Puntos clave
- La osteopenia de la prematuridad (enfermedad metabólica ósea) se sugiere por fosfatasa alcalina sérica superior a 500 UI/L con fosfato sérico inferior a 4,5 mg/dL desde la 2ª semana posnatal.
- Los de mayor riesgo tienen menos de 32 semanas o menos de 1500 g, sobre todo con nutrición parenteral prolongada, diuréticos o esteroides.
- La prevención se basa en nutrición enteral fortificada con relación Ca:P de 1,7:1 y vitamina D 400–800 UI/día, más cribado semanal de FA y fosfato.
Osteopenia de la Prematuridad: Guías Clínicas
Diagnóstico, Prevención y Manejo de la Enfermedad Ósea Metabólica (EOM)
Diagnóstico y Monitoreo, Vías de Manejo y Estrategias de Prevención (MBD)
Diagnóstico y Monitoreo (MBD)
Marcadores Bioquímicos
- Fosfatasa Alcalina Sérica (ALP) > 500 IU/L
- Fosfato Sérico < 4.5 mg/dL (Semana 2 Postnatal)
- Niveles Séricos de Calcio y Vitamina D
Imagenología
- Densidad Mineral Ósea (BMD) por DXA
- Signos Radiográficos (Fracturas, Desmineralización)
- Ultrasonido Cuantitativo (QUS) (Experimental)
Factores de Riesgo
- Peso al Nacer Muy Bajo (<1500g)
- Prematuridad Extrema (<28 semanas)
- Uso Prolongado de PN, Diuréticos, Esteroides
Vías de Manejo (Terapias)
Protocolos de Suplementación
- Suplementos Orales de Calcio y Fosfato
- Dosificación Ajustada de Vitamina D
- Considerar Calcitriol (Casos Graves)
Manejo de Fracturas
- Control del Dolor
- Inmovilización según Esté Indicado
- Monitorear la Cicatrización por Radiografías
Monitoreo a Largo Plazo
- Seguimiento en Clínicas de Alto Riesgo
- Evaluación de la Salud Ósea durante la Infancia
- Monitorear el Crecimiento y Neurodesarrollo
Estrategias de Prevención (Métricas y Nutrición)
Optimización Nutricional
- Alimentación Enteral con Fortificación
- Ingesta Nutricional Dirigida (Relación Ca:P 1.7:1)
- Suplementación de Vitamina D (400-800 IU/día)
Actividad Física
- Ejercicios Suaves de Rango de Movimiento Pasivo
- Movilización Temprana y Posicionamiento
Métricas de Detección
- Detección Semanal de ALP y Fosfato
- Evaluación de BMD a Edad Corregida a Término (Casos Seleccionados)
Definición de la Brecha de Acreción Mineral
Definición de la Brecha de Acumulación Mineral
Mineralización Ósea Disminuida
En lactantes prematuros debido a deficiencia de fosfato (PO4), calcio (Ca) o Vitamina D.
Etiología Central
Ingesta o absorción postnatal inadecuada para coincidir con la rápida tasa de acumulación mineral intrauterina.
La Brecha de Acumulación Mineral
Gráfico que muestra Acumulación Mineral (eje y) vs Tiempo (eje x), comparando dos curvas:
- Acumulación Mineral Intrauterina (curva superior, ascendente pronunciada)
- Trayectoria Postnatal Pretérmino (curva inferior, ascendente lenta)
El área de ensanchamiento entre las dos curvas se etiqueta como La Brecha de Acumulación.
El Perfil del Paciente de Alto Riesgo
Perfil del Paciente de Alto Riesgo
Línea Base Demográfica
- < 32 semanas de gestación O < 1500 g de peso al nacer.
- Género masculino.
Complejidades Médicas
- Enfermedad Pulmonar Crónica (CLD).
- Ictericia colestásica.
- Síndrome de intestino corto (malabsorción).
Déficits Nutricionales
- Nutrición Parenteral Prolongada (PN) (> 2 semanas).
- Alimentación enteral retrasada.
- Uso de leche materna extraída (EBM) no fortificada o fórmula de término.
- Deficiencia de PO4 / Ca / Vit D.
Físico e Iatrogénico
- Falta de estimulación mecánica (sedación/parálisis).
- Uso crónico de fármacos que excretan minerales (diuréticos, esteroides).
La Progresión Silenciosa: Cronología Clínica
La Progresión Silenciosa: Cronología Clínica
≤ 6 Semanas
Generalmente asintomático. Normal al examen clínico.
6 – 12 Semanas
- Sistémico: Ganancia de peso deficiente / retraso del crecimiento.
- Respiratorio: Dificultades o fallo en la extubación debido al aumento de la distensibilidad de la pared torácica.
- Esquelético: Fracturas con traumatismo menor o nulo; se manifiesta como dolor al manipular.
Consecuencias Posteriores
- Dolicocefalia marcada (cráneo largo y estrecho).
- Reducción del crecimiento lineal general.
Biomarcadores diagnósticos y radiología
Biomarcadores Diagnósticos y Radiología
Cribado Primario
- < 1.8 mmol/L PO4 sérico
- > 900 IU/L FAL
100% sensible, 70% específico para baja densidad mineral ósea.
Nota: PO4 bajo solo es 96% específico pero solo 50% sensible.
La Trampa del Calcio
Los niveles de calcio sérico pueden permanecer estrictamente normales hasta tarde en el proceso de la enfermedad a pesar de pérdidas óseas graves.
Diagnósticos Avanzados
- Orina: %TRP (Reabsorción Tubular de Fosfato) > 95% indica ingesta inadecuada.
- Radiología: Las radiografías muestran baja densidad ósea (adelgazamiento cortical) o fracturas. La densitometría ósea por ultrasonido DEXA puede evaluar la densidad.
Los Tres Pilares de la Prevención
Los Tres Pilares de la Prevención
Nutrición Temprana
Iniciar Nutrición Parenteral (NP) temprana con contenido optimizado de Ca y PO4. Transicionar rápidamente a alimentación enteral temprana.
Fortificación Enteral
Utilizar Leche Materna Extraída (LME) fortificada o fórmula para pretérmino para asegurar alta biodisponibilidad de minerales. Garantizar ingesta diaria de ≥ 400 – 700 unidades/kg/día de Vitamina D.
Carga Ósea Activa
Asegurar manejo y posicionamiento apropiados mediante el uso de límites profundos. Esto promueve carga mecánica ósea activa para estimular la mineralización.
Panel de Objetivos Nutricionales Enterales
- Objetivo de Calcio: 3.0 – 5.0 mmol/kg/día
- Objetivo de Fosfato: 2.2 – 3.7 mmol/kg/día
- Relación Objetivo Estricta: 1.3:1 a 1.4:1 (Ca:PO4 base mmol-a-mmol) para evitar hiperparatiroidismo secundario.
Lograr estos objetivos requiere ≥ 140 mL/kg/día de LME fortificada o fórmula para pretérmino.
La Matriz de Diagnóstico de PTH y Disparador de Detección de la Semana 3
El Disparador del Tamizaje de la Semana 3
A Quién Tamizar
TODOS los bebés de alto riesgo que han tolerado ≥ 1 semana de alimentación enteral completa (≥ 140 mL/kg/día de LME enriquecida o fórmula para prematuro).
Cuándo Tamizar
Medir Ca sérico, PO4 y ALP a partir de la tercera semana de vida.
El Disparador del Tratamiento (Condición para Actuar)
ALP > 800 IU/L (o > 600 IU/L en aumento) Y PO4 sérico < 1.8 mmol/L
Acción Inmediata
Verificar que se cumplan los requerimientos adecuados de Ca/PO4 con la alimentación/NP. Verificar PTH y Vitamina D con el próximo análisis de sangre.
La Matriz Diagnóstica de PTH
PTH Elevado
Etiología: Probable deficiencia de Calcio / Vitamina D.
- SUSPENDER suplementos de PO4.
- INICIAR suplementos de Ca a 1 mmol/kg/día (dosis divididas).
- Si Vit D < 50 nmol/L, AGREGAR 600 unidades/día de colecalciferol por un mínimo de 4 semanas.
PTH Normal o Bajo
Etiología: Probable deficiencia de Fosfato.
- INICIAR suplementos de PO4 a 1 mmol/kg/día (dosis divididas).
- INICIAR suplementos de Ca a 1.2 mmol/kg/día (dosis divididas).
Advertencias Cruciales de Administración (Lo Que No Se Debe Hacer) y Monitoreo Continuo y Resolución
Advertencias Cruciales de Administración (Lo Que NO Debe Hacer)
- Riesgo de Precipitación: NO administre Calcio y Fosfato al mismo tiempo. Se precipitarán físicamente.
- Interferencia en la Absorción: NO administre suplementos de Calcio o Fosfato junto con alimentación láctea o suplementos de hierro.
- Riesgos Intestinales: La suplementación de calcio conlleva riesgo de causar obstrucción intestinal e hipercalcinosis.
- Monitoreo Renal: El monitoreo regular de la relación calcio urinario / creatinina urinaria es obligatorio. Una relación > 0.6 detecta hipercalciuria.
Monitoreo Continuo y Resolución
- MONITOREE:
- Si ALP > 1000 IU/L: Repita en 1 semana.
- Si ALP 600 – 1000 IU/L: Repita en 2 semanas.
- Si ALP < 600 IU/L: Repita cada 2 semanas hasta el término.
- AJUSTE:
- Vitamina D: Suspenda la suplementación adicional cuando los niveles de Vit D y PTH se normalicen.
- Calcio: Ajuste la dosis según el Ca sérico; SUSPENDA solo cuando se normalice la PTH.
- Fosfato: Ajuste según el PO4 sérico y ALP (ajustando Ca para mantener las relaciones).
- CONCLUSIÓN: Continúe el tratamiento hasta que los índices bioquímicos sean normales Y haya evidencia radiográfica visible de curación.
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Preguntas frecuentes
¿Cómo se diagnostica la enfermedad metabólica ósea de la prematuridad?
Por marcadores bioquímicos — FA superior a 500 UI/L y fosfato inferior a 4,5 mg/dL (2ª semana posnatal) — apoyados por imagen como DXA o radiografías.
¿Qué prematuros tienen mayor riesgo?
Los menores de 32 semanas o de 1500 g, sobre todo con enfermedad pulmonar crónica, colestasis, intestino corto o nutrición parenteral de más de 2 semanas.
¿Qué relación Ca:P y dosis de vitamina D se recomiendan?
Relación calcio:fosfato de 1,7:1 con vitamina D 400–800 UI/día.
