Interactive dosing calculations shown below are from the NeoFast app.
Partenariat des directives cliniques au lit du malade et réseau NHS des Midlands de l’Ouest.
Gestion de précision de la septicémie d’apparition précoce — Une approche basée sur le phénotype pour l’éradication antibiotique et le sauvetage hémodynamique chez le nouveau-né.
Un protocole unifié
Un protocole unifié passant de la stratification rapide du risque au sauvetage physiologique ciblé.
Trois stades :
- Stratification — Signes d’alerte vs. Indicateurs cliniques ; intégration de l’algorithme KP-SRC.
- Éradication — La fenêtre de 60 minutes ; pharmacothérapie empirique ciblée.
- Sauvetage hémodynamique — Phénotypage chaud vs. froid ; voies d’escalade vasopressive.
Signes d’alerte (déclencheur unique pour action immédiate)
Infection suspectée ou confirmée chez un autre bébé (grossesse multiple).
Indicateurs cliniques et facteurs de risque (nécessite ≥ 2 pour action immédiate)
Maternel/Naissance : GBS invasive chez le bébé précédent, GBS maternel, naissance prématurée (<37 sem) après travail spontané, ROM >18 h (prématuré) / >24 h (à terme), fièvre >38 °C, chorioamnionite.
Néonatal : Tonus altéré/alimentation, FC/FR anormale, température <36 °C ou >38 °C, ictère <24 h, PPHN, saignement, acidose (BE ≥ 10), hypoglycémie.
Décision : ≥ 1 signe d’alerte OU ≥ 2 facteurs de risque/indicateurs = investigation et antibiotiques immédiats. 1 facteur de risque OU 1 indicateur clinique = surveillance stricte des signes vitaux pendant ≥ 12 heures.
Identification des candidats (KP-SRC)
Identifier le candidat : Bébé bien portant répondant aux critères NICE pour une infection possible.
Inclusions : Doit être ≥ 34 semaines de gestation ET ≤ 12 heures de vie ET cliniquement bien portant.
Éligible → Appliquer KP-SRC (incidence de base : 2/1000). Options : observer pendant ≥ 36 heures, ou hémoculture + antibiotiques empiriques.
Exclusions : Cliniquement mal portant, septicémie GBS dans la grossesse précédente sans prophylaxie adéquate, ou co-jumeau nécessitant des antibiotiques.
Répond aux critères d’exclusion → Contourner KP-SRC → Antibiotiques immédiats dans 1 heure.
La chronologie de l’heure dorée
- T = 0–15 min — Prélèvement diagnostique : Hémoculture par veine périphérique (système fermé, non-contact). Éviter les moyeux de canule pour prévenir la contamination CoNS. CRP de base.
- T = 15–30 min — Évaluation de la ponction lombaire : Effectuer UNIQUEMENT en cas de forte suspicion de méningite ET hémodynamiquement stable. Si PL retarde les antibiotiques, administrer d’abord les ABX.
- T = 30–60 min — Administration d’antibiotiques : ARRÊT FERME — Les antibiotiques IV empiriques doivent être en perfusion avant la limite de 60 minutes.
Les directives actuelles de l’OMS soutenant l’utilisation de gentamicine et pénicilline pour les patients hospitalisés OU gentamicine (IM) et amoxicilline (oral) lorsque le transfert vers un hôpital n’est pas possible sont conformes aux preuves actuelles disponibles et à d’autres directives internationales, et il n’existe pas de preuve solide de changer cela.
Source : https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6176768/
Première intention thérapeutique
Médicament 1 : Benzylpénicilline 25 mg/kg IV (toutes les 12 heures ; augmenter à toutes les 8 heures si cliniquement grave).
Médicament 2 : Gentamicine 5 mg/kg IV (prochaine dose à 36 heures, en attente des taux).
Escalades ciblées
- Suspicion de Gram-négatif : Ajouter céfotaxime (arrêter benzylpénicilline si confirmé).
- Suspicion de méningite (coloration de Gram non informative) : Amoxicilline + céfotaxime.
Point de contrôle clinique — Réexamen à 36 heures : Arrêter les antibiotiques si l’hémoculture est négative, le bébé est bien portant et les taux de CRP appariés (<15 mg/L) sont rassurants.
Phénotypage hémodynamique : choc chaud vs. froid
Cascade : SIRS → Lésion endothéliale → Vasopegia et dépression myocardique.
Redéfinition diagnostique : Ne pas utiliser la pression artérielle moyenne (PAM) comme seul indicateur de compromission.
Métriques cibles : Utiliser les centiles de pression artérielle systolique et diastolique basés sur l’âge gestationnel (AG) (cible : >3e centile pour AG). Identifier l’hypoperfusion tissulaire : lactate élevé, acidose métabolique, oligurie, tachycardie et temps de remplissage capillaire altéré (TRC).
Choc chaud (état de faible RVS)
- Physiopathologie : Vasoplegia sévère / faible résistance vasculaire systémique.
- Extrémités et TRC : Extrémités chaudes, remplissage capillaire normal ou « flash ».
- Pouls et PA : Pouls bondissants, hypotension avec amplitude pulsée large.
Choc froid (dysfonction myocardique)
- Physiopathologie : Contractilité réduite / haute résistance vasculaire systémique.
- Extrémités et TRC : Extrémités froides, peau pâle/marbrée, TRC prolongé (>3 s).
- Pouls et PA : Pouls faibles, hypotension avec amplitude pulsée étroite.
La septicémie d’apparition tardive/NEC se manifeste principalement par une physiologie de choc chaud.
Réanimation liquidienne et voie de choc chaud
Jauge de réanimation liquidienne
- Étape 1 — Initiation : Administrer 10 mL/kg de bolus IV NaCl 0,9%.
- Étape 2 — Réévaluation : Évaluer la réponse (FC, TRC, PA, débit urinaire) après chaque bolus.
- Étape 3 — Seuil (ARRÊT FERME) : Maximum 20 mL/kg.
Avertissement clinique : Utiliser avec extrême prudence dans le choc froid. L’expansion volémique peut aggraver la dysfonction myocardique. Si l’échocardiographie néonatale ciblée (TnECHO) montre une dysfonction biventriculaire, passer immédiatement aux inotropes.
Voie de traitement du choc chaud
- Première intention — Base de noradrénaline. Action : inverse la vasoplegia et le faible RVS. Dose : commencer à 0,05 µg/kg/min. Titrer par augmentations de 0,05 toutes les 30 minutes pour atteindre l’objectif de PA.
- Réfractaire — Hydrocortisone. Action : adresse l’insuffisance surrénalienne relative/dysfonction de l’axe HPA commune dans la septicémie grave. Dose : 2,5 mg/kg IV toutes les 6 heures (obtenir le cortisol sérique préalablement si possible).
- Sauvetage — Vasopressine. Action : vasoplegia sévère réfractaire à la noradrénaline (max 0,4 µg/kg/min). Exigence : UNIQUEMENT s’il n’y a pas de dysfonction VG.
Première intention : noradrénaline (dans l’application NeoFast)
Première intention — Base de noradrénaline. Action : inverse la vasoplegia et le faible RVS. Dose : commencer à 0,05 µg/kg/min ; titrer par augmentations de 0,05 toutes les 30 minutes pour atteindre l’objectif de PA.
Exemple NeoFast (norépinéphrine, IV continu, 1 mg/mL) : dose désirée 0,05 mcg/kg/min → dose 0,14 mL ; diluer avec D5NS, D5W, LR, NS 2,26 mL ; concentration finale 60 mcg/mL ; total en 24 heures 2,4 mL. Résultats en secondes.
Réfractaire : hydrocortisone (dans l’application NeoFast)
Réfractaire — Hydrocortisone. Action : adresse l’insuffisance surrénalienne relative/dysfonction de l’axe HPA commune dans la septicémie grave. Dose : 2,5 mg/kg IV toutes les 6 heures (obtenir le cortisol sérique préalablement si possible).
Exemple NeoFast (hydrocortisone, IV bolus ou IM, poudre 100 mg) : dose 5 mg ; intervalle 12/12 h ; reconstituer avec SEFI ou diluant propre 2 mL ; concentration après reconstitution 50 mg/mL ; dose après reconstitution 0,1 mL ; débit de perfusion 30 s.
Sauvetage : vasopressine (dans l’application NeoFast)
Sauvetage — Vasopressine. Action : vasoplegia sévère réfractaire à la noradrénaline (max 0,4 µg/kg/min). Exigence : UNIQUEMENT s’il n’y a pas de dysfonction VG.
Exemple NeoFast (vasopressine, IV continu, 0,2 UI/mL) : dose désirée 0,001 UI/kg/min (plage 0,001 à 0,01) ; dose 14,4 mL ; concentration finale 0,2 UI/mL ; total en 24 heures 14,4 mL ; perfusion 0,6 mL/h.
Remarque : les informations présentées dans cette application sont tirées de références bibliographiques et sont à titre informatif uniquement. Le médecin est seul responsable de la prescription, de l’administration et des ajustements nécessaires. Cette application ne remplace pas les directives médicales ou le jugement clinique.
Voie de traitement du choc froid
- Première intention — Adrénaline. Action : augmente la contractilité myocardique et le RVS. Dose : commencer à 0,05 µg/kg/min. Titrer par 0,01–0,02 toutes les 30–60 minutes.
- Réfractaire — Hydrocortisone. Action : inverse la résistance aux glucocorticoïdes au niveau des récepteurs. Dose : 2,5 mg/kg IV toutes les 6 heures.
- Sauvetage — Thérapie double. Action : choc réfractaire sévère. Détail : combiner adrénaline (jusqu’à max 0,2 µg/kg/min) avec noradrénaline pour équilibrer la contractilité et le tonus vasculaire.
Exemple NeoFast (adrénaline/épinéphrine, IV continu, 1 mg/mL) : dose désirée 0,05 mcg/kg/min (suggéré 0,05 à 1) ; dose 0,14 mL ; diluer avec NS 2,26 mL ; concentration finale 0,06 mg/mL ; total en 24 heures 2,4 mL.
Sauvetage : thérapie double (dans l’application NeoFast)
Sauvetage — Thérapie double. Action : choc réfractaire sévère. Détail : combiner adrénaline (jusqu’à max 0,2 µg/kg/min) avec noradrénaline pour équilibrer la contractilité et le tonus vasculaire.
NeoFast vous permet de calculer les deux agents côte à côte — adrénaline (épinéphrine) et norépinéphrine — pour infusion IV continu.
Référence des médicaments vasopressifs néonataux
| Médicament | Dose initiale | Titration | Maximum / Remarques cliniques |
|---|---|---|---|
| Base de noradrénaline | 0,05 µg/kg/min | +0,05 toutes les 30 min | 0,4 (jusqu’à 1,0 en extrémis) µg/kg/min |
| Adrénaline | 0,05 µg/kg/min | +0,01–0,02 toutes les 30–60 min | 0,2 µg/kg/min |
| Vasopressine | 0,0003 unités/kg/min | +0,0001–0,0003 toutes les 30 min | 0,002 unités/kg/min (surveiller U&E/débit urinaire toutes les 4–6 heures) |
| Hydrocortisone | 2,5 mg/kg/dose IV | Toutes les 6 heures | Indication : choc réfractaire aux inotropes |
Cibles de stabilisation physiologique optimales
- Macro-circulation : PA > 3e centile pour l’âge gestationnel. Normalisation de l’amplitude pulsée.
- Micro-circulation : Temps de remplissage capillaire < 3 secondes. Résolution de l’acidose métabolique (pH > 7,2) et clarification du lactate sérique.
- Perfusion rénale : Débit urinaire > 1 mL/kg/h. (Surveillance stricte requise si sous vasopressine en raison du risque d’hyponatrémie.)
- Fonction cardiaque : TnECHO montrant une fonction biventriculaire normalisée et une hypertension pulmonaire résolue (aHTP).
Le cycle en un coup d’œil
- Identification du phénotype : Limiter les liquides à max 20 mL/kg ; diverger selon l’amplitude pulsée et le TRC (chaud vs. froid).
- Stratifier et éradiquer : Seuil d’action atteint → fenêtre de 60 minutes → hémoculture → benzylpénicilline + gentamicine.
- Sauvetage de précision — Chaud : Noradrénaline → hydrocortisone → vasopressine (vasodilatation).
- Sauvetage de précision — Froid : Adrénaline → hydrocortisone → inotropes doubles (vasoconstriction).
NeoFast — disponible sur Google Play et l’App Store.