Основные выводы
- При РДС целевой объём дыхания составляет 4–6 мл/кг с PEEP 5–8 см H2O, тогда как щадящая вентиляция при ВДА/гипоплазии лёгких использует меньший объём (4–5 мл/кг, PIP <26) с допустимым PaCO2 до 65 мм рт.ст.
- При МАС поддерживайте частоту ниже 30/мин при SIMV (или 240–360/мин при HFJV) для обеспечения длительного выдоха и предотвращения усугубления воздушной ловушки.
- Тяжёлая хроническая БЛД требует больших дыхательных объёмов (6–12 мл/кг), более длительного времени вдоха (0,5–1,0 с), медленной частоты (15–30/мин) и более высокого PEEP (8–12 см H2O, до 14 при малации) для поддержки дыхательных путей и обеспечения полного выдоха.
- Индекс оксигенации между 15 и 25 предполагает рассмотрение вопроса об ингаляционной терапии оксидом азота, тогда как индекс 40 и выше является показанием для ЭКМО.
- При использовании стандартизированных протоколов экстубации примерно 90% новорождённых, соответствующих критериям, экстубируются в течение 24 часов, и программа улучшения качества авторов достигла снижения количества дней на аппарате ИВЛ на 40%.
Ссылки
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Стратегии неонатальной механической вентиляции Голдсмита
GOLDSMITH’S
Одно приложение. Пять заболеваний. Ноль листания страниц в 3 часа ночи.
Стратегии вентиляции, специфичные для каждого заболевания, уже встроены в NeoFast.
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
На снимке экрана приложения показано меню «Стратегии по патологии» со списком: Просмотр начальных параметров по режиму; Неонатальный синдром респираторного дистресса; Синдром аспирации мекония (Щадящая вентиляция с удлиненным временем выдоха); Бронхиолит; Врожденная диафрагмальная грыжа; Крайне недоношенные младенцы (22–24 недели); Персистирующая легочная гипертензия новорожденного; Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия); Отлучение от вентиляции и экстубация.
Навигация приложения NeoFast для мониторинга дыхания
Аппарат ИВЛ — не чудо. Чудо — это вы.
Главное меню: Венозная гидратация, Непрерывное введение лекарств, Лекарственные средства, Интубация, Другие расчеты и шкалы, Процедуры, Мониторинг дыхания и гемодинамики (выделено), Рост и развитие.
Подменю «Мониторинг дыхания и гемодинамики» (выделено):
- Поисковая строка
- Клинические целевые показатели и мониторинг – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- Начальные параметры вентиляции – По режиму вентиляции
- Стратегии по нозологиям – RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN
- Отлучение от ИВЛ и экстубация – Готовность · SBT · NIV · осложнения
Недавно использованные калькуляторы: Альвеолярно-артериальная разница по кислороду (AaDO2); Артериальное содержание кислорода (CaO2); Среднее артериальное давление (MAP); Индекс насыщения кислородом (OSI); Индекс оксигенации (OI).
Преобладающая проблема и цель вентиляции в зависимости от заболевания
Вентилируйте патофизиологию, а не диагностический ярлык.
Сначала определите доминирующую проблему — она меняется, поэтому часто переоценивайте.
| Заболевание | Доминирующая проблема | Цель вентиляции |
|---|---|---|
| RDS | Диффузное альвеолярное поражение, дефицит сурфактанта, микроателектаз | Рекрутмент и поддержание легкого открытым; избегать перерастяжения |
| MAS | Гетерогенное: воздушные ловушки + ателектаз + легочная гипертензия | Индивидуализировать; длительное время выдоха при доминировании ловушек газа |
| CDH / гипоплазия легкого | Маленькое легкое, аномальное легочное сосудистое русло | «Мягкая вентиляция»: малый VT, низкое Paw, толерантность к CO2 |
| Тяжелая хроническая BPD | Высокое сопротивление дыхательных путей, длительные постоянные времени, ↑ мертвое пространство, малация | Больший VT, длительное I-время, низкая частота, более высокое PEEP |
| PPHN | Легочный спазм сосудов, гипоксемия | Оптимизировать инфляцию (без гиперинфляции); iNO по показаниям |
В NeoFast: Мониторинг → Стратегии по патологии. RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN, по одной карточке каждой.
Параметры Volume-Targeted SIMV + PS по типам заболеваний
ТРАДИЦИОННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Один аппарат ИВЛ. Четыре разных легких.
Объемно-целевой SIMV + PS (или AC)
| RDS | MAS | Гипоплазия легких | Тяжелая хроническая BPD | |
|---|---|---|---|---|
| VT мл/кг | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (или выше) |
| Частота /мин | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| I-time с | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP см H2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 «стент» дыхательные пути |
| PS | ⅔–¾ установленного VT | ⅔–¾ установленного VT | — | ⅔–¾ установленного VT |
| Дополнительно | Сурфактант | Сурфактант ± iNO | Сурфактант только при наличии признаков RDS | Более длительный Ti для преодоления сопротивления; низкая частота для опорожнения |
Ранняя / легкая-умеренная BPD: VT 6–8 мл/кг · частота 20–40 · I-time 0.35–0.45 с · PEEP 5–8.
PPHN: минимизировать гиперинфляцию, iNO и дополнительные методы терапии.
Стартовые параметры ВЧОV и ВЧПВ по типам заболеваний
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ · НАЧАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
HFOV или джет? Частота устанавливается заболеванием.
| HFOV | HFJV | |
|---|---|---|
| RDS | 8–12 Hz · Paw 10–16, ΔP ≈ 2× Paw, настройка по вибрации грудной клетки/живота · I:E 1:2 | 360–420 /мин · on-time 0.020 s, PEEP 7–10 · минимальная/отсутствующая подстраховка |
| MAS | 6–8 Hz · ΔP для вибрации грудной клетки/живота, Paw для ~9-реберного раздувания | 240–360 /мин (пассивный выдох!) ↑ on-time при необходимости · подстраховка 0–5 · PEEP 5–7 |
| Гипоплазия легких | 8–10 Hz · Paw 10–13, ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /мин · PEEP 5–8 минимальная/отсутствующая подстраховка |
| BPD | Аналогично MAS | Аналогично MAS; может потребоваться резервная частота. Редко применяется при тяжелой хронической BPD |
Предупреждение об ловушке воздуха: выдох пассивный при джет-вентиляции и вентиляции с прерыванием потока. При MAS держите частоту низкой (240–360) для того, чтобы дать легкому время опорожниться.
РДС: Начальные параметры ВЧОП и SIMV в зависимости от массы тела
ВЧО- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
MAS: Три фенотипа и стратегии, специфичные для каждого типа
MAS – ЛЕЧИТЕ ФЕНОТИП ПЕРЕД ВАМИ
MAS – это три заболевания в одном младенце.
| Воздушная ловушка | Низкий объем легких | Легочная гипертензия | |
|---|---|---|---|
| Причина | ↑ Сопротивление, ↑ Постоянная времени, Гиперрасширение | ↓ Функция сурфактанта, ↓ Комплайнс, ↑ Несоответствие V/Q | ↓ NO-синтаза, Гипоксемия, Ацидоз |
| SIMV | VT 5–6 мL/kg · частота <30 · PEEP 4–6 · более короткое Ti · PS ~¾ | Сурфактант · более высокий PEEP (5–8) по необходимости · мониторинг объема легких | iNO · SpO2 92–98% Рассмотрите инодилаторы Оптимизируйте седацию для любого режима |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ традиционный · ΔP для вибрации грудной клетки/живота | Paw на 3–5 выше традиционного · целевой показатель ~9 ребер | |
| HFJV | 240–360 /мин · более длительное время включения · минимальный back-up | PEEP для ~9 ребер · back-up 3–5 |
Доминирующая картина может быстро измениться, особенно после введения сурфактанта и в первые 12–24 ч. Проведите переоценку клинически, рентгенологически и по газам крови.
ВДГ / Гипоплазия легких: Щадящие параметры вентиляции
ВДГ · ГИПОПЛАЗИЯ ЛЕГКОГО
Маленькое легкое. Мягкие руки.
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg, max PIP <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| Max Paw | Редко >16 | Редко >16 | — |
| Частота | 8–10 Hz | 360–420 /min | 40–60 /min |
| I:E / Ti | 1:2 | 0.02 s | 0.3 s |
| Начальная FiO2 | 0.40 | ||
| PaCO2 | Целевое значение 45–55 mmHg · допустимо <65 mmHg | ||
| Рентгенограмма грудной клетки | ~9-ребро инфляции противоположного легкого | ||
В центре авторов начало HFOV при более низком Paw (10–12 вместо 13–15 cmH2O), наряду с другими изменениями, было связано с меньшим использованием iNO, инотропов и ECMO, а также с лучшей выживаемостью.
БЛД – Подход в зависимости от степени тяжести
БЛД – Подход в зависимости от тяжести
Тяжелая БЛД: глубокие, медленные, длительные дыхания.
| Легкая / умеренная | Тяжелая-хроническая | |
|---|---|---|
| VT мЛ/кг | 5-8 | 6-12 (↑ мертвое пространство) |
| PEEP смH₂O | Часто 6-8, для оптимизации вздутия | Часто 8-10 для “шинирования” крупных дыхательных путей |
| I-time с | 0.35-0.45 | 0.5-1.0 для преодоления сопротивления |
| Частота /мин | 20-40, в зависимости от усилия | 15-30 для полного выдоха |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ ммHg | 45-60 | 50-60 |
Почему больший VT? Меньшая поверхность газообмена, альвеолярное мертвое пространство, приобретенная трахеомегалия и утечка.
Малация: авторы использовали PEEP до 14 смH₂O с осторожностью в отношении региональной гиперинфляции.
Отлучение начинается в первый день
ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ИВЛ НАЧИНАЕТСЯ В ПЕРВЫЙ ДЕНЬ
ПРОТОКОЛЫ помогают отучить младенцев от аппарата искусственной вентиляции легких.
~90% младенцев, соответствующих критериям, экстубированы в течение 24 ч
-40% дней ИВЛ в программе повышения качества авторов
Пороги экстубации по текущей массе тела (стабильные дыхательные пути, минимальные апноэ):
| <1000 г | 1000-2000 г | 2000-3000 г | >3000 г | |
|---|---|---|---|---|
| ВЧО · FiO₂ <0,40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV ИЛИ SIMV + VG С PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| Прочие | PS <6-8 · FiO₂ <0,40 · частота 16-20 /мин · VT 4-5 мл/кг (VG) | |||
Один центр: целевые показатели по заболеваниям и параметры по режимам
А ТЕПЕРЬ ПРЕДСТАВЬТЕ ВСЁ ЭТО…
…у вас в кармане, у постели пациента.
Один центр
Клинические целевые показатели и мониторирование – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
Целевые показатели оксигенации и вентиляции
| PaO2 (RDS) | 50–70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90–94% |
| pH | 7,25–7,40 |
| PaCO2 (RDS) | 35–45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45–55 mmHg |
SpO2 в зависимости от состояния согласно Goldsmith
| MAS и PPHN | 92–98% |
| Лёгкая и средняя BPD | 92–95% |
| Тяжёлая BPD | 92–98% |
| Дородовая CDH | Выше 85% в первый час, затем 88–98% |
Допустимая гиперкапния
| PaCO2 | 46–60 mmHg, часто допускается при врождённой диафрагмальной грыже и синдроме аспирации мекония для минимизации повреждения лёгких |
Допустимая гиперкапния согласно Goldsmith
| PaCO2 | 45–55 mmHg или выше при условии, что pH остаётся выше 7,20–7,25 |
| CDH | 45–65 mmHg |
| Тяжёлая BPD | 50–65 mmHg, допуская компенсированный респираторный ацидоз |
Стандартизация целевых показателей CO2 предотвращает клиническую инертность, при которой новорождённый остаётся на высокой поддержке только для достижения нормальных газов крови, и является одним из факторов, облегчающих снижение поддержки.
Индекс оксигенации (OI)
| Формула | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI между 15 и 25 | Рассмотреть ингалируемый оксид азота (iNO) |
| OI ≥ 40 | Показание для ECMO |
Начальные параметры вентиляции – по режиму вентиляции
- См. стратегии в зависимости от патологии
НЕИНВАЗИВНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
- Назальное CPAP
- Назальная высокопоточная канюля
- Назальная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением
ИНВАЗИВНАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
- PCV — вентиляция с контролем по давлению
- VCV — вентиляция с контролем по объёму
- SIMV, A/C и PSV — режимы синхронизации: как аппарат ИВЛ реагирует на усилие новорождённого. Согласно Goldsmith.
- VG / VTV — гарантия объёма
- NAVA — нейроадаптивная вспомогательная вентиляция
- HFJV — высокочастотная струйная вентиляция
Инструменты для отлучения от ИВЛ и мониторирования дыхания
ПРЕДСТАВЬТЕ ВСЁ ESTO…
…в вашем кармане, у кровати пациента.
- ✓ Стратегии по патологии: RDS, MAS, CDH, BPD, PPHN
- ✓ Клинические целевые показатели: SpO₂, PaCO₂, pH, OI
- ✓ Начальные параметры: CPAP на HFJV и NAVA
- ✓ Отлучение от ИВЛ и экстубация: готовность, SBT, неудача
Мониторинг дыхательной и гемодинамической функции
Недавно
- Альвеолярно-артериальная разница кислорода (AaDO2)
- Артериальное содержание кислорода (CaO2)
- Среднее артериальное давление (MAP)
- Индекс насыщения кислородом (OSI)
- Индекс оксигенации (OI)
Отлучение от ИВЛ и экстубация – Готовность · SBT · Неудача NIV
- Принципы отлучения от ИВЛ
- Как работает отлучение в каждом режиме
- Отлучение с гарантией объёма
- Допустимая гиперкапния при отлучении
- Критерии готовности к экстубации
- Спонтанная попытка дыхания (SBT)
- Препараты как переход к экстубации
- Послеэкстубационная неинвазивная поддержка
- Эскалация и реинтубация
- Когда экстубация не удаётся
- См. стратегии по условиям
Загрузить NeoFast
МЕНЬШЕ ПОИСКОВ. БОЛЬШЕ ЗАБОТЫ.
Перестаньте листать страницы. Начните вентилировать с уверенностью.
Скачайте NeoFast
neofastapp.com
- Скачать в Google Play
- Скачать в App Store
↓ Сохраните эту карусель на следующую смену
→ Отправьте её своей команде ОРИТ
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарств
- Лекарственные средства
- Интубация
- Другие расчёты и шкалы
- Процедуры
- Мониторинг дыхания и гемодинамики
- Рост и развитие
Образовательный материал. Предложенные параметры являются рекомендуемыми отправными точками из цитируемой главы; всегда индивидуализируйте в соответствии с состоянием пациента и следуйте протоколам вашего отделения. Источник: Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Часто задаваемые вопросы
Каковы начальные параметры SIMV с объемным таргетированием при РДС?
При РДС используйте VT 4–6 мL/kg, частоту 30–60/мин, I-время 0,30–0,35 с, PEEP 5–8 cmH2O, PS установить на ⅔–¾ установленного VT, плюс сурфактант.
Какие параметры HFOV рекомендуются при ВДГ / гипоплазии легких?
При ВДГ/гипоплазии легких на HFOV: частота 8–10 Hz, Paw 10–12 cmH2O (макс. Paw редко >16), ΔP 24–28, I:E 1:2, начальная FiO2 0,40, с целевым PaCO2 45–55 mmHg (допускается <65 mmHg) и целевым рентгенографическим снимком грудной клетки примерно ~9 ребер раздувания контрлатерального легкого.
Почему САМ требует другой частоты HFJV, чем РДС?
САМ вызывает воздушное задержание из-за неоднородного заболевания дыхательных путей, поэтому частота HFJV поддерживается на уровне 240–360/мин (пассивный выдох), чтобы дать легким время на опорожнение, в отличие от 360–420/мин, используемых при РДС.
Какие целевые показатели PaCO2 и PEEP используются при тяжелой БПД?
Тяжелая хроническая БПД имеет целевое значение PaCO2 50–60 mmHg (дозволенная гиперкапния с компенсированным дыхательным ацидозом), с PEEP часто 8–10 cmH2O (до 14 cmH2O при малации с осторожностью в отношении региональной гиперинфляции).
Каковы пороги экстубации по весу для детей <1000 g?
Для детей <1000 g: на HFOV, Paw 8 и ΔP 16 с FiO2 <0,40; на PC-SIMV/SIMV+VG с PSV, PIP <16, PEEP <6, PS <6–8, FiO2 <0,40, частота 16–20/мин, и VT 4–5 mL/kg при использовании гарантии объема.
