Interactive dosing calculations shown below are from the NeoFast app.
Партнерство клинических рекомендаций у постели больного и сеть NHS Западных Мидленда.
Точное управление сепсисом с ранним началом — подход, основанный на фенотипе, для эрадикации антибиотиками и гемодинамического спасения у новорожденного.
Единый протокол
Единый протокол, переходящий от быстрой стратификации риска к целевому физиологическому спасению.
Три этапа:
- Стратификация — Красные флаги и клинические показатели; интеграция алгоритма KP-SRC.
- Эрадикация — окно 60 минут; целевая эмпирическая фармакотерапия.
- Гемодинамическое спасение — типирование теплого и холодного шока; пути эскалации вазоактивных агентов.
Красные флаги (единственный триггер для немедленного действия)
Предполагаемая или подтвержденная инфекция у другого младенца (многоплодная беременность).
Клинические показатели и факторы риска (требуется ≥ 2 для немедленного действия)
Материнские/Родовые: Инвазивное ГБС у предыдущего младенца, материнское ГБС, преждевременные роды (<37 нед) после самопроизвольных родов, разрыв плодных оболочек >18 ч (преждевременные роды) / >24 ч (доношенные), лихорадка >38 °C, хориоамнионит.
Неонатальные: Измененный тонус/нарушение питания, аномальная ЧСС/ЧД, температура <36 °C или >38 °C, желтуха <24 ч, ГЭЛН, кровотечение, ацидоз (BE ≥ 10), гипогликемия.
Решение: ≥ 1 Красный флаг ИЛИ ≥ 2 Фактора риска/Показатели = немедленное исследование и антибиотики. 1 Фактор риска ИЛИ 1 Клинический показатель = строгий мониторинг жизненных показателей в течение ≥ 12 часов.
Выявление кандидатов (KP-SRC)
Определить кандидата: Здоровый новорожденный, отвечающий критериям NICE по возможной инфекции.
Включение: Должен быть ≥ 34 недель беременности И ≤ 12 часов жизни И клинически здоров.
Подходит → Применить KP-SRC (исходная заболеваемость: 2/1000). Варианты: наблюдение ≥ 36 часов, или посев крови + эмпирические антибиотики.
Исключения: Клинически болен, ГБС-сепсис при предыдущей беременности без адекватной профилактики, или ко-близнец требует антибиотиков.
Соответствует исключениям → Обойти KP-SRC → Немедленные антибиотики в течение 1 часа.
Время золотого часа
- T = 0–15 мин — Диагностический отбор проб: Посев крови из периферической вены (закрытая система, без касания). Избегайте канюль для предотвращения контаминации CoNS. Исходный CRP.
- T = 15–30 мин — Оценка люмбальной пункции: Проводить ТОЛЬКО если высокое подозрение на менингит И гемодинамическая стабильность. Если LP задерживает антибиотики, введите ABX первыми.
- T = 30–60 мин — Введение антибиотиков: ЖЕСТКАЯ ОСТАНОВКА — Эмпирические IV антибиотики должны вводиться в течение 60 минут.
Текущие рекомендации ВОЗ поддерживают использование гентамицина и пенициллина для стационарных пациентов ИЛИ гентамицина (IM) и амоксициллина (перорально) в случае, когда направление в больницу невозможно, в соответствии с имеющимися доказательствами и другими международными рекомендациями, и нет веских доказательств для изменения этого подхода.
Источник: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6176768/
Эмпирическая терапия первой линии
Препарат 1: Бензилпенициллин 25 мг/кг IV (каждые 12 ч; увеличить до каждых 8 ч при клинической тяжести).
Препарат 2: Гентамицин 5 мг/кг IV (следующая доза в 36 часов с учетом уровней).
Целевые эскалации
- Подозрение на грамотрицательную микрофлору: Добавить цефотаксим (прекратить прием бензилпенициллина при подтверждении).
- Подозрение на менингит (мазок по Граму неинформативен): Амоксициллин + Цефотаксим.
Клиническая контрольная точка — пересмотр в 36 часов: Прекратить антибиотики при отрицательном посеве крови, клиническом благополучии ребенка и обнадеживающих парных уровнях CRP (<15 мг/л).
Гемодинамическое типирование: теплый и холодный шок
Каскад: SIRS → Эндотелиальное повреждение → Вазоплегия и депрессия миокарда.
Диагностическое переопределение: Не используйте среднее артериальное давление (MAP) как единственный показатель компромисса.
Целевые метрики: Используйте центили систолического и диастолического артериального давления на основе гестационного возраста (GA) (целевое значение: >3-й центиль для GA). Определите тканевую гипоперфузию: повышенная лактат, метаболический ацидоз, олигурия, тахикардия и измененное время капиллярного наполнения (CRT).
Теплый шок (состояние низкого ОПСС)
- Патофизиология: Тяжелая вазоплегия / низкое системное сосудистое сопротивление.
- Конечности и CRT: Теплые конечности, нормальное или «вспышечное» капиллярное наполнение.
- Пульсы и АД: Бурные пульсы, гипотензия с широким пульсовым давлением.
Холодный шок (дисфункция миокарда)
- Патофизиология: Сниженная сократимость / высокое системное сосудистое сопротивление.
- Конечности и CRT: Холодные конечности, бледная/мраморная кожа, пролонгированное CRT (>3 с).
- Пульсы и АД: Слабые пульсы, гипотензия с узким пульсовым давлением.
Сепсис с поздним началом/НЭК преимущественно проявляется физиологией теплого шока.
Инфузионная реанимация и путь теплого шока
Калибровка инфузионной реанимации
- Шаг 1 — Начало: Введите болюс 10 мл/кг 0,9% NaCl IV.
- Шаг 2 — Переоценка: Оцените ответ (ЧСС, CRT, АД, диурез) после каждого болюса.
- Шаг 3 — Пороговое значение (ЖЕСТКАЯ ОСТАНОВКА): Максимум 20 мл/кг.
Клиническое предупреждение: Используйте крайнюю осторожность при холодном шоке. Расширение объема может усугубить дисфункцию миокарда. Если целевая неонатальная эхокардиография (TnECHO) показывает двухжелудочковую дисфункцию, немедленно перейдите на инотропы.
Путь лечения теплого шока
- Первая линия — Норадреналин. Действие: устраняет вазоплегию и низкое ОПСС. Дозировка: начните 0,05 мкг/кг/мин. Титруйте повышением на 0,05 каждые 30 мин для достижения целевого АД.
- Рефрактерное — Гидрокортизон. Действие: устраняет относительную надпочечниковую недостаточность/дисфункцию оси HPA, обычную при тяжелом сепсисе. Дозировка: 2,5 мг/кг IV каждые 6 часов (если возможно, получить сывороточный кортизол предварительно).
- Спасение — Вазопрессин. Действие: тяжелая вазоплегия, рефрактерная к норадреналину (макс. 0,4 мкг/кг/мин). Требование: ТОЛЬКО при отсутствии дисфункции ЛЖ.
Первая линия: Норадреналин (в приложении NeoFast)
Первая линия — Норадреналин. Действие: устраняет вазоплегию и низкое ОПСС. Дозировка: начните 0,05 мкг/кг/мин; титруйте повышением на 0,05 каждые 30 мин для достижения целевого АД.
Пример NeoFast (Норадреналин, IV постоянная, 1 мг/мл): желаемая доза 0,05 мкг/кг/мин → доза 0,14 мл; разбавить с D5NS, D5W, LR, NS 2,26 мл; конечная концентрация 60 мкг/мл; всего за 24 часа 2,4 мл. Результаты за секунды.
Рефрактерное: Гидрокортизон (в приложении NeoFast)
Рефрактерное — Гидрокортизон. Действие: устраняет относительную надпочечниковую недостаточность/дисфункцию оси HPA, обычную при тяжелом сепсисе. Дозировка: 2,5 мг/кг IV каждые 6 часов (если возможно, получить сывороточный кортизол предварительно).
Пример NeoFast (Гидрокортизон, IV болюс или IM, порошок 100 мг): доза 5 мг; интервал 12/12 ч; растворить с SWFI или собственным разбавителем 2 мл; концентрация после растворения 50 мг/мл; доза после растворения 0,1 мл; скорость введения 30 с.
Спасение: Вазопрессин (в приложении NeoFast)
Спасение — Вазопрессин. Действие: тяжелая вазоплегия, рефрактерная к норадреналину (макс. 0,4 мкг/кг/мин). Требование: ТОЛЬКО при отсутствии дисфункции ЛЖ.
Пример NeoFast (Вазопрессин, IV постоянный, 0,2 МЕ/мл): желаемая доза 0,001 МЕ/кг/мин (диапазон 0,001 – 0,01); доза 14,4 мл; конечная концентрация 0,2 МЕ/мл; всего за 24 часа 14,4 мл; капельница 0,6 мл/ч.
Примечание: информация, представленная в этом приложении, взята из библиографических ссылок и предназначена только для информационных целей. Врач несет единоличную ответственность за назначение, введение и внесение необходимых корректировок. Это приложение не заменяет медицинские рекомендации или клиническое суждение.
Путь лечения холодного шока
- Первая линия — Адреналин. Действие: повышает сократимость миокарда и ОПСС. Дозировка: начните 0,05 мкг/кг/мин. Титруйте на 0,01–0,02 каждые 30–60 мин.
- Рефрактерное — Гидрокортизон. Действие: устраняет глюкокортикоидную резистентность на уровне рецептора. Дозировка: 2,5 мг/кг IV каждые 6 часов.
- Спасение — Двойная терапия. Действие: тяжелый рефрактерный шок. Детали: комбинируйте адреналин (до макс. 0,2 мкг/кг/мин) с норадреналином для балансировки сократимости и сосудистого тонуса.
Пример NeoFast (Адреналин/Эпинефрин, IV постоянный, 1 мг/мл): желаемая доза 0,05 мкг/кг/мин (рекомендуемый диапазон 0,05 – 1); доза 0,14 мл; разбавить с NS 2,26 мл; конечная концентрация 0,06 мг/мл; всего за 24 часа 2,4 мл.
Спасение: Двойная терапия (в приложении NeoFast)
Спасение — Двойная терапия. Действие: тяжелый рефрактерный шок. Детали: комбинируйте адреналин (до макс. 0,2 мкг/кг/мин) с норадреналином для балансировки сократимости и сосудистого тонуса.
NeoFast позволяет одновременно рассчитывать оба агента — адреналин (эпинефрин) и норадреналин — для постоянной IV инфузии.
Справочник неонатальных вазоактивных препаратов
| Препарат | Начальная доза | Титрование | Максимум / Клинические примечания |
|---|---|---|---|
| Норадреналин | 0,05 мкг/кг/мин | +0,05 каждые 30 мин | 0,4 (до 1,0 в экстремальных ситуациях) мкг/кг/мин |
| Адреналин | 0,05 мкг/кг/мин | +0,01–0,02 каждые 30–60 мин | 0,2 мкг/кг/мин |
| Вазопрессин | 0,0003 МЕ/кг/мин | +0,0001–0,0003 каждые 30 мин | 0,002 МЕ/кг/мин (контролировать электролиты/диурез каждые 4–6 ч) |
| Гидрокортизон | 2,5 мг/кг/доза IV | Каждые 6 часов | Показание: шок, рефрактерный к инотропам |
Оптимальные цели физиологической стабилизации
- Макроциркуляция: АД > 3-й центиль для гестационного возраста. Нормализация пульсового давления.
- Микроциркуляция: Время капиллярного наполнения < 3 секунд. Разрешение метаболического ацидоза (pH > 7,2) и снижение сывороточного лактата.
- Почечная перфузия: Диурез > 1 мл/кг/ч. (Требуется строгий мониторинг при применении вазопрессина из-за риска гипонатриемии.)
- Сердечная функция: TnECHO, демонстрирующая нормализованную двухжелудочковую функцию и разрешение легочной гипертензии (aPHN).
Цикл с первого взгляда
- Определение фенотипа: Ограничить жидкости максимум 20 мл/кг; расходиться в зависимости от пульсового давления и CRT (теплый и холодный).
- Стратифицировать и эрадицировать: Порог действия достигнут → окно 60 минут → посев крови → бензилпенициллин + гентамицин.
- Точное спасение — теплый: Норадреналин → гидрокортизон → вазопрессин (вазодилатация).
- Точное спасение — холодный: Адреналин → гидрокортизон → двойные инотропы (вазоконстрикция).
NeoFast — доступно на Google Play и App Store.