متلازمة الامتناع عن المواد عند الوليد (NAS)
مسار سريري للتقييم والإدارة
دليل مرجعي تعليمي لأطباء الأطفال حديثي الولادة
بناءً على دليل طب الأطفال حديثي الولادة بجامعة تورونتو
المصطلحات والتأثير الجهازي
المصطلحات والتأثير الجهازي
| NAS | NOWS |
|---|---|
| متلازمة الامتناع عن المواد عند الوليد المصطلح الشامل التقليدي للعرض السريري المرتبط بأي تعرض داخل الرحم لمادة. | متلازمة انسحاب الأفيونيات عند الوليد المصطلح الحديث المفضل عند وصف الانسحاب المحدد من التعرض للأفيونيات. |
استخدام الأفيونيات أثناء الحمل يرفع خطر:
- الولادة المبكرة
- انخفاض وزن الولادة (LBW)
- الإجهاض التلقائي
- متلازمة الموت المفاجئ للرضع (SIDS)
- الشذوذ العصبي النمائي والسلوكي طويل الأمد
السجل الأموي وتحديد الخطر
السجل الدوائي
- تحديد المواد المحددة المستخدمة (الأفيونيات، SSRI/SNRI، الكحول، الكوكايين، القنب، التبغ).
- تحديد آخر جرعة وطريق الإعطاء.
ملاحظة: 30-75% من الأطفال المعرضين للأفيونيات سيحتاجون إلى معالجة طبية.
المخاطر الصحية المرتبطة
- التهاب الكبد ب
- التهاب الكبد ج
- فيروس نقص المناعة البشرية
- نقص التغذية الأموي
عوامل الخطر الاجتماعية
- الوصول إلى الرعاية السابقة للولادة
- شبكة الدعم الاجتماعي
- استقرار الإسكان والبيئة
جدول زمني لانسحاب الأفيونيات ومعيار التقييم
جدول زمني لانسحاب الأفيونيات
- الأفيونيات قصيرة المفعول (مثل الفينتانيل والكارفينتانيل)
البداية: سريعة (غالباً < 24 ساعة).
درر سريرية: احتمالية عواقب وخيمة بدون معالجة طبية فورية. - الأفيونيات طويلة المفعول (مثل الميثادون والبوبرينورفين)
البداية: متأخرة (عادة 5 إلى 7 أيام).
الأعراض الحادة: تستمر 10-30 يوماً.
الأعراض الخفيفة (التهيج، مشاكل النوم والتغذية): يمكن أن تستمر 4-6 أشهر.
معيار التقييم: نقاط فينيجان المعدلة
- النقاط الأولية: 1-2 ساعة بعد الولادة.
- الصيانة: كل 3-4 ساعات.
معاملات البروتوكول
- المدة القياسية: حد أدنى 72 ساعة من المراقبة.
- المدة الممتدة: حد أدنى 120 ساعة لانتشار الأفيونيات طويلة المفعول أو التعرض لمواد متعددة.
تحذير سريري: تم تطوير أداة فينيجان خصيصاً للتعرض للأفيونيات. لا تعتبر بالضرورة دليلاً معتمداً لخيارات العلاج في التعرض لمواد متعددة، مما يتطلب الحكم السريري.
نقاط فينيجان – مثال التطبيق
نقاط فينيجان
التطبيق: NeoFast
- أداة مختارة مؤخراً: نقاط فينيجان
نقاط فينيجان
- القيء القذفي: نعم / لا
- البراز: براز شبه لين / براز سائل / طبيعي
النقاط: 30
في حالة حدوث ذلك مرتين متتاليتين: تشخيص متلازمة الامتناع عن المواد عند الوليد. ابدأ العلاج الدوائي للمعالجة.
جدول نقاط فينيجان
نقاط فينيجان
| العلامات والأعراض السريرية | التقييم (النقاط) | |||
|---|---|---|---|---|
| البكاء | طبيعي (0) | مفرط (+2) | مستمر (+3) | |
| النوم | < 3 ساعات بعد الرضاعة (+1) | < ساعتان بعد الرضاعة (+2) | < ساعة واحدة بعد الرضاعة (+3) | |
| منعكس مورو | فرط النشاط (+2) | فرط نشاط واضح (+3) | ||
| الارتجاجات | بدون ارتجاجات (+1) | خفيفة (+2) | معتدلة إلى شديدة (+3) | شديدة جداً (+4) |
| درجة الحرارة | < 37.8 °C (0) | 37.8-38.3 °C (+1) | > 38.3 °C (+2) | |
| معدل ضربات القلب | > 60 نبضة/دقيقة (+1) | > 60 نبضة/دقيقة + انسحاب بيني (+2) | ||
| مظهر البراز | شبه لين (+2) | سائل (+3) | ||
| أخرى | زيادة التوتر (+2) | التثاؤب المتكرر (+1) | الخدوش (+1) | النوبات (+5) |
| أخرى | التعرق (+1) | تنقش الجلد (+1) | العطس المتكرر (+1) | الحكة الأساسية (+1) |
| أخرى | اتساع المنخرين (+2) | الرضاعة المفرطة (+1) | انخفاض الرضاعة (+2) | |
| أخرى | الارتجاع (+2) | القيء القذفي (+3) | ||
كيفية التفسير؟
النقاط ≥ 12 مرتين متتاليتين: تشخيص متلازمة الامتناع عن المواد عند الوليد. ابدأ العلاج الدوائي ل…
تصور نقاط فينيجان والرعاية غير الدوائية
تصور نقاط فينيجان: الثالوث التشخيصي
اضطرابات الجهاز العصبي المركزي
- البكاء عالي النبرة المفرط: 2-3 نقطة
- ينام < 1-3 ساعات: 1-3 نقطة
- منعكس مورو المفرط: 2-3 نقطة
- الارتجاجات: 1-4 نقطة
- الارتجاجات العضلية (3 نقاط) / النوبات المعممة (5 نقاط)
الأيض والأوعية الدموية والتنفس
- التعرق: 1 نقطة
- الحمى 38°C -> 38.3°C: 1-2 نقطة
- التثاؤب المتكرر / العطس: 1 نقطة
- اتساع المنخرين / معدل التنفس > 60: 1-2 نقطة
- التنقش: 1 نقطة
الجهاز الهضمي
- الرضاعة المفرطة: 1 نقطة
- ضعف الرضاعة: 2 نقطة
- الارتجاع / القيء القذفي: 2-3 نقطة
- البراز الرخو أو السائل: 2-3 نقطة
خط الدفاع الأول: الرعاية غير الدوائية
ابدأ فوراً إلى جانب التقييم.
البيئة
- بيئة منخفضة التحفيز (إضاءة خافتة، هادئة).
- البقاء مع الوالد في الغرفة.
الراحة والملامسة
- التلامس جلد إلى جلد.
- التغليف الثابت.
التغذية والرضاعة
- دعم الرضاعة الطبيعية (تأكد من عدم وجود موانع طبية).
- تحسين التغذية للرضع الذين يعانون من ضعف في الرضاعة.
الدعم الأموي
- الرعاية المتعاطفة وغير المعيبة.
- تكامل دعم الخدمة الاجتماعية.
الخوارزمية السريرية لاتخاذ القرار وعتبة التصعيد
الخوارزمية السريرية لاتخاذ القرار
- هل الوليد في خطر الإصابة بـ NAS/NOWS؟
- فكر في اختبار السموم. ابدأ التقييم في غضون 1-2 ساعة. ابدأ الرعاية غير الدوائية.
- النقاط ≥ 8 في 3 تقييمات متتالية أو متوسط ≥ 12 في تقييمين متتاليين؟
إذا كان لا: راقب 72 ساعة على الأقل (120 ساعة إذا كان التعرض لأفيونيات طويلة المفعول). إذا ظلت النقاط منخفضة، توقف التقييم.
إذا كان نعم: ابدأ العلاج الدوائي والمراقبة القلبية التنفسية.
- النقاط مستقرة لمدة 24-48 ساعة على الدواء؟
إذا كان لا: زيادة الجرعة. إذا كان الأفيونيات عن طريق الفم ≥ 0.8 mg/kg/day، فكر في العلاجات الإضافية (الكلونيدين/الفينوباربيتال).
إذا كان نعم: فكر في بروتوكول التقليل.
عتبة التصعيد
ابدأ العلاج الدوائي إذا:
- ≥ 8 (في 3 تقييمات متتالية)
- أو
- ≥ 12 (متوسط في تقييمين متتاليين)
موانع صارمة
لا تعطِ النالوكسون لوليد ولدت أم معتمدة على الأفيونيات.
السبب: خطر عالي لإثارة الانسحاب الحاد والشديد والنوبات عند الوليد.
نظرة عامة على الإدارة الدوائية ومصفوفة المقارنة
نظرة عامة على الإدارة الدوائية
محفزات الإدارة
تبدأ حصراً عندما تفشل الإجراءات غير الدوائية ويتم تلبية عتبات فينيجان الصارمة.
الأهداف السريرية
- منع النوبات.
- استعادة أنماط النوم الطبيعية واكتساب الوزن.
- تسهيل التنظيم العصبي السلوكي والرضاعة.
المراقبة الإلزامية
- يتطلب بدء الدواء المراقبة المستمرة للقلب والتنفس.
- استمرّ في تقييم فينيجان q2-4h لتوجيه معايرة الجرعة.
مصفوفة المقارنة الدوائية
| الأفيونيات (العلاج من الدرجة الأولى) | الفينوباربيتال (علاج إضافي) | الميثادون (بديل) | البوبرينورفين (بديل) | |
|---|---|---|---|---|
| الدور | العلاج الأساسي القياسي. | علاج إضافي لاستخدام المواد المتعددة. | بديل أساسي للأفيونيات. | بديل تحت اللسان (غير موافق عليه في كندا). |
| الجرعة | تحميل 0.05 mg/kg عن طريق الفم كل 4 ساعات. معايرة أعلى بمقدار 0.02 mg/kg. أقصى 0.2 mg/kg/dose. | تحميل 10 mg/kg عن طريق الفم كل 12 ساعة × 3. الصيانة: 5 mg/kg/day عن طريق الفم. | 0.05-0.1 mg/kg عن طريق الفم كل 6-12 ساعة. أقصى 1 mg/kg/day. | 4-5 mcg/kg تحت اللسان كل 8 ساعات. |
| نصف العمر | 9 ساعات. | 45-100 ساعة. | 26 ساعة. | — |
| تحذير | راقب معدل التنفس والتوتر. قلل تدريجياً بنسبة 10% يومياً عندما تكون مستقرة. | عالية التسميم؛ تحتوي على 15% كحول. | — | تحتوي على 30% كحول. |
معايير التقليل والخروج
معايير التقليل والخروج
- شرط البدء: لا تبدأ التقليل حتى تكون نقاط فينيجان مستقرة لمدة 24-48 ساعة.
- الأفيونيات: قلل بنسبة 10% من إجمالي الجرعة اليومية كل 24-48 ساعة.
- الفينوباربيتال: قلل بنسبة 10-20% من إجمالي الجرعة اليومية كل 1-2 يوم.
نقطة تفتيش
| الأطفال غير المعالجين | الأطفال المعالجين |
|---|---|
| خروج إذا تم تجنب عتبات العلاج لمدة 72 ساعة (أو 120 ساعة إذا تم التعرض لأفيونيات طويلة المفعول). | يمكن الخروج على الدواء فقط إذا كان هناك متابعة خارجية كافية وتم وضع خطة تقليل صارمة. |
ملخص ودرر سريرية للطبيب المناوب
ملخص ودرر سريرية للطبيب المناوب
- توقع البداية
الفينتانيل ينهار بسرعة (<24 ساعة). الميثادون يحترق ببطء (5-7 أيام). تعرف على الجدول الزمني قبل أول نقاط فينيجان.
- الرعاية غير الدوائية غير قابلة للتفاوض
التحفيز المنخفض والتغليف والملامسة جلد إلى جلد علاجات فعالة، وليس فقط وسائل راحة. حسّن هذه قبل التصعيد.
- ثق بالحساب (8×3 أو 12×2)
تدخل بصرامة بناءً على عتبات فينيجان. لا تستخدم النالوكسون في وليد معرّض للأفيونيات.
- قلل بصبر
تأكد من 24-48 ساعة من الاستقرار الكامل قبل الخطوة لأسفل الدواء. التقليل المبكر يطيل مجمل البقاء في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة.
تطبيق NeoFast – مثال معايرة الميثادون
- الدواء: الميثادون
- الطريق: IV أو IM أو تحت الجلد / عن طريق الفم
- التركيز: محلول 10 mg/mL
- الوزن (kg): 2
- الجرعة المطلوبة (mg/kg/dose): 0.1
- الجرعة الأولية: 0.05 إلى 0.1 mg/kg/dose
- الجرعة: 0.2 mg
- الفاصل الزمني: 6 – 24 ساعة
التخفيف
- أزل من القارورة: 0.5 مL
- خفف الجرعة في mL مع محلول ملحي عادي: 9.5 mL
- التركيز النهائي بعد التخفيف: 0.5 mg/mL
- الجرعة بعد التخفيف: 0.4 mL
معلومات إضافية
المراجع الببليوغرافية
يرجى الملاحظة: المعلومات المقدمة في هذا التطبيق مأخوذة من المراجع الببليوغرافية وهي لأغراض إعلامية فقط. الطبيب مسؤول وحده عن الوصفة الطبية والإدارة…
NeoFast
- احصل عليه من Google Play
- حمّل من App Store