Ключевые моменты
- Япония достигает 60% выживаемости для детей, родившихся на границе жизнеспособности на 22-й неделе гестации, причем выживаемость возрастает до 70% на 23-й неделе, 78% на 24-й неделе, 85% на 25-й неделе, 88% на 26-й неделе и 90% на 27-й неделе.
- Хроническое заболевание легких (ХЗЛ) определяется как необходимость дополнительного кислорода (>21%) более 28 дней жизни, проявляющаяся стойким дыхательным дистрессом и расплывчатыми, эмфизематозными или фиброзными находками на рентгенограмме грудной клетки.
- Пересмотренная японская классификация 2023 года использует три столпа—гистологический хориоамнионит (H-CAM), задержку внутриутробного развития (SGA, <10-й перцентиль) и пузырчатый/кистозный вид на рентгенограмме грудной клетки в течение 28 дней—для стратификации младенцев на ХЗЛ I–V типов с добавлением модификатора ‘s’ в случаях SGA для выделения когорт с наивысшим риском.
- Японский протокол в родильном отделении предусматривает начальную FiO2 30–40%, отдает предпочтение быстрой эндотрахеальной интубации для младенцев <28 недель над LISA/INSURE и приоритизирует введение сурфактанта в дозе 120 mg/kg в течение первых 30 минут жизни.
- HFOV является японской стратегией первичной дыхательной поддержки, использующей микротечение ("micro-tidal volumes") 1,0–2,0 mL/kg при 12–15 Hz с Volume Guarantee для устранения волютравмы, и младенцы часто экстубируются прямо из HFOV на N-CPAP (4–7 cm H2O) или переводятся на NAVA для профилактики гипоксических апноэ.
- Легочная гипертензия (ХЗЛ-ЛГ) осложняет 20–40% случаев тяжелого ХЗЛ и управляется ингаляционным оксидом азота, начиная с 5 ppm, с постепенным снижением на 1–2 ppm после стабилизации SpO2 на 85–95% при FiO2 <0,40.
Бронхолёгочная дисплазия у глубоконедоношенных новорождённых
Диагностика, японская классификация 2023 года и целевые стратегии лечения
Синтезировано из: Интенсивная терапия глубоконедоношенных новорождённых: японская практика ОРИТ для профилактики смертности и заболеваемости (Elsevier, 2024).
Японское преимущество в выживаемости требует глобального внимания
Японское преимущество в выживаемости требует глобального внимания
60%
Показатель выживаемости для младенцев на пороге жизнеспособности, рожденных на абсолютном пределе жизнеспособности (22 недели беременности).
| Гестационный возраст (недели) | Выживаемость (%) |
|---|---|
| 22 | 60% |
| 23 | 70% |
| 24 | 78% |
| 25 | 85% |
| 26 | 88% |
| 27 | 90% |
Парадигмальный сдвиг
Хотя результаты при преждевременных родах улучшились во всем мире, практика существенно варьируется. Японская модель сочетает обширный накопленный клинический опыт со строгой стандартизацией, расширяя границы жизнеспособности и переопределяя дыхательную терапию.
Определение хронического заболевания легких (ХЗЛ) в отделении интенсивной терапии новорожденных
Определение хронического заболевания легких (ХЗЛ) в отделении интенсивной терапии новорожденных
Карточка клинического определения
Патологическое состояние, характеризующееся необходимостью дополнительного кислорода (>21%) более чем в 28 дней жизни.
Карта клинической презентации:
- Дыхательный дистресс: Стойкие признаки дистресса (тахипноэ, втягивание межреберных промежутков, раздувание крыльев носа).
- Радиологические находки: Рентгенограммы грудной клетки, показывающие нечеткие, эмфизематозные или фиброзные изменения.
- Переход: Представляет хроническую эволюцию острого респираторного дистресс-синдрома (РДС) в долгосрочную задержку развития легких.
Анатомия преждевременного повреждения легких является многофакторной
Анатомия преждевременного повреждения легких многофакторна.
Биотравма
Воспалительные повреждения, в основном внутриутробное воспаление (гистологический хориоамнионит) и постнатальные инфекции.
Волютравма и барoтравма
Механическое повреждение терминальных бронхиол и альвеол, вызванное обычной механической вентиляцией.
Недозрелая альвеола (канальцевая/мешотчатая стадия)
Высокая восприимчивость к внешним повреждениям из-за первичной незрелости.
Ателектотравма
Коллапс альвеол и сдвиговые силы, обусловленные тяжелым дефицитом легочного сурфактанта.
Окислительный стресс
Клеточное повреждение, результат необходимого, но токсического воздействия высоких концентраций дополнительного кислорода.
Переход от позднего диагноза к ранней прогностической предсказуемости
Переход от поздней диагностики к ранней прогностической предсказуемости
Японская философия
Проактивное предсказание
Используя специфические перинатальные и ранние постнатальные маркеры в течение первых 28 дней жизни, клиницисты могут предсказать долгосрочные исходы дыхательной функции и вмешаться раньше в каскад повреждения легких.
- Ранний период
- Точка вмешательства
Рождение — День 28
Западный стандарт
Ретроспективная диагностика
Тяжесть хронического заболевания легких традиционно определяется на 36-й неделе постменструального возраста (ПМВ), после того как закрылись первичные окна для профилактики.
- Поздний этап
- Упущенная возможность
День 28 — 36 недель ПМВ
Три столпа переработанной японской классификации 2023 года
Три столпа пересмотренной японской классификации 2023 года
Столп 1: H-CAM (эндотип)
Гистологический хориоамнионит: Наиболее убедительное доказательство внутриутробной инфекции.
Этот воспалительный биотравматизм — хорошо задокументированный первичный фактор риска хронического заболевания легких.
Столп 2: SGA (эндотип)
Малый вес к сроку гестации: Определяется как <10-й перцентиль.
Свидетельствует о дисфункции плаценты и хронической внутриутробной гипоксии, которые подавляют рост альвеол и вызывают остановку развития.
Столп 3: Буллезный/кистозный рентгеновский снимок (фенотип)
Рентгенологический вид в течение 28 дней: Диффузные, штриховидные инфильтраты с небольшими кистозными областями (1–10 мм) в более чем 3 областях легких.
Высоко предсказывает длительное нарушение дыхания в школьном возрасте.
Пузырчатый/кистозный вид на рентгенограмме грудной клетки
На рентгенограмме грудной клетки выявляются изображения с пузырчатым/кистозным внешним видом, локализующиеся в трёх и более различных областях с признаками диффузных, полосовидных инфильтратов с небольшими кистозными участками (диаметр 1-10 мм).
Негазообразный/кистозный вид на рентгенограмме грудной клетки
Изображения без пузырьков/кистозного вида на рентгенограмме грудной клетки.
Пузырьковый/кистозный вид определяется следующим образом:
Легкие разделены на четыре области: левое верхнее поле, правое верхнее поле, левое нижнее поле и правое нижнее поле. Диагноз ставится, когда более чем в трех различных областях выявляются признаки диффузных полосатых инфильтратов с небольшими кистозными областями (диаметр 1–10 мм), что определяется врачами-неонатологами.
Диагностическая матрица: классификация типов ХБП с I по V
Диагностическая матрица: классификация ХБЛ типов I–V
| Классификация | H-CAM | Пузырчатая/Кистозная |
|---|---|---|
| Тип I | ✗ | ✓ |
| Тип II | ✗ | ✗ |
| Тип III | ✓ | ✓ |
| Тип IV | ✓ | ✗ |
| Тип V | Данные плаценты недоступны (N/A) | |
Модификатор SGA
Если новорождённый имеет задержку роста относительно гестационного возраста (SGA), к классификации добавляется буква ‘s’ (например, Тип Is, Тип IIIs). Это определяет абсолютно наиболее высокорисковые когорты, сочетающие воспаление, ограничение роста и физическое повреждение лёгких.
Стратегия постнатальной профилактики: реанимация в родовом зале
Постнатальная стратегия профилактики: реанимация в родильном зале
Первые 30 минут
Шаг 1: Строгое ограничение кислорода
Микротипография: FiO2: 30-40% / риск окислительного стресса
Начальная реанимация нацелена на FiO2 30-40%. Гипоксия тщательно контролируется для предотвращения окислительного стресса и ограничения повреждения хрупких альвеолярных легких свободными радикалами.
Шаг 2: Обеспечение проходимости дыхательных путей
Микротипография: <28 недель / риск ВЖК
В отличие от западных тенденций, благоприятствующих LISA/INSURE, японские протоколы отдают предпочтение оперативной эндотрахеальной интубации у младенцев <28 недель для стабилизации тяжелой респираторной динамики и предотвращения внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК).
Стратегия постнатальной профилактики: реанимация в родильном отделении (продолжение)
Постнатальная стратегия профилактики: реанимация в родильном отделении
Первые 30 минут
Этап 3: Ранний сурфактант
Микротипография: Доза: 120 mg/kg / Борьба с ателектравмой
Введение легочного сурфактанта (120 mg/kg) через эндотрахеальный зонд имеет приоритет, в идеале в течение первых 30 минут жизни, для активной борьбы с ателектравмой.
Ссылка приложения: neofast – Лекарства
- Беректант (Survanta®) – сурфактант
- TOT – 25mg/mL
- Вес (kg): 0.8
- Желаемая доза (mg/kg/dose): 120
- Рекомендуемая доза: 100 mg/kg/dose
- Беректант (Survanta®) – сурфактант, TOT – 25mg/mL
- Доза: 96mg
- Доза: 3.8mL
- Дополнительная информация
- Библиографические ссылки
Респираторная поддержка первой линии: преимущества ВЧО
Респираторная поддержка первой линии: преимущества HFOV
Традиционная механическая вентиляция (CMV)
- Большие колебания давления от пиковой инспирации до глубокой экспирации.
- Результат: повторяющиеся коллапс и расширение альвеол, приводящие к волютравме и баротравме.
HFOV (японский стандарт)
Значок цели указывает на точную стратегию вентиляции.
Первичная поддержка дыхания: преимущества HFOV (продолжение)
Дыхательная поддержка первой линии: преимущества HFOV
HFOV (японский стандарт)
- Поддерживает постоянное среднее давление в дыхательных путях (MAP) с микро-дыхательными объемами (1,0–2,0 мл/кг) на высоких частотах (12–15 Гц).
- Результат: обеспечивает постоянное расправление легких. Облегчает газообмен, практически исключая механический стресс волюмотравмы.
HFOV диафрагмального типа с гарантией объема (VG) настоятельно предпочтителен для автоматической коррекции высокочастотного дыхательного объема и предотвращения гипервентиляции.
Расширенная вентиляция: Отлучение от инвазивной вентиляции и переход к неинвазивным методам
Расширенная вентиляция: отлучение от инвазивной поддержки
Путь отлучения
- HFOV (острая фаза)
Консервативная философия экстубации
Японские неонатологи часто проводят экстубацию позже, чем западные коллеги. Приоритет заключается в предотвращении частых эпизодов гипоксической апноэ, а не в строгой минимизации дней искусственной вентиляции легких.
Прямое переведение на N-CPAP
Младенцы часто экстубируются непосредственно с HFOV на умеренные уровни назальной CPAP (4-7 см H2O), используя эффект Коанда систем Infant Flow для поддержания рекрутирования легких.
Внедрение NAVA
Нейрально адаптированная вспомогательная вентиляция (NAVA) синхронизирует поддержку непосредственно с электрической активностью диафрагмы (EAdi), динамически адаптируясь к нейронному дыхательному драйву младенца.
- N-CPAP / NAVA
Фармакологические протоколы профилактики ХБД
Фармакологические протоколы профилактики БЛД
Системные кортикостероиды (Гидрокортизон)
Протокол: 1,0 мг/кг/доза каждые 8 часов в течение 3 дней (с постепенным снижением).
Обоснование: Гидрокортизон предпочтителен дексаметазону в первую неделю, чтобы сбалансировать противовоспалительные преимущества с риском нарушения нейроразвития.
Ингаляционные кортикостероиды
Протокол: Пропионат флутиказона (50 мкг на одну ингаляцию), подаваемый через клапанный спейсер.
Обоснование: Воздействует непосредственно на воспаление в легких. Высоко эффективен у младенцев с H-CAM (внутриутробная инфекция), снижая кислородную зависимость без системных побочных эффектов.
Сивелестат (целевая терапия)
Протокол: 0,1–0,2 мг/кг/час непрерывная инфузия в течение 7–14 дней.
Обоснование: Селективный ингибитор нейтрофильной эластазы, применяемый на ранних стадиях для предотвращения острого повреждения легких и последующего фиброза путем остановки опосредованного нейтрофилами разрушения альвеол.
Справка приложения: neofast – Medicines (Гидрокортизон)
- IV болюс или IM / Прерывистое внутривенное введение
- 100 мг порошок / 250 мг порошок / 500 мг порошок
- Без БПС / БПС (рост) / БПС (без роста)
- Масса (кг): 1,5
- Желаемая доза (мг/кг/доза): 1
- Рекомендуемая доза: 0,25–0,5 мг/кг/доза
- Гидрокортизон IV болюс или IM — 100 мг порошок
- Доза: 1,5 мг
- Интервал: 12/12 ч (или по необходимости)
- Reconstitution: Reconstitute with SWFI or own diluent – 2 mL
- Концентрация после разведения: 50 мг/мL
- Доза после разведения: 0,03 мL
- Скорость инфузии: 30 с
Ведение ХБП-ЛГ с помощью ингалируемого оксида азота (iNO)
Управление ЛБД-ЛГ ингалируемым оксидом азота (iNO)
Осложнение
Легочная гипертензия (ЛБД-ЛГ) встречается в 20-40% тяжелых случаев ЛБД, что резко влияет на смертность и долгосрочное нейроразвитие.
Стратегическое значение
Растущее внедрение в Японии благодаря его критической способности улучшать оксигенацию и позволять снизить поддержку вентилятором при фиброзных, гиперинфлированных легких.
Механизм
Быстро диффундирует через альвеолярную мембрану для расслабления гладкой мускулатуры через цГМФ, вызывая селективную легочную вазодилатацию без системной гипотензии.
Протокол и отмена
Начинается с 5 ppm при тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности. Снижается на 1-2 ppm с шагом после стабилизации SpO2 на уровне 85-95% при FiO2 < 0.40.
Синтез: Японский прецизионный алгоритм ОРИТ для новорожденных
Синтез: Японский чертеж точной медицины для отделения интенсивной терапии новорожденных
- Недоношенный младенец (<28 недель)
Острая реанимация
- Строгие целевые показатели O2 + Интубация + Раннее введение сурфактанта (<30 мин)
Диагностическая классификационная система
- Прогноз <28 дней с использованием матрицы 2023: H-CAM, SGA, Bubbly/Cystic рентгенография
Механическая вентиляция
- Начальная HFOV для исключения волютравмы → Переход на NAVA/N-CPAP
Фармакологическая терапия
- Целевое системное/ингаляционное применение стероидов + Sivelestat при воспалении
Спасительная терапия
- iNO при CLD-PH и тяжелой гипоксии
Улучшение долгосрочных исходов
Точная инженерия, применяемая к физиологии человека: 60% выживаемость в Японии на 22-й неделе является результатом неуклонного, стандартизированного выполнения протокола.
neofast — рецепт для новорожденных
- Скачать в App Store
- Загрузить в Google Play
Часто задаваемые вопросы
Что такое пузырчатое/кистозное изображение на рентгенограмме грудной клетки, используемое в классификации ХЛЗ 2023 года по японским стандартам?
Это определяется как диффузные, полосовидные инфильтраты с небольшими кистозными областями (диаметр 1-10 мм), присутствующие в более чем трех из четырех областей легких (верхняя левая, верхняя правая, нижняя левая, нижняя правая) в течение первых 28 дней жизни, как определено лечащим неонатологом. Это изображение в высокой степени предсказательно для долгосрочного нарушения дыхания в школьном возрасте.
Как работает система классификации ХЛЗ 2023 года по японским стандартам (типы I-V)?
Младенцы классифицируются на основе двух маркеров эндотипа/фенотипа: H-CAM (гистологический хориоамнионит) и пузырчатое/кистозное изображение на рентгенограмме. Тип I — H-CAM отрицательный/пузырчато-кистозный положительный, тип II — отрицательный для обоих, тип III — положительный для обоих, тип IV — H-CAM положительный/пузырчато-кистозный отрицательный, и тип V применяется, когда данные плаценты недоступны (N/A). Если младенец также имеет малый вес для гестационного возраста (SGA, <10-й процентиль), добавляется буква ‘s’ (например, Type Is, Type IIIs) для обозначения группы наибольшего риска.
Какой протокол введения сурфактанта используется в японской реанимации в родильном отделении для крайне недоношенных младенцев?
Легочный сурфактант вводится через эндотрахеальную трубку в дозе 120 mg/kg, в идеале в течение первых 30 минут жизни, для агрессивного предотвращения ателектравмы.
Какой протокол гидрокортизона для профилактики ХЛЗ и почему он предпочтителен дексаметазону?
Протокол составляет 1.0 mg/kg/dose вводимых каждые 8 часов в течение 3 дней с постепенным снижением дозы. Гидрокортизон предпочтителен дексаметазону в первую неделю жизни для сбалансирования противовоспалительных преимуществ против рисков нарушения нейроразвития.
Как дозируется и отменяется ингаляционный оксид азота (iNO) при легочной гипертензии, связанной с ХЛЗ (ХЛЗ-ЛГ)?
iNO инициируется в дозе 5 ppm при тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточности и снижается на 1-2 ppm после стабилизации SpO2 на уровне 85-95% при FiO2 ниже 0.40. ХЛЗ-ЛГ встречается в 20-40% случаев тяжелого ХЛЗ и значительно влияет на смертность и долгосрочное развитие нервной системы.
