Hipotermia Terapêutica em Neonatologia

Protocolo de 72 horas

Hipotermia Terapêutica em Neonatologia

O Blueprint Clínico para Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica (EHI)

Diretrizes de Inclusão, Manejo e Suporte Sistêmico

Fonte Base: Toronto Resident’s Handbook of Neonatology (2022) – Chapter 8: Neurology. Adaptado para consulta rápida.

A Janela de Ouro da Neuroproteção: 0 a 6 Horas

A Janela de Ouro da Neuroproteção: 0 a 6 Horas

O resfriamento terapêutico deve ser iniciado rigorosamente antes de completadas 6 horas de vida.

Fases do Insulto

• Fase 1: Falha Energética Primária. Hipóxia e isquemia aguda durante o insulto perinatal.
• Fase 2: Período Latente (1 a 6 horas). Alvo da Hipotermia. Intervenção aqui interrompe a cascata de apoptose celular.
• Fase 3: Falha Energética Secundária. Dano mitocondrial irreversível, convulsões e lesão cerebral permanente.

A Decisão: Todos os 4 Critérios de Inclusão Devem Ser Atendidos

• 1. Idade Gestacional & Peso: ≥ 36 semanas (ou ≥ 35 semanas / > 1,8 kg conforme protocolo específico).
• 2. Janela de Tempo: Idade pós-natal ≤ 6 horas.
• 3. Evidência de Hipóxia: Sinais bioquímicos ou clínicos de asfixia perinatal (Ver próximo slide para algoritmo).
• 4. Encefalopatia: Presença de convulsões clínicas OU ≥ 3 critérios moderados a graves no Escore de Sarnat.

Iniciar protocolo

Critério 3: Confirmando a Evidência de Hipóxia Intraparto

Critério 3: Confirmando a Evidência de Hipóxia Intraparto

Avaliação de Asfixia Perinatal

• A) Evidência Bioquímica Direta: Gasometria de cordão ou neonatal (dentro de 1h de vida) apresenta: pH ≤ 7.0 OU Base Excess (BE) ≥ -16.
• OU (Se gasometria indisponível ou valores limítrofes)
• B) Critério Misto (Clínico + Bioquímico): pH 7.01 a 7.15 OU BE entre -10 e -15.9. E (AND) Evidência de evento perinatal agudo (DPP, rotura uterina, prolapso de cordão, etc.). E (AND) APGAR ≤ 5 aos 10 minutos OU necessidade de ventilação/reanimação contínua aos 10 minutos.

Critério 3 Atendido

Critério 4: Matriz Diagnóstica do Escore de Sarnat Modificado

Necessário: Convulsões clínicas OU ≥ 3 itens nas colunas Moderada/Grave

Quando NÃO Resfriar: Critérios Absolutos de Exclusão

Quando NÃO Resfriar: Critérios Absolutos de Exclusão

• Coagulopatia Refratária: Distúrbios de coagulação significativos que não respondem ao tratamento clínico padrão.
• Anomalias Maiores: Morbidade grave ou anomalias congênitas maiores onde não há indicação para suporte agressivo de vida.
• Lesão Intracraniana: Trauma craniano grave ou hemorragia intracraniana (HIC) documentada de grande proporção.
• CIUR Grave: Restrição de Crescimento Intrauterino (CIUR) em grau severo (avaliação individualizada de viabilidade).

A presença de qualquer um destes fatores contraindica a hipotermia. Priorizar cuidados de suporte e conforto se aplicável.

O Protocolo: Linha do Tempo Termal de 72 Horas

O Protocolo: Linha do Tempo Termal de 72 Horas

• Fase 1: Resfriamento Ativo/Passivo
  Meta térmica: 33.5°C ± 0.5°C (Corpo total) ou 34.5°C ± 0.5°C (Seletivo de cabeça).
• Fase 2: Plato de Manutenção (72 horas)
  Manter temperatura alvo rigorosamente. Aferição da temperatura central (retal ou esofágica): a cada 15 min nas primeiras 4h, depois a cada 1h por 12h, e a cada 2h até o final.
• Fase 3: Reaquecimento Lento
  Aumento máximo de 0.5°C a cada 1 a 2 horas (duração total de 6 a 12 horas).

Gráfico: Temperatura de 37.5°C caindo para 33.5°C entre 0h e 6h, mantida até 78h, e reaquecida até aproximadamente 37°C por volta de 84h.

Monitoramento Neurológico e Analgesia

Monitoramento Neurológico e Analgesia

• Instalação precoce de aEEG ± cEEG contínuo é mandatória.
• Objetivo: Detecção de crises subclínicas (comuns na EHI e mascaradas pelo resfriamento/sedação).
• Tratamento de convulsões: Seguir protocolo institucional da UTI Neonatal (fenobarbital como primeira linha típica).

Sedação e Controle da Dor

• O resfriamento causa estresse e tremores (“shivering”).
• Dexmedetomidina: Indicada para controle de tremores e agitação, com menor depressão respiratória.
• Opioides (Fentanil/Morfina): Doses baixas em infusão contínua para controle adequado da dor durante os procedimentos e o frio.

Dashboard Sistêmico: Alvos Cardiorrespiratórios e Metabólicos

Dashboard Sistêmico: Alvos Cardiorrespiratórios e Metabólicos

• Cardiovascular: Alvo de PAM: 40 a 50 mmHg. Considerar monitoramento invasivo de PA (linha arterial). Se hipotensão: Ressuscitação volêmica cuidadosa e inotrópicos conforme necessário. Descartar disfunção miocárdica e insuficiência adrenal.
• Respiratório: Manter oxigenação adequada. Alerta: Evitar rigorosamente hiperóxia e hipocapnia (a hipocapnia agrava a isquemia cerebral por vasoconstrição). Monitorar gasometrias seriadas para controle de acidose.
• FEN (Fluidos e Nutrição): Dieta Zero (NPO) com fluidos de manutenção. Evitar sobrecarga hídrica. Alvo Glicêmico: 2.6 a 8.0 mmol/L (Glicemia q4-6h). Corrigir ativamente hipocalcemia, hipomagnesemia e hiponatremia.

Dashboard Sistêmico: Monitoramento Renal, Hepático e Hematológico

• Função Renal: Monitorar: Creatinina, Ureia, Eletrólitos e Débito Urinário. Vigiar sinais de Síndrome de Secreção Inapropriada de ADH (SIADH) ou Necrose Tubular Aguda (NTA). Risco de retenção hídrica.
• Função Hepática: Monitorar transaminases (lesão hepática isquêmica) e bilirrubinas.
• Hematologia e Coagulação: Monitorar hemoglobina (necessidade de pRBC). Quedas abruptas sugerem possível Hemorragia Intracraniana (HIC). Vigiar coagulopatia e Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). Corrigir distúrbios de coagulação guiado por exames.

Gerenciamento de Riscos: Efeitos Adversos Esperados da Hipotermia

Gerenciamento de Riscos: Efeitos Adversos Esperados da Hipotermia

• Bradicardia Sinusal: Fisiológica no resfriamento; geralmente não requer tratamento se a perfusão e a PA estiverem adequadas.
• Necrose de Gordura Subcutânea: Raro, mas possível complicação dermatológica tardia; monitorar hipercalcemia associada.
• Hipotensão: Frequente; requer suporte inotrópico e ajuste de fluidos.
• Disfunção Hematológica: Trombocitopenia leve a moderada e prolongamento dos tempos de coagulação são efeitos diretos do frio.
• Hipertensão Pulmonar (HPPN): Pode piorar a oxigenação. Monitorar necessidade de óxido nítrico (iNO).

Critérios de Interrupção: Quando Abortar o Protocolo

• Hipotensão Refratária: Instabilidade hemodinâmica grave que não responde ao suporte inotrópico máximo e expansão volêmica.
• Hipoxemia Persistente: Falha na oxigenação apesar do uso de FiO2 a 100% e terapia otimizada com vasodilatadores pulmonares (ex: iNO) para HPPN.
• Coagulopatia Ameaçadora: Distúrbios de coagulação refratários ao tratamento com hemoderivados, colocando a vida do neonato em risco iminente.

Ação: Se qualquer critério for atingido → Iniciar reaquecimento passivo e ativo imediato (0.5°C por hora) e focar em suporte avançado de vida.

A Fase Crítica: Protocolo de Reaquecimento

A Fase Crítica: Protocolo de Reaquecimento

Síntese: A Jornada do Paciente com EHI

• Passo 1: O Insulto (0h)
  Asfixia perinatal → Gasometria de cordão / APGAR.
• Passo 2: A Janela (1-6h)
  Avaliação Sarnat Modificado ≥ 3 critérios → Checar Exclusões (Sangramento/Anomalias).
• Passo 3: A Intervenção (6-78h)
  Resfriamento 33.5°C por 72h → Dashboard Sistêmico (Neuro, Cardio, Resp, FEN).
• Passo 4: O Retorno (78-90h)
  Reaquecimento lento (0.5°C/h) → Vigilância de Convulsões.
• Passo 5: O Futuro (Alta)
  RM de Encéfalo → Seguimento Ambulatorial de Neurodesenvolvimento.

Neofast – Prescrição Neonatal