Hipotermia Terapéutica en Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Neonatal: Criterios Clínicos, Protocolo de 72 Horas y Manejo de Sistemas

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Referencias

Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (SickKids Clinical Pathway)

Puntos clave

La hipotermia terapéutica debe iniciarse en la ventana de 1–6 horas tras el nacimiento para interrumpir la cascada de lesión antes del fallo energético secundario.
Se requieren los cuatro criterios de inclusión: ≥36 semanas (SickKids: ≥35s y >1,8kg), edad ≤6h, evidencia de hipoxia intraparto (pH ≤7,0 o EB ≥ -16, o evento agudo con Apgar ≤5 a los 10 min) y encefalopatía moderada a grave.
El enfriamiento corporal total tiene como objetivo 33,5 ± 0,5°C durante exactamente 72 horas, con monitorización continua de temperatura rectal o esofágica.
El recalentamiento debe ser lento — no más de 0,5°C por 1–2 horas durante 6–12 horas — con alta vigilancia de convulsiones, hipotensión y ECN.
Suspender el enfriamiento antes de las 72h solo por hipotensión refractaria, hipoxemia persistente/HPPN o coagulopatía grave; realizar RM cerebral entre los días 4–7.

Hipotermia Terapéutica en Encefalopatía Hipóxico-Isquémica Neonatal

Criterios Clínicos, Protocolo de 72 Horas y Manejo de Sistemas

Una referencia visual basada en evidencia del Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (SickKids Clinical Pathway)

La ventana crítica para la neuroprotección

La Ventana Crítica para la Neuroprotección

La Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI) inicia una cascada de lesión celular. La hipotermia terapéutica interrumpe esta cascada, pero solo si se aplica durante la fase latente específica antes de que ocurra la falla mitocondrial irreversible.

Falla Energética Primaria: El Insulto: Deterioro agudo o crónico del intercambio gaseoso (p. ej., desprendimiento de placenta, prolapso de cordón) que lleva a hipoxia/isquemia.
El Período Latente (Curva de Activación): El Objetivo: Iniciar enfriamiento activo dentro de esta ventana estrictamente delimitada de 1 a 6 horas post-resucitación/reperfusión para alterar la trayectoria neurodesarrollo.
Falla Energética Secundaria: Convulsiones, muerte celular y colapso mitocondrial irreversible.

Los Cuatro Pilares de Inclusión

Un recién nacido debe cumplir TODOS los cuatro criterios para calificar para el protocolo de hipotermia terapéutica.

Pilar 1: Edad Gestacional y Peso — ≥ 36 semanas (Vía SickKids: ≥ 35 semanas + >1.8kg).
Pilar 2: Edad Postnatal — Edad ≤ 6 horas post-parto.
Pilar 3: Hipoxia Intraparto — Evidencia bioquímica o clínica de un evento hipóxico severo (Ver Árbol Diagnóstico).
Pilar 4: Encefalopatía — Signos de encefalopatía moderada a severa, definida por convulsiones clínicas O ≥3 items en la Matriz de Sarnat Modificada.

Definición de Evidencia de Hipoxia Intraparto

Para satisfacer el Criterio 3, la presentación del recién nacido debe coincidir con CUALQUIERA de las Rutas A O Ruta B.

Ruta A: Acidosis Bioquímica Severa — Gasometría de cordón o postnatal dentro de 1 hora demuestra: pH ≤ 7.0 O Exceso de Bases (BE) ≥ -16.
Ruta B: Acidosis Moderada + Depresión Clínica — Gasometría no disponible O muestra pH 7.01 a 7.15 (BE -10 a -15.9) Y Evidencia de evento perinatal agudo (desprendimiento placentario, prolapso del cordón, desaceleraciones severas) Y APGAR ≤ 5 a los 10 minutos O ventilación asistida/reanimación continua a los 10 minutos.

Matriz de Sarnat Modificada

	Leve	Moderado	Severo
LOC	Hiperalerta	Letargo	Estupor/coma
Postura	Flexión distal leve	Flexión distal, extensión completa	Postura de descerebración
Tono	Normal	Hipotonía	Flácido
Reflejos	Succión débil, Moro fuerte	Succión débil, Moro incompleto	Ausentes
Autónomo: Pupilas	Dilatadas	Contraídas	Desviación skew / Dilatadas / Sin reactividad
Autónomo: Signos vitales	Taquicardia, respiración normal	Bradicardia, respiración periódica	FC variable, Apnea

Umbral para Hipotermia: Convulsiones clínicas O ≥3 de 6 items en las columnas Moderado/Severo.

Los Parámetros del Protocolo de Enfriamiento de 72 Horas

Parámetros del Protocolo de Enfriamiento de 72 Horas

Iniciar enfriamiento pasivo inmediatamente; transferir a UCIN de atención terciaria para manejo activo.

Temperatura Objetivo: 33.5 ± 0.5°C para Enfriamiento de Cuerpo Completo. (34.5 ± 0.5°C si se utiliza Enfriamiento Selectivo de Cabeza).
Duración & Monitoreo: Mantener la temperatura objetivo estrictamente durante 72 horas. Monitorear mediante sonda de temperatura rectal o esofágica continua (confirmar posición esofágica con radiografía de tórax).
Verificaciones de Temperatura: Registrar cada 15 minutos durante las primeras 4 horas, luego cada hora durante 12 horas, luego cada 2 horas hasta completar.
Estado FEN Inicial: Mantener NPO. Iniciar Nutrición Parenteral Total (TPN).

Panel de Control de Sistemas: Parte I

El cuidado de apoyo durante la hipotermia requiere monitoreo multiórgano meticuloso.

Líquidos, Electrolitos & Nutrición (FEN): Mantener NPO; iniciar TPN. Proporcionar líquidos de mantenimiento pero evitar estrictamente la sobrecarga de líquidos. Mantener normoglucemia (2.6 – 8.0 mmol/L; monitorear cada 4-6 horas). Corregir activamente hipocalcemia, hipomagnesemia e hiponatremia.
Cardiovascular: Presión Arterial Media (PAM) objetivo 40-50 mmHg. Considerar monitoreo invasivo de presión arterial. Apoyar la hipotensión con reanimación con líquidos e inotrópicos; descartar disfunción cardíaca primaria.
Respiratorio: Asegurar oxigenación adecuada. Evitar estrictamente hiperoxia e hipocapnia (empeora la vasoconstricción cerebral). Monitorear gases arteriales de cerca para detectar acidosis en desarrollo.

Panel de Control de Gestión de Sistemas: Parte II

Panel de Control de Sistemas: Parte II

Renal: Monitorear tendencias de Creatinina, Urea, Electrolitos y Diuresis. Alto nivel de vigilancia para sobrecarga de líquidos, Síndrome de Hormona Antidiurética Inadecuada (SIADH) o Necrosis Tubular Aguda (ATN).
Hepático y Metabólico: Monitorear hiperbilirrubinemia. Monitorear tendencias de enzimas hepáticas (PFH) por lesión hepática. Considerar panel metabólico completo incluyendo lactato y amoníaco.
Neurológico y Sedación: Realizar monitoreo continuo de aEEG +/- cEEG. Tratar prontamente las convulsiones. Controlar el temblor y la agitación con Dexmedetomidina. Tratar el dolor con infusiones de opioides a dosis bajas.
Hematológico: Monitorear anemia (transfundir glóbulos rojo si Hb es baja; considerar hemorragia interventricular si Hb está bajando activamente). Monitorear coagulopatía y Coagulación Intravascular Diseminada (CID).

Complicaciones Anticipadas de la Hipotermia

El enfriamiento activo suprime de forma segura el metabolismo pero estresa de manera predecible ciertos sistemas fisiológicos. Espere y monitoree:

Cardiopulmonar: Bradicardia sinusal (a menudo fisiológica durante el enfriamiento), hipotensión e Hipertensión Pulmonar (HTPP) presentándose como oxigenación deficiente.
Hematológico: Trombocitopenia leve y coagulopatías en desarrollo debido a la cinética enzimática alterada a temperaturas más bajas.
Dermatológico: Necrosis de grasa subcutánea (se presenta como nódulos firmes y eritematosos, a menudo en la espalda o nalgas, con riesgo de hipercalcemia tardía).

Cese de Emergencia: Indicaciones para Detener el Enfriamiento

Cese de Emergencia: Indicaciones para Suspender el Enfriamiento

La hipotermia terapéutica debe abandonarse antes de la marca de 72 horas si el recién nacido exhibe insuficiencia fisiológica extrema refractaria a la terapia médica máxima.

Lista de Verificación de Aborto

Insuficiencia Cardiovascular: Hipotensión refractaria que no responde a pesar del apoyo inotrópico escalonado.
Insuficiencia Respiratoria: Hipoxemia persistente e hipertensión pulmonar a pesar de O2 al 100% y tratamiento vasodilatador pulmonar dirigido (p. ej., iNO).
Insuficiencia Hematológica: Coagulopatía refractaria que amenaza la vida y no puede estabilizarse con hemoderivados.

La Estrategia de Salida: Protocolo de Recalentamiento Controlado

Iniciar exactamente después de 72 horas de enfriamiento. El recalentamiento rápido causa vasodilatación severa, hipotensión y disminuye el umbral de convulsiones.

Gráfico de pasos: 33.5°C (0h) → 34.5°C (1h-2h) → 35°C (3h-4h) → 35.5°C (5h-6h) → 36°C (7h-8h) → 36.5°C+ (9h-12h), con monitoreo continuo de convulsiones en cada paso.
La Velocidad de Ascenso: Objetivo de un aumento no mayor de 0.5°C por 1 a 2 horas. La duración total del recalentamiento debe abarcar 6 a 12 horas.
Vigilancia Neurológica: Manténgase alerta ante el incremento de la frecuencia de convulsiones conforme el metabolismo cortical se acelera.
Consideraciones GI: Introduzca alimentación enteral con extrema cautela; el intestino post-asfixia, post-hipotermia está en riesgo significativamente elevado de Enterocolitis Necrotizante (NEC).

Post-Recalentamiento y Mantenimiento

Neuroimagen: Asegurar la finalización exitosa de la fase de recalentamiento. Programar una resonancia magnética cerebral post-recalentamiento (típicamente entre los días 4-7 de vida) para evaluar con precisión la extensión de la lesión de la sustancia blanca, ganglios basales o cortical.
Manejo de Convulsiones: Si el recién nacido requirió medicación anticonvulsiva (p. ej., carga de fenobarbital) durante el enfriamiento, reevaluar la necesidad de una dosis de mantenimiento antes del alta.
Normalización del Sistema: Retirar gradualmente el apoyo respiratorio y cardiovascular conforme la hemodinámica se estabiliza en normotermia.

Síntesis: Hoja de Trucos del Enfriamiento en EIH

1. Inclusión (Se Requieren Las 4): GA ≥ 36w (o ≥35w + >1.8kg); Edad ≤ 6 hrs; Hipoxia (pH ≤ 7.0 O BE ≥ -16 O Evento Agudo + APGAR ≤5 a los 10m); Puntuación Sarnat Moderada/Severa (Convulsiones O ≥3 signos).
2. Parámetros del Protocolo: Temp: 33.5 ± 0.5°C; Duración: 72 horas estrictas; NPO & TPN; Dexmedetomidina para temblores; opioides a dosis baja para el dolor.
3. Criterios de Interrupción: Hipotensión refractaria (máx inótropos); Hipoxemia persistente (máx O2/iNO); Coagulopatía que amenaza la vida.
4. Recalentamiento: Velocidad: ≤ 0.5°C por 1-2 horas; Duración: 6-12 horas total; Alto riesgo: Convulsiones, hipotensión, NEC; Acción: Resonancia magnética post-recalentamiento.

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Preguntas frecuentes

¿Cuándo debe iniciarse la hipotermia terapéutica?

En las primeras 1–6 horas de vida (edad ≤6h), durante la fase latente, antes del fallo mitocondrial irreversible.

¿Cuál es la temperatura objetivo y la duración?

33,5 ± 0,5°C en enfriamiento corporal total, mantenida exactamente 72 horas (34,5°C si enfriamiento selectivo de cabeza).

¿Cuáles son los criterios de inclusión?

Los cuatro: EG ≥36s (o ≥35s y >1,8kg), edad ≤6h, evidencia de hipoxia intraparto y encefalopatía moderada a grave (convulsiones o ≥3 signos de Sarnat).