أبرز النقاط
- يُستدل على تخلخل عظام الخداجة (مرض العظام الأيضي) بارتفاع الفوسفاتاز القلوية فوق 500 IU/L مع فوسفات مصل أقل من 4.5 mg/dL بدءًا من الأسبوع الثاني بعد الولادة.
- الأعلى خطورة هم من هم دون 32 أسبوعًا أو أقل من 1500 غرام، خاصةً مع التغذية الوريدية المطوّلة أو مدرات البول أو الستيرويدات.
- تعتمد الوقاية على تغذية معوية معزَّزة بنسبة كالسيوم:فوسفور 1.7:1 وفيتامين د 400–800 IU/يوم، مع فحص أسبوعي للفوسفاتاز القلوية والفوسفات.
هشاشة العظام لدى الخدج: الإرشادات السريرية
تشخيص ومنع وإدارة أمراض العظام الأيضية (MBD)
التشخيص والمراقبة والمسارات العلاجية واستراتيجيات الوقاية (MBD)
التشخيص والمراقبة (أمراض العظام الأيضية)
المؤشرات الكيميائية الحيوية
- الفوسفاتيز القلوي بالمصل (ALP) > 500 وحدة دولية/لتر
- الفوسفات بالمصل < 4.5 ملغ/ديسيلتر (الأسبوع 2 بعد الولادة)
- مستويات الكالسيوم وفيتامين د بالمصل
التصوير
- كثافة المعادن بالعظام (BMD) عبر DXA
- العلامات الشعاعية (الكسور، إزالة المعادن)
- الموجات فوق الصوتية الكمية (QUS) (تجريبي)
عوامل الخطر
- وزن الميلاد منخفض جداً (<1500غ)
- الخداج الشديد (<28 أسبوع)
- الاستخدام المطول للتغذية الوريدية، مدرات البول، الستيرويدات
مسارات الإدارة (العلاجات)
بروتوكولات المكملات الغذائية
- مكملات الكالسيوم والفوسفات الفموية
- جرعة فيتامين د المعدلة
- النظر في الكالسيتريول (الحالات الشديدة)
إدارة الكسور
- السيطرة على الألم
- التثبيت حسب الحاجة
- مراقبة الالتئام عبر الأشعات السينية
المراقبة طويلة الأمد
- المتابعة في عيادات المرضى عالي الخطورة
- تقييم صحة العظام خلال مرحلة الطفولة
- مراقبة النمو والنمو العصبي
استراتيجيات الوقاية (المقاييس والتغذية)
تحسين التغذية
- التغذية الغذائية مع التحصين
- تناول المغذيات الموجهة (نسبة الكالسيوم:الفوسفات 1.7:1)
- مكمل فيتامين د (400-800 وحدة دولية/يوم)
النشاط البدني
- تمارين نطاق الحركة السلبية اللطيفة
- التحرك المبكر والتموضع
مقاييس الفحص
- فحص ALP والفوسفات أسبوعي
- تقييم BMD عند سن الفترة المصححة (الحالات المختارة)
تحديد فجوة تراكم المعادن
تحديد فجوة الترسب المعدني
نقص معدن العظام
في الرضع الخدج بسبب نقص الفوسفات (PO4) أو الكالسيوم (Ca) أو فيتامين D.
السبب الأساسي
عدم كفاية المدخول أو الامتصاص بعد الولادة لمطابقة معدل ترسب المعادن السريع داخل الرحم.
فجوة الترسب المعدني
رسم بياني يوضح ترسب المعادن (المحور الصادي) مقابل الوقت (المحور السيني)، يقارن بين منحنيين:
- ترسب المعادن داخل الرحم (المنحنى العلوي، يرتفع بشكل حاد)
- المسار بعد الولادة للرضع الخدج (المنحنى السفلي، يرتفع ببطء)
تُسمى المنطقة المتسعة بين المنحنيين فجوة الترسب.
ملف المريض عالي الخطورة
ملف المريض عالي الخطورة
الخط الأساسي الديموغرافي
- < 32 أسبوع حمل أو < 1500 غ وزن عند الولادة.
- الجنس الذكري.
التعقيدات الطبية
- مرض الرئة المزمن (CLD).
- اليرقان الركودي.
- متلازمة الأمعاء القصيرة (سوء الامتصاص).
النواقص الغذائية
- التغذية الوريدية المطولة (PN) (> أسبوعين).
- تأخر التغذية المعوية.
- استخدام حليب الثدي المعبر غير المدعم (EBM) أو تركيبة حليب الأطفال.
- نقص الفوسفات / الكالسيوم / فيتامين د.
العوامل الجسدية والطبية
- نقص التحفيز الميكانيكي (التخدير/الشلل).
- الاستخدام المزمن للأدوية التي تزيد إفراز المعادن (مدرات البول، الستيرويدات).
التطور الصامت: الجدول الزمني السريري
التطور الصامت: الخط الزمني السريري
≤ 6 أسابيع
عادة بدون أعراض. طبيعي على الفحص السريري.
6 – 12 أسبوعاً
- جهازي: ضعف اكتساب الوزن / تأخر النمو.
- تنفسي: صعوبات أو فشل في نزع التنبيب بسبب زيادة امتثال جدار الصدر.
- هيكلي: كسور مع صدمة بسيطة أو بدون صدمة؛ يظهر على شكل ألم عند التعامل.
العواقب اللاحقة
- استطالة رأس واضحة (جمجمة طويلة وضيقة).
- تقليل النمو الخطي الكلي.
المؤشرات الحيوية التشخيصية والأشعات التشخيصية
المؤشرات الحيوية التشخيصية والتصوير الشعاعي
الفحص الأولي
- < 1.8 mmol/L الفوسفات في المصل
- > 900 IU/L الفوسفاتيز القلوي
حساسية 100%، نوعية 70% لانخفاض كثافة معادن العظام.
ملاحظة: انخفاض الفوسفات وحده بنوعية 96% لكن بحساسية 50% فقط.
فخ الكالسيوم
قد تبقى مستويات الكالسيوم في المصل طبيعية تماماً حتى في المراحل المتقدمة من المرض رغم الخسائر العظمية الشديدة.
التشخيص المتقدم
- البول: نسبة إعادة امتصاص الفوسفات %TRP > 95% تشير إلى عدم كفاية المدخول.
- التصوير الشعاعي: تظهر الأشعات السينية انخفاض كثافة العظام (ترقق القشرة العظمية) أو كسور. يمكن لفحص DEXA بالموجات فوق الصوتية تقييم الكثافة.
الركائز الثلاث للوقاية
الأركان الثلاثة للوقاية
التغذية المبكرة
ابدأ التغذية الوريدية المبكرة (PN) مع محتوى محسّن من الكالسيوم والفوسفات. انتقل بسرعة إلى التغذية المعوية المبكرة.
تقوية التغذية المعوية
استخدم حليب الثدي المُعبّر المقوّى (EBM) أو تركيبة الخدج لضمان توفر بيولوجي عالي للمعادن. ضمان تناول يومي ≥ 400 – 700 وحدة/كغ/اليوم من فيتامين D.
تحميل العظام النشط
ضمان التعامل والوضعية المناسبة باستخدام حدود عميقة. هذا يعزز تحميل العظام الميكانيكي النشط لتحفيز التمعدن.
لوحة معلومات الأهداف الغذائية المعوية
- هدف الكالسيوم: 3.0 – 5.0 ميلي مول/كغ/اليوم
- هدف الفوسفات: 2.2 – 3.7 ميلي مول/كغ/اليوم
- نسبة الهدف الصارمة: 1.3:1 إلى 1.4:1 (كالسيوم:فوسفات على أساس ميلي مول إلى ميلي مول) لتجنب فرط نشاط جارات الدرق الثانوي.
تحقيق هذه الأهداف يتطلب ≥ 140 مL/كغ/اليوم من حليب الثدي المُعبّر المقوّى أو تركيبة الخدج.
مصفوفة التحفيز والتشخيص PTH في الأسبوع الثالث
محفز الفحص في الأسبوع الثالث
من يتم فحصه
جميع الأطفال الخدج عالي الخطورة الذين تحملوا ≥ أسبوع واحد من التغذية المعوية الكاملة (≥ 140 مL/kg/day من حليب الثدي المدعم أو تركيبة الخدج).
متى يتم الفحص
قياس مصل الكالسيوم والفوسفات والفوسفاتاز القلوية ابتداءً من الأسبوع الثالث من العمر.
محفز العلاج (الحالة التي تتطلب التدخل)
ALP > 800 IU/L (أو > 600 IU/L وفي ازدياد) AND مصل الفوسفات < 1.8 mmol/L
الإجراء الفوري
تحقق مما إذا تم تلبية متطلبات الكالسيوم والفوسفات الكافية من خلال التغذية أو التغذية الوريدية. تحقق من هرمون الغدة الجار درقية وفيتامين د مع سحب الدم التالي.
مصفوفة تشخيص هرمون الغدة الجار درقية
هرمون الغدة الجار درقية مرتفع
السبب: نقص الكالسيوم أو فيتامين د على الأرجح.
- إيقاف مكملات الفوسفات.
- ابدأ بمكملات الكالسيوم بمعدل 1 mmol/kg/day (جرعات مقسمة).
- إذا كان فيتامين د < 50 nmol/L، أضف 600 وحدة/يوم من كولي كالسيفيرول لمدة أقل تقدير 4 أسابيع.
هرمون الغدة الجار درقية طبيعي أو منخفض
السبب: نقص الفوسفات على الأرجح.
- ابدأ بمكملات الفوسفات بمعدل 1 mmol/kg/day (جرعات مقسمة).
- ابدأ بمكملات الكالسيوم بمعدل 1.2 mmol/kg/day (جرعات مقسمة).
تحذيرات إدارة حاسمة (ما يجب تجنبه) والمراقبة المستمرة والحل
تحذيرات إدارة حاسمة (ما يجب تجنبه)
- خطر الترسب: لا تعطِ الكالسيوم والفوسفات في نفس الوقت. سيحدث ترسب فيزيائي.
- تداخل الامتصاص: لا تعطِ مكملات الكالسيوم أو الفوسفات مع تغذية الحليب أو مكملات الحديد.
- أخطار معوية: يحمل تكملة الكالسيوم خطر التسبب في انسداد معوي وفرط كالسيوم الدم.
- مراقبة الكلى: المراقبة المنتظمة لنسبة الكالسيوم البولي / الكرياتينين البولي إلزامية. النسبة > 0.6 تكشف فرط كالسيوم البول.
المراقبة المستمرة والتحسن
- المراقبة:
- إذا كان ALP > 1000 IU/L: كرر خلال أسبوع واحد.
- إذا كان ALP 600 – 1000 IU/L: كرر خلال أسبوعين.
- إذا كان ALP < 600 IU/L: كرر كل أسبوعين حتى الموعد المحدد.
- تعديل:
- فيتامين د: توقف عن التكملة الإضافية عندما تعود مستويات فيتامين د وهرمون الغدة الجاردرقية إلى طبيعتها.
- الكالسيوم: عدّل الجرعة بناءً على الكالسيوم المصلي؛ توقف فقط عندما يعود هرمون الغدة الجاردرقية إلى طبيعته.
- الفوسفات: عدّل بناءً على الفوسفات المصلي و ALP (تعديل الكالسيوم للحفاظ على النسب).
- الخلاصة: استمر في العلاج حتى تعود المؤشرات البيوكيميائية إلى طبيعتها والدليل الإشعاعي على الشفاء مرئي.
Neofast – وصفة حديثي الولادة
Neofast
وصفة العناية بحديثي الولادة
- تحميل من متجر التطبيقات
- الحصول عليه من Google Play
الأسئلة الشائعة
كيف يُشخَّص مرض العظام الأيضي للخداجة؟
بالمؤشرات الكيميائية الحيوية — الفوسفاتاز القلوية فوق 500 IU/L والفوسفات دون 4.5 mg/dL (الأسبوع الثاني) — مدعومة بالتصوير مثل DXA أو الأشعة.
أي الخُدَّج الأكثر خطورة؟
من هم دون 32 أسبوعًا أو 1500 غرام، خاصةً مع مرض الرئة المزمن أو الركود الصفراوي أو الأمعاء القصيرة أو التغذية الوريدية لأكثر من أسبوعين.
ما نسبة الكالسيوم:الفوسفور وجرعة فيتامين د الموصى بهما؟
نسبة كالسيوم:فوسفور 1.7:1 مع فيتامين د 400–800 IU/يوم.
