSVC e hemorragia lobar
Trombose de seios venosos: tardia, mediana de 10 dias, com crises ou apneias. Hemorragia lobar: sangramento focal supratentorial, início no 1º dia da 1ª semana.
Sempre no radar: infecções do SNC e distúrbios genético-metabólicos — erros inatos do metabolismo, canalopatias benignas (KCNQ2) e convulsões dependentes de piridoxina.
Diagnóstico Diferencial: O dia de vida guia o diagnóstico
O dia de vida guia o diagnóstico
- 6–12 h: Encefalopatia hipóxico-isquêmica — Causa mais comum no RN a termo
- < 24 h: AVC isquêmico perinatal — Crises focais e breves, bebê bem entre elas
- 1º dia: Hemorragia lobar — Parto mecânico ou distúrbio de coagulação
- 4º–6º dia: Rotavírus — As clássicas “fifth day fits”
- ~10º dia: Trombose de seios venosos — Crises ou apneias — mediana de 10 dias
- ~16º dia: Enterovírus — Encefalite viral de janela tardia
- 16º–19º dia: Herpes simples (HSV) — Letargia + crises. Não espere as vesículas
- Tardia: Meningite bacteriana — GBS ou E. coli
A falácia do exame clínico: A maior parte das crises é silenciosa
A maior parte das crises é silenciosa
A maioria das convulsões neonatais é puramente eletrográfica: não tem manifestação motora visível.
Sinais sutis que passam
- Apneia
- Desvio ocular
- Automatismo bucal
- …ou absolutamente nada
O que engana
Tremores e movimentos rítmicos normais do recém-nascido são interpretados como crise com frequência — e tratados sem necessidade.
Desacoplamento eletroclínico
Depois do anticonvulsivante, a manifestação motora pode desaparecer por completo — enquanto as crises elétricas, igualmente nocivas ao cérebro, continuam no traçado.
Crise que você não vê continua lesando o cérebro.
Monitorização: cEEG ou aEEG?
cEEG ou aEEG? Os dois — para coisas diferentes
cEEG convencional (Padrão-ouro)
- Detecta crises breves (<30 s) e focais
- Avalia o traçado de base
- Guia a suspensão da medicação
aEEG integrado (Beira-leito)
- Tendências de longo prazo e ciclicidade sono-vigília
- Monitora asfixia no protocolo de hipotermia
- Pode falhar em crises muito breves ou focais
Mantenha o cEEG por 24 horas após a última crise antes de considerar o controle completo.
Manejo · Passo 1: Estabilize antes de anticonvulsivar
Estabilize antes de anticonvulsivar
A estabilização sistêmica estrita é obrigatória — e vem antes de qualquer escalonamento de droga.
- Normotermia
- Normoglicemia
- Normotensão
- Eletrólitos (cálcio)
Evitar hipocapnia — exacerba a isquemia
A janela é a primeira hora
Controlar rápido as crises clínicas e elétricas reduz a carga de crises (seizure burden) — variável associada de forma independente a piores desfechos a longo prazo.
Manejo · Passo 2: A escada de primeira e segunda linha
A escada: primeira e segunda linha
Fenobarbital (1ª linha)
20 mg/kg IV em 10–20 min
Pode repetir 10–20 mg/kg, máximo 40 mg/kg total. Manutenção 3–5 mg/kg/dia IV ou VO, 12–24 h após o ataque. Vigie sedação e depressão respiratória.
Levetiracetam (2ª linha)
40–60 mg/kg IV em 15 min
Excelente perfil de segurança, sem depressão cardiorrespiratória. Manutenção 20–60 mg/kg/dia, dividida de 12/12 h.
Fenitoína (2ª linha)
15–20 mg/kg IV lenta, <1 mg/kg/min
Crises refratárias ao fenobarbital. Exige monitor cardíaco (arritmia, hipotensão) e via calibrosa (risco de necrose). Manutenção 4–8 mg/kg/dia.
Manejo · Passo 3 — Refratário e casos específicos
Manejo · Passo 3
Refratário e casos específicos
Midazolam (REFRATÁRIO)
0,05–0,15 mg/kg IV → 0,05–0,4 mg/kg/h
Bolus lento. Alto risco de hipotensão e depressão respiratória. Opção para o estado de mal epiléptico neonatal.
Lidocaína (REFRATÁRIO)
2 mg/kg IV em 10 min → 4–6 mg/kg/h
Reduzir em 12–24 h. Contraindicada em arritmias ou se a fenitoína já foi usada — cardiotoxicidade somada.
Carbamazepina (ESPECÍFICO)
2–10 mg/kg/dia VO
Escolha, em dose baixa, para as canalopatias genéticas benignas da infância (KCNQ2 / KCNQ3).
Piridoxina (B6) (TESTE)
100 mg IV, dose única sob cEEG
Teste diagnóstico-terapêutico para convulsão dependente de piridoxina. Suporte respiratório pronto — risco de apneia.
Imagem — Janelas críticas: quando pedir o quê
Imagem
Janelas críticas: quando pedir o quê
Encefalopatia hipóxico-isquêmica
USc na admissão e 2× na 1ª semana · RM do 4º ao 6º dia (janela de difusão) · RM controle na IET. O USc inicial pode ser normal na lesão aguda — a DWI é o que delimita a área isquêmica.
AVCi perinatal e hemorragia lobar
USc na admissão, repetir em 24–48 h e 48–72 h · RM na 1ª semana · RM controle aos 3 meses de idade corrigida.
Hemorragia peri-intraventricular
USc nos 3 primeiros dias — o pico de sangramento. Com dilatação pós-hemorrágica, repetir várias vezes por semana.
Meningite e infecções do SNC
USc na admissão e conforme a evolução; controle tardio após 2–3 semanas (E. coli) · RM ao menor sinal de complicação.
No prematuro extremo, USc seriado é rotina do nascimento até a alta ou até a idade equivalente ao termo.
Na prática — A conta certa, às três da manhã
Na prática
A conta certa, às três da manhã
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Para o plantão — Duas coisas que quase todo mundo erra
Para o plantão
Duas coisas que quase todo mundo erra
1. Alta sem anticonvulsivante ✔
Em crises agudas provocadas — asfixia, AVCi perinatal, hemorragia lobar isolada, infecção controlada — com as crises elétricas já resolvidas, os anticonvulsivantes devem ser suspensos antes da alta. Não há benefício em manter a longo prazo, e a suspensão precoce evita toxicidade cognitiva e comportamental no cérebro em desenvolvimento. (Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021)
2. O PLIC é o preditor que importa ✔
Na RM em idade equivalente ao termo, o ramo posterior da cápsula interna (PLIC) é o principal preditor prognóstico de motricidade. Assimetria ou ausência de mielinização normal do PLIC prevê fortemente hemiplegia espástica contralateral.
Conteúdo educativo. Não substitui o protocolo da sua instituição nem a avaliação individual do paciente. Fontes: Meijler & Mohammad (Eds.), Neonatal Brain Injury, Springer 2024 (Open Access) · Glass HC et al., JAMA Neurology, 2021.
Perguntas frequentes
Qual é a causa mais comum de convulsão neonatal no RN a termo e quando ela costuma aparecer?
A encefalopatia hipóxico-isquêmica é a causa mais comum no RN a termo, com crises precoces tipicamente nas primeiras 6 a 12 horas de vida.
Por que o exame clínico não é confiável para detectar convulsões neonatais?
Porque a maioria das convulsões neonatais é puramente eletrográfica, sem manifestação motora visível, podendo aparecer apenas como apneia, desvio ocular, automatismo bucal ou nada. Além disso, tremores e movimentos rítmicos normais são frequentemente confundidos com crise, e após o anticonvulsivante pode ocorrer desacoplamento eletroclínico, em que a crise elétrica continua mesmo sem manifestação motora.
Qual é a diferença entre cEEG e aEEG na monitorização neonatal?
O cEEG convencional é o padrão-ouro: detecta crises breves (<30 s) e focais, avalia o traçado de base e guia a suspensão da medicação. O aEEG integrado, usado à beira-leito, mostra tendências de longo prazo e ciclicidade sono-vigília, monitora asfixia no protocolo de hipotermia, mas pode falhar em detectar crises muito breves ou focais. O cEEG deve ser mantido por 24 horas após a última crise antes de considerar o controle completo.
Quais são as doses de primeira e segunda linha para tratar convulsões neonatais?
Fenobarbital (1ª linha): 20 mg/kg IV em 10–20 min, podendo repetir 10–20 mg/kg até máximo de 40 mg/kg total, com manutenção de 3–5 mg/kg/dia. Levetiracetam (2ª linha): 40–60 mg/kg IV em 15 min, com manutenção de 20–60 mg/kg/dia dividida de 12/12 h. Fenitoína (2ª linha): 15–20 mg/kg IV lenta (<1 mg/kg/min), para crises refratárias ao fenobarbital, com manutenção de 4–8 mg/kg/dia.
Quando os anticonvulsivantes devem ser suspensos após crises neonatais agudas?
Em crises agudas provocadas — como asfixia, AVC isquêmico perinatal, hemorragia lobar isolada ou infecção controlada — com as crises elétricas já resolvidas, os anticonvulsivantes devem ser suspensos antes da alta, já que não há benefício em manter o tratamento a longo prazo e a suspensão precoce evita toxicidade cognitiva e comportamental no cérebro em desenvolvimento.
