Терапевтическая гипотермия при неонатальной ГИЭ: клинические критерии, протокол 72 часов и системное управление

📄 Скачать полный клинический справочник (PDF)Скачать PDF

Литература

Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (SickKids Clinical Pathway)

Ключевые выводы

Терапевтическую гипотермию необходимо начать в течение 1–6 часов после рождения, чтобы прервать каскад повреждения до вторичной энергетической недостаточности.
Обязательны все четыре критерия включения: ≥36 недель (SickKids: ≥35 нед и >1,8кг), возраст ≤6ч, признаки интранатальной гипоксии (pH ≤7,0 или BE ≥ -16, либо острое событие с Апгар ≤5 на 10-й минуте) и умеренная-тяжёлая энцефалопатия.
Общее охлаждение тела нацелено на 33,5 ± 0,5°C ровно 72 часа с непрерывным контролем ректальной или пищеводной температуры.
Согревание должно быть медленным — не более 0,5°C за 1–2 часа в течение 6–12 часов — с настороженностью в отношении судорог, гипотензии и НЭК.
Прекращать охлаждение досрочно только при рефрактерной гипотензии, стойкой гипоксемии/ПЛГН или жизнеугрожающей коагулопатии; МРТ головного мозга на 4–7-е сутки.

Терапевтическая гипотермия при неонатальной ГИЭ

Клинические критерии, протокол 72 часов и управление системами

Наглядный справочник, основанный на доказательных данных из Справочника ординаторов по неонатологии Торонто (SickKids Clinical Pathway)

Критическое окно для нейропротекции

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) инициирует каскад клеточного повреждения. Терапевтическая гипотермия прерывает этот каскад, но только если она применяется в течение определенной латентной фазы до возникновения необратимого отказа митохондрий.

Первичный энергетический отказ: Повреждающий фактор: Острое или хроническое нарушение газообмена (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины), приводящее к гипоксии/ишемии.
Латентный период (кривая активации): Цель: Начать активное охлаждение в пределах этого строго определенного окна 1-6 часов после реанимации/восстановления кровотока для изменения траектории нейроразвития.
Вторичный энергетический отказ: Судороги, гибель клеток и необратимый коллапс митохондрий.

Четыре столпа критериев включения

Младенец должен соответствовать ВСЕ четырем критериям, чтобы квалифицироваться для протокола терапевтической гипотермии.

Столп 1: Гестационный возраст и вес — ≥ 36 недель (Pathway SickKids: ≥ 35 недель + >1.8kg).
Столп 2: Постнатальный возраст — Возраст ≤ 6 часов после рождения.
Столп 3: Внутриродовая гипоксия — Биохимические или клинические признаки тяжелого гипоксического события (см. Диагностическое дерево).
Столп 4: Энцефалопатия — Признаки умеренной или тяжелой энцефалопатии, определяемые клиническими судорогами ИЛИ ≥3 пункты по модифицированной шкале Сарната.

Определение признаков внутриродовой гипоксии

Определение признаков интранатальной гипоксии

Для соответствия критерию 3 клиническая картина младенца должна соответствовать ЛИБО Пути A, ЛИБО Пути B.

Путь A: Тяжелый биохимический ацидоз — газы крови из пуповины или постнатальные газы в течение 1 часа показывают: pH ≤ 7.0 ИЛИ Base Excess (BE) ≥ -16.
Путь B: Умеренный ацидоз + клинические признаки депрессии — газы недоступны ИЛИ показывают pH 7.01–7.15 (BE -10 до -15.9) И признаки острого перинатального события (отслойка плаценты, выпадение пуповины, тяжелые децелерации) И APGAR ≤ 5 в 10 минут ИЛИ продолжающаяся вспомогательная вентиляция/реанимация в 10 минут.

Модифицированная матрица Sarnat

	Легкая	Умеренная	Тяжелая
УСС	Гиперактивность	Летаргия	Ступор/кома
Поза	Слабое дистальное сгибание	Дистальное сгибание, полное разгибание	Децеребрирующая
Тонус	Нормальный	Гипотония	Вялость
Рефлексы	Сосательный слабый, Моро сильный	Сосательный слабый, Моро неполный	Отсутствуют
Вегетативные: Зрачки	Расширенные	Суженные	Косоглазие / Расширенные / Не реагирующие
Вегетативные: Витальные показатели	Тахикардия, нормальное дыхание	Брадикардия, периодическое дыхание	Переменная ЧСС, Апноэ

Порог для охлаждения: клинические судороги ИЛИ ≥3 из 6 пунктов в колонках Умеренная/Тяжелая.

Параметры протокола охлаждения на 72 часа

Начните пассивное охлаждение немедленно; переведите в отделение реанимации третичного уровня для активного управления.

Целевая температура: 33.5 ± 0.5°C при общем охлаждении тела. (34.5 ± 0.5°C при использовании селективного охлаждения головы).
Продолжительность и мониторинг: Строго поддерживайте целевую температуру в течение 72 часов. Мониторьте с помощью непрерывного датчика температуры в прямой кишке или пищеводе (подтвердите расположение зонда пищевода на рентгенографии грудной клетки).
Измерение температуры: Записывайте каждые 15 минут в течение первых 4 часов, затем каждый час в течение 12 часов, затем каждые 2 часа до завершения.
Первоначальный статус FEN: Соблюдайте NPO. Начните полное парентеральное питание (TPN).

Панель управления системами: Часть I

Поддерживающая терапия при гипотермии требует тщательного мониторинга множественных органов.

Жидкости, электролиты и питание (FEN): Соблюдайте NPO; начните TPN. Обеспечьте поддерживающие жидкости, но строго избегайте перегрузки жидкостью. Поддерживайте нормогликемию (2.6 – 8.0 ммоль/л; мониторьте каждые 4-6 часов). Активно корригируйте гипокальциемию, гипомагниемию и гипонатриемию.
Сердечно-сосудистая система: Целевое среднее артериальное давление (MAP) 40-50 мм рт. ст. Рассмотрите инвазивный мониторинг артериального давления. Поддерживайте гипотензию инфузией жидкости и инотропными препаратами; исключите первичную сердечную дисфункцию.
Дыхательная система: Обеспечьте адекватную оксигенацию. Строго избегайте гипероксии и гипокапнии (усугубляет спазм сосудов головного мозга). Тщательно отслеживайте газы крови для мониторинга развивающегося ацидоза.

Панель управления системами: Часть II

Почечная система: Отслеживание креатинина, мочевины, электролитов и диуреза. Повышенная бдительность в отношении перегрузки жидкостью, синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СИАДГ) или острого канальцевого некроза (ОКН).
Печень и метаболизм: Мониторинг гипербилирубинемии. Отслеживание печеночных ферментов (ПФП) для выявления повреждения печени. Рассмотрите комплексное метаболическое обследование, включая лактат и аммиак.
Неврологическая система и седация: Обеспечьте постоянный мониторинг aЭЭГ +/- кЭЭГ. Оперативно лечите судороги. Управляйте дрожью и возбуждением с помощью дексмедетомидина. Лечите боль низкодозированными опиоидными инфузиями.
Гематологическая система: Мониторинг анемии (трансфузия эритроцитов при низком Hb; рассмотрите ВМК при активном снижении Hb). Мониторинг коагулопатии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Ожидаемые осложнения гипотермии

Активное охлаждение безопасно подавляет обмен веществ, но предсказуемо создает нагрузку на определенные физиологические системы. Ожидайте и проводите мониторинг:

Кардиопульмональная система: Синусовая брадикардия (часто физиологична во время охлаждения), гипотензия и легочная гипертензия (ЛГЭД), проявляющаяся как нарушение оксигенации.
Гематологическая система: Легкая тромбоцитопения и развивающиеся коагулопатии вследствие измененной кинетики ферментов при более низких температурах.
Дерматологическая система: Некроз подкожной жировой клетчатки (проявляется в виде плотных, эритематозных узелков, часто на спине или ягодицах, с риском отсроченной гиперкальциемии).

Экстренное прекращение охлаждения: показания к остановке охлаждения

Экстренное прекращение: показания к остановке охлаждения

Терапевтическую гипотермию необходимо прекратить до истечения 72 часов, если новорожденный демонстрирует крайнюю физиологическую недостаточность, рефрактерную к максимальной медикаментозной терапии.

Контрольный список отмены

Сердечно-сосудистая недостаточность: рефрактерная гипотония, не поддающаяся лечению несмотря на увеличение дозировок инотропных препаратов.
Дыхательная недостаточность: стойкая гипоксемия и лёгочная гипертензия несмотря на 100% О2 и целевую терапию лёгочными вазодилататорами (например, iNO).
Гематологическая недостаточность: угрожающая жизни, рефрактерная коагулопатия, которая не может быть стабилизирована препаратами крови.

Стратегия выхода: протокол контролируемого согревания

Начинать ровно через 72 часа охлаждения. Быстрое согревание вызывает выраженную вазодилатацию, гипотонию и снижает судорожный порог.

Этапная схема: 33,5°C (0ч) → 34,5°C (1ч-2ч) → 35°C (3ч-4ч) → 35,5°C (5ч-6ч) → 36°C (7ч-8ч) → 36,5°C+ (9ч-12ч), с непрерывным мониторингом судорог на каждом этапе.
Скорость повышения: целевой прирост не более 0,5°C за 1–2 часа. общая продолжительность согревания должна составлять 6–12 часов.
Неврологическая бдительность: оставаться в состоянии повышенной готовности к увеличению частоты судорог при ускорении корковой метаболизма.
Желудочно-кишечные соображения: вводить энтеральное питание с большой осторожностью; кишечник после асфиксии и гипотермии находится в значительно повышенном риске некротизирующего энтероколита (NEC).

После согревания и поддерживающая терапия

Нейровизуализация: Убедиться в успешном завершении фазы согревания. Организовать проведение МРТ головного мозга после согревания (обычно между 4-7 днями жизни) для точной оценки степени поражения белого вещества, базальных ганглиев или коры.
Лечение судорог: Если младенец требовал противосудорожного лечения (например, нагрузка фенобарбиталом) во время охлаждения, переоценить необходимость поддерживающей дозы перед выпиской.
Нормализация системы: Снижать респираторную и сердечно-сосудистую поддержку по мере стабилизации гемодинамики при нормотермии.

Синтез: Шпаргалка по охлаждению при ГИЭ

1. Критерии включения (требуются все 4): GA ≥ 36w (или ≥35w + >1.8kg); Возраст ≤ 6 часов; Гипоксия (pH ≤ 7.0 ИЛИ BE ≥ -16 ИЛИ Острое событие + APGAR ≤5 в 10 мин); Умеренная/тяжелая шкала Sarnat (Судороги ИЛИ ≥3 признака).
2. Параметры протокола: Темп-ра: 33.5 ± 0.5°C; Длительность: 72 часа строго; NPO & TPN; Дексмедетомидин для профилактики дрожи; низкодозные опиоиды для обезболивания.
3. Критерии прерывания: Рефрактерная гипотензия (макс. инотропы); Стойкая гипоксемия (макс. O2/iNO); Угрожающая жизни коагулопатия.
4. Согревание: Скорость: ≤ 0.5°C за 1-2 часа; Длительность: 6-12 часов всего; Высокий риск: Судороги, гипотензия, НЭК; Действие: МРТ после согревания.

neofast

Неонатальный рецепт

Загрузить в App Store | Скачать в Google Play

Частые вопросы

Когда нужно начинать терапевтическую гипотермию?

В течение 1–6 часов после рождения (возраст ≤6ч), в латентную фазу, до необратимой митохондриальной недостаточности.

Какова целевая температура и длительность?

33,5 ± 0,5°C при общем охлаждении тела, ровно 72 часа (34,5°C при селективном охлаждении головы).

Каковы критерии включения?

Все четыре: ГВ ≥36 нед (или ≥35 и >1,8кг), возраст ≤6ч, признаки интранатальной гипоксии и умеренная-тяжёлая энцефалопатия (судороги или ≥3 признаков по Sarnat).