Ключевые выводы
- Остеопению недоношенных (метаболическую болезнь костей) предполагают при щелочной фосфатазе выше 500 МЕ/л и фосфате ниже 4,5 мг/дл со 2-й недели жизни.
- Наибольший риск — у детей менее 32 недель или менее 1500 г, особенно при длительном парентеральном питании, диуретиках или стероидах.
- Профилактика основана на обогащённом энтеральном питании с соотношением Ca:P 1,7:1 и витамином D 400–800 МЕ/сут, плюс еженедельный контроль ЩФ и фосфата.
Остеопения недоношенности: Клинические рекомендации
Диагностика, профилактика и управление метаболическим заболеванием костей (MBD)
Диагностика и мониторинг, пути лечения и стратегии профилактики (MBD)
Диагностика и мониторинг (MBD)
Биохимические маркеры
- Щелочная фосфатаза сыворотки (ALP) > 500 МЕ/л
- Фосфат сыворотки < 4,5 мг/дл (Постнатальная неделя 2)
- Уровни кальция и витамина D в сыворотке
Визуализация
- Минеральная плотность костей (BMD) методом DXA
- Рентгенологические признаки (переломы, деминерализация)
- Количественное ультразвуковое исследование (QUS) (экспериментальный метод)
Факторы риска
- Очень низкая масса тела при рождении (<1500g)
- Экстремальная недоношенность (<28 недель)
- Продолжительное применение парентерального питания, диуретики, стероиды
Пути управления (терапия)
Протоколы дополнительного питания
- Пероральные добавки кальция и фосфата
- Скорректированная дозировка витамина D
- Рассмотрение кальцитриола (тяжелые случаи)
Лечение переломов
- Купирование боли
- Иммобилизация по показаниям
- Мониторинг заживления с помощью рентгенографии
Долгосрочный мониторинг
- Наблюдение в клиниках высокого риска
- Оценка здоровья костей в детском возрасте
- Мониторинг роста и нейроразвития
Стратегии профилактики (показатели и питание)
Оптимизация питания
- Энтеральное питание с фортификацией
- Целевое потребление питательных веществ (соотношение Ca:P 1,7:1)
- Дополнение витамина D (400-800 МЕ/день)
Физическая активность
- Мягкие упражнения на пассивный диапазон движений
- Ранняя мобилизация и позиционирование
Показатели скрининга
- Еженедельный скрининг ALP и фосфата
- Оценка BMD в скорректированном возрасте (избранные случаи)
Определение дефицита минеральной аккреции
Определение дефицита минеральной аккреции
Снижение минерализации костей
У недоношенных младенцев из-за дефицита фосфата (PO4), кальция (Ca) или витамина D.
Основная этиология
Недостаточное поступление или всасывание минералов в послеродовом периоде для соответствия высокой скорости минеральной аккреции внутриутробного периода.
Дефицит минеральной аккреции
График зависимости минеральной аккреции (ось Y) от времени (ось X), сравнивающий две кривые:
- Минеральная аккреция внутриутробно (верхняя кривая, резкий подъем)
- Траектория у недоношенных в послеродовом периоде (нижняя кривая, медленный подъем)
Расширяющееся пространство между двумя кривыми обозначено как дефицит аккреции.
Профиль пациента высокого риска
Профиль пациента с высоким риском
Демографические данные
- < 32 недель гестации ИЛИ < 1500 г при рождении.
- Мужской пол.
Медицинские осложнения
- Хроническое заболевание легких (CLD).
- Холестатическая желтуха.
- Синдром короткой кишки (мальабсорбция).
Дефициты питания
- Длительное парентеральное питание (PN) (> 2 недель).
- Задержка энтерального питания.
- Использование необогащенного сцеженного грудного молока (EBM) или молочной смеси для доношенных.
- Дефицит PO4 / Ca / Vit D.
Физические и ятрогенные факторы
- Отсутствие механической стимуляции (седация/паралич).
- Хроническое использование препаратов, способствующих выведению минералов (диуретики, стероиды).
Тихое прогрессирование: Клиническая временная шкала
Бесшумное прогрессирование: Клиническая хронология
≤ 6 недель
Обычно асимптоматично. Норма при клиническом обследовании.
6 – 12 недель
- Системные: Плохой прирост массы тела / задержка роста.
- Респираторные: Затруднения или невозможность экстубации из-за повышенной растяжимости грудной стенки.
- Скелетные: Переломы при незначительной травме или без неё; проявляются болью при манипуляции.
Отдалённые последствия
- Выраженная долихоцефалия (удлинённый, узкий череп).
- Замедленный линейный рост.
Диагностические биомаркеры и радиология
Диагностические биомаркеры и радиология
Первичный скрининг
- < 1.8 mmol/L сывороточный PO4
- > 900 IU/L ALP
100% чувствительность, 70% специфичность для низкой минеральной плотности костей.
Примечание: низкий PO4 отдельно имеет 96% специфичность, но только 50% чувствительность.
Ловушка кальция
Уровни сывороточного кальция могут оставаться строго нормальными вплоть до поздних стадий заболевания несмотря на тяжелые потери костной ткани.
Расширенная диагностика
- Моча: %TRP (канальцевая реабсорбция фосфата) > 95% указывает на неадекватное поступление.
- Радиология: рентгенограммы показывают низкую минеральную плотность костей (истончение коркового вещества) или переломы. DEXA ультразвук может оценить плотность.
Три столпа профилактики
Три столпа профилактики
Раннее питание
Начните раннее парентеральное питание (ПП) с оптимизированным содержанием Ca и PO4. Быстро переходите на раннее энтеральное питание.
Энтеральное обогащение
Используйте обогащенное сцеженное грудное молоко (СГМ) или смесь для недоношенных детей, чтобы обеспечить высокую биодоступность минералов. Гарантируйте ежедневное поступление ≥ 400 – 700 единиц/кг/сутки витамина D.
Активная нагрузка на кости
Обеспечьте надлежащее обращение и позиционирование с использованием глубоких границ. Это способствует активной механической нагрузке на кости и стимулирует минерализацию.
Панель целевых показателей энтерального питания
- Целевой показатель кальция: 3,0 – 5,0 ммоль/кг/сутки
- Целевой показатель фосфата: 2,2 – 3,7 ммоль/кг/сутки
- Строгое целевое соотношение: 1,3:1 к 1,4:1 (Ca:PO4 в молярном соотношении) для предотвращения вторичного гиперпаратиреоза.
Достижение этих целевых показателей требует ≥ 140 мL/кг/сутки обогащенного СГМ или смеси для недоношенных детей.
Матрица скрининга на 3-й неделе и диагностики ПТГ
Триггер скрининга на третьей неделе
Кого скринировать
ВСЕ новорожденных высокого риска, которые переносят ≥ 1 недели полного энтерального питания (≥ 140 мЛ/кг/день обогащенного материнского молока или смеси для недоношенных).
Когда проводить скрининг
Определить сывороточные Ca, PO4 и ALP начиная с третьей недели жизни.
Триггер лечения (условие для действия)
ALP > 800 МЕ/Л (или > 600 МЕ/Л и растущий) И сывороточный PO4 < 1,8 ммоль/Л
Немедленное действие
Проверить, соответствует ли адекватные требования Ca/PO4 в кормлении/ПП. Проверить PTH и витамин D при следующем анализе крови.
Диагностическая матрица PTH
Повышенный PTH
Этиология: Вероятный дефицит кальция / витамина D.
- ПРЕКРАТИТЬ добавки PO4.
- НАЧАТЬ добавки кальция в дозе 1 ммоль/кг/день (разделенные дозы).
- Если витамин D < 50 нмоль/Л, ДОБАВИТЬ 600 единиц/день колекальциферола на минимум 4 недели.
Нормальный или низкий PTH
Этиология: Вероятный дефицит фосфата.
- НАЧАТЬ добавки PO4 в дозе 1 ммоль/кг/день (разделенные дозы).
- НАЧАТЬ добавки кальция в дозе 1,2 ммоль/кг/день (разделенные дозы).
Критические предупреждения при введении (Чего нельзя делать) и постоянное мониторирование и разрешение
Критические предупреждения при введении (что НЕЛЬЗЯ делать)
- Риск осаждения: НЕ вводите Кальций и Фосфат одновременно. Они физически осаждаются.
- Нарушение всасывания: НЕ вводите добавки Кальция или Фосфата вместе с молочными смесями или препаратами железа.
- Опасности со стороны кишечника: Добавление Кальция несет риск развития кишечной непроходимости и гиперкальциноза.
- Мониторинг функции почек: Регулярный контроль соотношения уринарного Ca / уринарного креатинина обязателен. Соотношение > 0,6 указывает на гиперкальциурию.
Постоянный мониторинг и разрешение
- МОНИТОРИТЬ:
- Если ЩФ > 1000 МЕ/л: Повторить через 1 неделю.
- Если ЩФ 600 – 1000 МЕ/л: Повторить через 2 недели.
- Если ЩФ < 600 МЕ/л: Повторять каждые 2 недели до родов.
- КОРРЕКТИРОВАТЬ:
- Витамин D: Прекратить дополнительное введение при нормализации уровней Вит D и ПТГ.
- Кальций: Корректировать дозу на основе содержания Са в крови; ПРЕКРАТИТЬ только при нормализации ПТГ.
- Фосфат: Корректировать на основе содержания PO4 и ЩФ в крови (регулируя Ca для поддержания соотношений).
- ЗАВЕРШИТЬ: Продолжать лечение до нормализации биохимических показателей И появления рентгенографических признаков заживления.
Neofast – Неонатальный рецепт
Neofast
Неонатальный рецепт
- Загрузите в App Store
- Загрузите в Google Play
Частые вопросы
Как диагностируют метаболическую болезнь костей недоношенных?
По биохимическим маркерам — ЩФ выше 500 МЕ/л и фосфат ниже 4,5 мг/дл (2-я неделя) — с поддержкой визуализации (DXA или рентген).
У каких недоношенных наибольший риск?
У детей менее 32 недель или 1500 г, особенно при хронической болезни лёгких, холестазе, коротком кишечнике или парентеральном питании более 2 недель.
Какое соотношение Ca:P и доза витамина D рекомендуются?
Соотношение кальций:фосфат 1,7:1 с витамином D 400–800 МЕ/сут.
