Синдром неонатальной абстиненции (СНА)
Клинический алгоритм оценки и ведения
Дидактическое справочное руководство для ординаторов-неонатологов
На основе справочника неонатолога для ординаторов Торонто
Терминология и системное воздействие
Терминология и системное воздействие
| СНА | SNOWS |
|---|---|
| Синдром неонатальной абстиненции Традиционный общий термин для клинического проявления, связанного с любым внутриутробным воздействием психоактивного вещества. | Синдром неонатального опиоидного синдрома отмены Современная предпочтительная терминология при описании специфического синдрома отмены при опиоидном воздействии. |
Употребление опиоидов во время беременности повышает риск:
- Преждевременных родов
- Низкой массы тела при рождении (НМТ)
- Самопроизвольного прерывания беременности
- Синдрома внезапной смерти младенца (СВСМ)
- Долгосрочных нарушений нейроразвития/нейроповедения
Анамнез матери и выявление факторов риска
История употребления психоактивных веществ
- Определить конкретные используемые вещества (опиоиды, СИОЗС/СИОЗНС, алкоголь, кокаин, каннабис, табак).
- Установить наиболее недавнюю дозу и способ введения.
Примечание: 30-75% детей, подвергшихся воздействию опиоидов, потребуют медикаментозного лечения.
Сопутствующие факторы риска для здоровья
- Гепатит B
- Гепатит C
- ВИЧ
- Дефицит питания у матери
Социальные факторы риска
- Доступ к антенатальному уходу
- Социальная поддержка
- Жилищные условия и стабильность окружающей среды
График развития опиоидного синдрома отмены и стандарт оценки
График развития опиоидного синдрома отмены
- Короткодействующие опиоиды (например, фентанил, карфентанил)
Начало: Быстрое (часто < 24 часов).
Клиническая особенность: Потенциал тяжелых последствий без немедленного медикаментозного лечения. - Длительнодействующие опиоиды (например, метадон, бупренорфин)
Начало: Отсроченное (обычно 5-7 дней).
Острые симптомы: Сохраняются 10-30 дней.
Легкие симптомы (раздражительность, нарушения сна/кормления): Могут сохраняться 4-6 месяцев.
Стандарт оценки: модифицированная шкала Финнегана
- Исходная оценка: 1-2 часа после рождения.
- Текущее наблюдение: Каждые 3-4 часа.
Параметры протокола
- Стандартная продолжительность: Минимум 72 часа мониторирования.
- Продленная продолжительность: Минимум 120 часов при воздействии длительнодействующих опиоидов или полинаркомании.
Клиническое замечание: Инструмент Финнегана был разработан специально для опиоидного воздействия. Он не обязательно является валидированным руководством для вариантов лечения при полинаркомании, требуя клинического суждения.
Шкала Финнегана – пример приложения
Шкала Финнегана
Приложение: NeoFast
- Выбранный инструмент: Шкала Финнегана
Шкала Финнегана
- Рвота фонтаном: Да / Нет
- Стул: Полужидкий стул / Жидкий стул / Нормальный
Оценка: 30
Если дважды подряд: диагноз синдрома неонатальной абстиненции. Начать фармакологическое лечение.
Таблица шкалы Финнегана
Шкала Финнегана
| Клинические признаки и симптомы | Оценка (баллы) | |||
|---|---|---|---|---|
| Плач | нормальный (0) | чрезмерный (+2) | непрерывный (+3) | |
| Сон | < 3ч после кормления (+1) | < 2ч после кормления (+2) | < 1ч после кормления (+3) | |
| Рефлекс Моро | Гиперактивность (+2) | Выраженная гиперактивность (+3) | ||
| Тремор | нет тремора (+1) | Слабый (+2) | Умеренный или выраженный (+3) | Тяжелый (+4) |
| Температура | < 37.8 °C (0) | 37.8-38.3 °C (+1) | > 38.3 °C (+2) | |
| ЧСС | > 60 уд/мин (+1) | > 60 уд/мин + втяжение межреберных промежутков (+2) | ||
| Характер стула | Полужидкий (+2) | Жидкий (+3) | ||
| Прочее | Повышенный мышечный тонус (+2) | Частое зевание (+1) | Потертости кожи (+1) | Судороги (+5) |
| Прочее | Потоотделение (+1) | Кутис мраморный (+1) | Частое чихание (+1) | Зуд в паховой области (+1) |
| Прочее | Раздувание ноздрей (+2) | Чрезмерное сосание (+1) | Снижение аппетита (+2) | |
| Прочее | Отрыжка (+2) | Рвота фонтаном (+3) | ||
Как интерпретировать?
Оценка ≥ 12 дважды подряд: диагноз синдрома неонатальной абстиненции. Начать фармакологическое лечение…
Визуализация шкалы Финнегана и немедикаментозный уход
Визуализация шкалы Финнегана: диагностическая триада
Нарушения ЦНС
- Чрезмерный высокий плач: 2-3 балла
- Сон < 1-3 часов: 1-3 балла
- Гиперактивный рефлекс Моро: 2-3 балла
- Тремор: 1-4 балла
- Миоклонические толчки (3 балла) / Генерализованные судороги (5 баллов)
Метаболические, вазомоторные и респираторные нарушения
- Потоотделение: 1 балл
- Лихорадка 38°C -> 38.3°C: 1-2 балла
- Частое зевание / Чихание: 1 балл
- Раздувание ноздрей / ЧД > 60: 1-2 балла
- Мраморность кожи: 1 балл
Желудочно-кишечные нарушения
- Чрезмерное сосание: 1 балл
- Плохой аппетит: 2 балла
- Отрыжка / Рвота фонтаном: 2-3 балла
- Жидкий или водянистый стул: 2-3 балла
Первая линия защиты: немедикаментозный уход
Начать немедленно параллельно с оценкой.
Окружающая среда
- Среда с низким раздражением (тусклое освещение, тишина).
- Совместное пребывание с родителем.
Комфорт и контакт
- Контакт кожа-к-коже.
- Плотное пеленание.
Питание и кормление
- Поддержка грудного вскармливания (убедиться в отсутствии медицинских противопоказаний).
- Оптимизация питания для детей с плохим аппетитом.
Поддержка матери
- Сочувственный, несtigmatизирующий уход.
- Интеграция социальной работы.
Клинический алгоритм принятия решений и пороги эскалации
Клинический алгоритм принятия решений
- Младенец подвергается риску СНА/SNOWS?
- Рассмотреть токсикологическое тестирование. Начать оценку в течение 1-2 часов. Начать немедикаментозный уход.
- Оценка ≥ 8 в течение 3 последовательных оценок ИЛИ среднее ≥ 12 в течение 2 последовательных оценок?
Если НЕТ: Мониторирование минимум 72ч (120ч при воздействии длительнодействующих опиоидов). Если оценки остаются низкими, прекратить оценку.
Если ДА: Начать фармакологическое лечение и кардиореспираторный мониторинг.
- Оценки стабильны в течение 24-48ч на фоне медикаментозного лечения?
Если НЕТ: Увеличить дозу. Если пероральный морфин ≥ 0.8 mg/kg/day, рассмотреть вспомогательные средства (клонидин/фенобарбитал).
Если ДА: Рассмотреть схему отмены.
Порог эскалации
Начать фармакологическое лечение, ЕСЛИ:
- ≥ 8 (в течение 3 последовательных оценок)
- ИЛИ
- ≥ 12 (среднее в течение 2 последовательных оценок)
СТРОГОЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ
НЕ вводить налоксон младенцу, рожденному матерью, зависимой от опиоидов.
Причина: Высокий риск развития острого, тяжелого синдрома отмены и неонатальных судорог.
Обзор фармакологического ведения и матрица сравнения
Обзор фармакологического ведения
Триггеры инициации
Начинается исключительно при неудаче немедикаментозных мер и соответствии строгим пороговым значениям шкалы Финнегана.
Клинические цели
- Предотвратить судороги.
- Восстановить нормальные модели сна и прибавку массы тела.
- Облегчить нейроповеденческую организацию и кормление.
Обязательный мониторинг
- Инициация медикаментозного лечения требует непрерывного кардиореспираторного мониторинга.
- Продолжить оценку по шкале Финнегана каждые 2-4 часа для титрования дозы.
Матрица фармакологического сравнения
| Морфин (первая линия) | Фенобарбитал (вспомогательное средство) | Метадон (альтернатива) | Бупренорфин (альтернатива) | |
|---|---|---|---|---|
| Роль | Стандартная первичная терапия. | Вспомогательное средство при полинаркомании. | Первичная альтернатива морфину. | Сублингвальная альтернатива (не одобрена в Канаде). |
| Доза | Нагрузка 0.05 mg/kg пероральный каждые 4ч. Титрование на 0.02 mg/kg. Макс 0.2 mg/kg/dose. | Нагрузка 10mg/kg пероральный каждые 12ч x3. Поддерживающая: 5mg/kg/day пероральный. | 0.05-0.1 mg/kg пероральный каждые 6-12ч. Макс 1 mg/kg/day. | 4-5 mcg/kg сублингвально каждые 8ч. |
| Период полувыведения | 9 часов. | 45-100 часов. | 26 часов. | — |
| Замечание | Мониторить ЧД и мышечный тонус. Отмена на 10% ежедневно при стабильном состоянии. | Сильно седативный; содержит 15% алкоголя. | — | Содержит 30% алкоголя. |
Критерии отмены и выписки
Критерии отмены и выписки
- Условие для начала отмены: Не начинать отмену, пока оценки по шкале Финнегана стабильны в течение 24-48 часов.
- Морфин: Отмена на 10% от общей суточной дозы каждые 24-48 часов.
- Фенобарбитал: Отмена на 10-20% от общей суточной дозы каждые 1-2 дня.
Контрольная точка
| Дети без лечения | Дети, получающие лечение |
|---|---|
| Выписка, если пороги для лечения не достигнуты в течение 72 часов (или 120 часов при воздействии длительнодействующих опиоидов). | Может быть выписан на фоне медикаментозного лечения только при наличии адекватного амбулаторного наблюдения и установленной строгой схемы отмены. |
Резюме и клинические особенности для дежурного ординатора
Резюме и клинические особенности для дежурного ординатора
- Предусмотрите начало синдрома
Фентанил развивается быстро (<24ч). Метадон развивается медленно (5-7 дней). Знайте сроки перед первой оценкой по шкале Финнегана.
- Немедикаментозный уход обязателен
Низкий уровень раздражения, пеленание и контакт кожа-к-коже — это активное лечение, а не просто комфортные меры. Оптимизируйте эти меры перед эскалацией.
- Доверьтесь математике (8×3 или 12×2)
Вмешивайтесь строго на основе пороговых значений Финнегана. НИКОГДА не используйте налоксон у новорожденного, подвергшегося опиоидному воздействию.
- Отмену проводите с терпением
Убедитесь в полной стабильности в течение 24-48 часов перед снижением дозы. Преждевременная отмена продлевает общее пребывание в ОИТН.
Приложение NeoFast – пример дозирования метадона
- Лекарство: Метадон
- Способ введения: IV, IM или подкожный / Пероральный
- Концентрация: 10mg/mL раствор
- Масса тела (kg): 2
- Желаемая доза (mg/kg/dose): 0.1
- Исходная доза: 0.05 до 0.1 mg/kg/dose
- Доза: 0.2mg
- Интервал: 6 – 24ч
Разведение
- Извлечь из флакона: 0.5mL
- Развести дозу в mL физраствором: 9.5mL
- Финальная концентрация после разведения: 0.5mg/mL
- Доза после разведения: 0.4mL
Дополнительная информация
Библиографические ссылки
Обратите внимание: информация, представленная в этом приложении, взята из библиографических источников и предназначена только в информационных целях. Врач несет единственную ответственность за назначение, введение…
NeoFast
- ПОЛУЧИТЬ НА Google Play
- Загрузить в App Store