Points clés
- Pour le RDS, le VT cible est 4–6 mL/kg avec une PEEP de 5–8 cmH2O, tandis que la ventilation douce pour CDH/hypoplasie pulmonaire utilise des VT plus petits (4–5 mL/kg, PIP <26) avec une PaCO2 tolérée jusqu’à 65 mmHg.
- En cas de MAS, maintenir la fréquence en dessous de 30/min en SIMV (ou 240–360/min en HFJV) pour permettre un temps expiratoire long et éviter l’aggravation du piégeage aérien.
- Le BPD chronique sévère nécessite des volumes courants plus importants (6–12 mL/kg), un temps d’inspiration plus long (0,5–1,0 s), des fréquences plus lentes (15–30/min) et une PEEP plus élevée (8–12 cmH2O, jusqu’à 14 en cas de malacia) pour tuteurer les voies aériennes et permettre une expiration complète.
- Un indice d’oxygénation entre 15 et 25 suggère d’envisager l’oxyde nitrique inhalé, tandis qu’un OI de 40 ou plus est une indication pour ECMO.
- Avec des protocoles d’extubation standardisés, environ 90 % des nourrissons répondant aux critères sont extubés dans les 24 heures, et le programme d’amélioration continue des auteurs a obtenu une réduction de 40 % des jours de ventilation.
Références
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Stratégies de ventilation mécanique néonatale de Goldsmith
GOLDSMITH’S
Une APP. Cinq maladies. Zéro feuillet à tourner à 3 h du matin.
Stratégies de ventilation spécifiques à chaque pathologie, déjà intégrées dans NeoFast.
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
La capture d’écran de l’application affiche un menu « Stratégies par pathologie » listant : Voir les paramètres initiaux par mode ; Syndrome de Détresse Respiratoire Néonatale ; Syndrome d’Aspiration de Méconium (Ventilation douce, avec temps expiratoire prolongé) ; Bronchiolite ; Hernie Diaphragmatique Congénitale ; Nouveau-nés extrêmement prématurés (22 à 24 semaines) ; Hypertension Pulmonaire Persistante du Nouveau-né ; Maladie Pulmonaire Chronique (Dysplasie Bronchopulmonaire) ; Sevrage et extubation.
Navigation de l’application NeoFast pour la surveillance respiratoire
Le ventilateur ne fait pas la différence. Vous, oui.
Tuiles du menu principal : Hydratation veineuse, Médicaments continus, Médicaments, Intubation, Autres calculs et scores, Procédures, Surveillance respiratoire et hémodynamique (surlignée), Croissance et développement.
Sous-menu Surveillance respiratoire et hémodynamique (surligné) :
- Barre de recherche
- Cibles cliniques et surveillance – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- Paramètres de ventilation initiale – Par mode de ventilation
- Stratégies par pathologie – RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN
- Sevrage et extubation – Préparation · SBT · VNI · échec
Calculateurs récents listés : Différence alvéolo-artérielle en oxygène (AaDO2) ; Contenu artériel en oxygène (CaO2) ; Pression artérielle moyenne (PAM) ; Indice de saturation en oxygène (OSI) ; Indice d’oxygénation (OI).
Problème dominant et objectif de ventilation selon la pathologie
Ventiler la physiopathologie, pas l’étiquette diagnostique.
Identifier d’abord le problème dominant — il change, donc réévaluer souvent.
| Maladie | Problème dominant | Objectif de ventilation |
|---|---|---|
| RDS | Maladie alvéolaire diffuse, déficit en surfactant, microatélectasie | Recruter et maintenir le poumon ouvert ; éviter l’hyperdistension |
| MAS | Hétérogène : piégeage d’air + atélectasie + hypertension pulmonaire | Individualiser ; temps expiratoire long lorsque le piégeage gazeux domine |
| CDH / hypoplasie pulmonaire | Petit poumon, lit vasculaire pulmonaire anormal | « Ventilation douce » : petit VT, faible Paw, tolérer le CO2 |
| BPD chronique sévère | Résistance des voies aériennes élevée, constantes de temps longues, ↑ espace mort, malacia | VT plus large, I-time long, fréquence lente, PEEP plus élevée |
| PPHN | Vasoconstriction pulmonaire, hypoxémie | Optimiser l’inflation (pas d’hyperdistension) ; iNO selon indication |
Dans NeoFast : Monitoring → Stratégies par pathologie. RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN, une fiche chacun.
Paramètres SIMV volumétrique + PS selon la maladie
VENTILATION CONVENTIONNELLE
Même ventilateur. Quatre poumons différents.
SIMV assistée en volume + PS (ou AC)
| RDS | MAS | Hypoplasie pulmonaire | BPD sévère chronique | |
|---|---|---|---|---|
| VT mL/kg | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (ou plus) |
| Fréquence /min | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| Temps I s | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP cmH2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 « maintien » des voies aériennes |
| PS | ⅔–¾ du VT programmé | ⅔–¾ du VT programmé | — | ⅔–¾ du VT programmé |
| Supplément | Surfactant | Surfactant ± iNO | Surfactant uniquement si caractéristiques de RDS | Ti plus long pour la résistance ; fréquence lente pour l’expiration |
BPD précoce / légère-modérée : VT 6–8 mL/kg · fréquence 20–40 · temps I 0.35–0.45 s · PEEP 5–8.
HTAP : minimiser l’hyperinflation, iNO et traitements adjuvants.
Points de départ pour HFOV et HFJV selon la maladie
VENTILATION À HAUTE FRÉQUENCE · POINTS DE DÉPART
HFOV ou jet ? La maladie fixe la fréquence.
| HFOV | HFJV | |
|---|---|---|
| RDS | 8–12 Hz · Paw 10–16, ΔP ≈ 2× Paw, ajuster à la vibration thoracique/abdominale · I:E 1:2 | 360–420 /min · on-time 0,020 s, PEEP 7–10 · ventilation de secours minimalе/absente |
| MAS | 6–8 Hz · ΔP pour vibrer thorax/abd, Paw pour expansion ~9 côtes | 240–360 /min (exhalation passive !) ↑ on-time si nécessaire · ventilation de secours 0–5 · PEEP 5–7 |
| Hypoplasie pulmonaire | 8–10 Hz · Paw 10–13, ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /min · PEEP 5–8 ventilation de secours minimalе/absente |
| BPD | Similaire au MAS | Similaire au MAS ; peut nécessiter une ventilation de secours. Rarement utilisé dans la BPD chronique-sévère |
Alerte piégeage aérien : l’exhalation est passive sur les ventilateurs à jet et à interrupteur de débit. En MAS, maintenir une fréquence basse (240–360) pour laisser au poumon le temps de se vider.
RDS: Paramètres initiaux de HFOV et SIMV selon le poids
HFOV- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
MAS : Trois phénotypes et stratégies spécifiques au mode
MAS – TRAITER LE PHÉNOTYPE DEVANT VOUS
MAS est trois maladies en un bébé.
| Piégeage d’air | Faible volume pulmonaire | Hypertension pulmonaire | |
|---|---|---|---|
| Pourquoi | ↑ Résistance, ↑ Constante de temps, Hyperexpansion | ↓ Fonction du surfactant, ↓ Compliance, ↑ Déséquilibre V/Q | ↓ Synthase du NO, Hypoxémie, Acidose |
| SIMV | VT 5–6 mL/kg · fréquence <30 · PEEP 4–6 · Ti plus court · PS ~¾ | Surfactant · PEEP plus élevée (5–8) selon besoin · surveiller le volume pulmonaire | iNO · SpO2 92–98% Envisager les inodilateurs Optimiser la sédation pour tout mode |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ conventionnel · ΔP pour vibrer thorax/abd | Paw 3–5 au-dessus du conventionnel · viser ~9 côtes | |
| HFJV | 240–360 /min · durée d’ouverture plus longue · sauvegarde minimale | PEEP pour ~9 côtes · sauvegarde 3–5 |
Le tableau dominant peut changer rapidement, en particulier après le surfactant et dans les 12–24 h premiers. Réévaluer cliniquement, radiographiquement et par les gaz.
CDH / Hypoplasie pulmonaire : paramètres de ventilation douce
CDH · HYPOPLASIE PULMONAIRE
Petit poumon. Mains douces.
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg, PIP max <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| Paw max | Rarement >16 | Rarement >16 | — |
| Fréquence | 8–10 Hz | 360–420 /min | 40–60 /min |
| I:E / Ti | 1:2 | 0,02 s | 0,3 s |
| FiO2 initiale | 0,40 | ||
| PaCO2 | Objectif 45–55 mmHg · toléré <65 mmHg | ||
| Radiographie thoracique | ~inflation de 9 côtes du poumon controlatéral | ||
Dans le centre des auteurs, l’initiation d’une HFOV à une Paw plus basse (10–12 vs 13–15 cmH2O), associée à d’autres modifications, a été associée à moins d’iNO, d’inotropes et d’ECMO, et à une meilleure survie.
BPD – Approche selon la sévérité
BPD – Approche par sévérité
BPD sévère : grandes respirations lentes et prolongées.
| Légère / modérée | Sévère-chronique | |
|---|---|---|
| VT mL/kg | 5-8 | 6-12 (↑ espace mort) |
| PEEP cmH₂O | Souvent 6-8, pour optimiser l’inflation | Souvent 8-10 pour « tutorer » les grandes voies aériennes |
| I-time s | 0,35-0,45 | 0,5-1,0 pour surmonter la résistance |
| Fréquence /min | 20-40, selon l’effort | 15-30 pour une exhalation complète |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ mmHg | 45-60 | 50-60 |
Pourquoi un VT plus grand ? Surface d’échange gazeux réduite, espace mort alvéolaire, trachéomégalie acquise et fuite.
Malacia : les auteurs ont utilisé une PEEP jusqu’à 14 cmH₂O, avec prudence concernant la surinflamation régionale.
Le sevrage commence le premier jour
LE SEVRAGE COMMENCE LE JOUR UN
LES PROTOCOLES permettent aux nourrissons de se sevrer du ventilateur.
~90% des nourrissons répondant aux critères extubés dans les 24 h
-40% jours de ventilation dans le programme d’amélioration de la qualité des auteurs
Seuils d’extubation selon le poids actuel (voies aériennes stables, apnées minimales):
| <1000 g | 1000-2000 g | 2000-3000 g | >3000 g | |
|---|---|---|---|---|
| HFOV · FiO₂ <0,40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV OU SIMV + VG, AVEC PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| Autres | PS <6-8 · FiO₂ <0,40 · fréquence 16-20 /min · VT 4-5 mL/kg (VG) | |||
Un hub : cibles par maladie et paramètres par mode
IMAGINEZ MAINTENANT TOUT CELA…
…dans votre poche, au chevet du patient.
Un seul hub
Cibles cliniques et surveillance – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
Cibles d’oxygénation et de ventilation
| PaO2 (RDS) | 50 à 70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90 à 94% |
| pH | 7,25 à 7,40 |
| PaCO2 (RDS) | 35 à 45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45 à 55 mmHg |
SpO2 selon l’état clinique, d’après Goldsmith
| MAS et PPHN | 92 à 98% |
| Dysplasie bronchopulmonaire légère à modérée | 92 à 95% |
| Dysplasie bronchopulmonaire sévère | 92 à 98% |
| Hernie diaphragmatique congénitale préductale | Au-dessus de 85% la première heure, puis 88 à 98% |
Hypercapnie permissive
| PaCO2 | 46 à 60 mmHg, fréquemment tolérée dans l’hernie diaphragmatique congénitale et le syndrome d’aspiration de méconium, pour minimiser les lésions pulmonaires |
Hypercapnie permissive, selon Goldsmith
| PaCO2 | 45 à 55 mmHg ou plus, à condition que le pH reste au-dessus de 7,20 à 7,25 |
| Hernie diaphragmatique congénitale | 45 à 65 mmHg |
| Dysplasie bronchopulmonaire sévère | 50 à 65 mmHg, en acceptant une acidose respiratoire compensée |
La standardisation des cibles de CO2 prévient l’inertie clinique de maintenir le nourrisson sous un support élevé juste pour atteindre des gaz du sang normaux, et c’est l’un des facilitateurs du sevrage.
Indice d’oxygénation (OI)
| Formule | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI entre 15 et 25 | Envisager l’oxyde nitrique inhalé (iNO) |
| OI ≥ 40 | Indication pour ECMO |
Paramètres initiaux de ventilation – Par mode de ventilation
- Voir les stratégies par pathologie
SUPPORT RESPIRATOIRE NON INVASIF
- CPAP nasal
- Canule nasale à haut débit
- Ventilation à pression positive intermittente nasale
VENTILATION MÉCANIQUE INVASIVE
- PCV — Ventilation contrôlée en pression
- VCV — Ventilation contrôlée en volume
- SIMV, A/C et PSV — modes de déclenchement : Comment le ventilateur répond à l’effort du nourrisson. Selon Goldsmith.
- VG / VTV — Garantie de volume
- NAVA — Aide ventilatoire ajustée neurologiquement
- HFJV — Ventilation à jet haute fréquence
Outils de sevrage et de surveillance respiratoire
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…dans votre poche, au chevet du patient.
- ✓ Stratégies par pathologie : RDS, MAS, CDH, BPD, PPHN
- ✓ Cibles cliniques : SpO₂, PaCO₂, pH, OI
- ✓ Paramètres initiaux : CPAP à HFJV et NAVA
- ✓ Sevrage et extubation : évaluation de l’aptitude, TRS, échec
Surveillance respiratoire et hémodynamique
Récent
- Différence alvéolo-artérielle en oxygène (AaDO2)
- Contenu artériel en oxygène (CaO2)
- Pression artérielle moyenne (PAM)
- Indice de saturation en oxygène (OSI)
- Indice d’oxygénation (OI)
Sevrage et extubation – Évaluation de l’aptitude · TRS · Échec de la VNI
- Principes du sevrage
- Fonctionnement du sevrage dans chaque mode
- Sevrage avec garantie de volume
- Hypercapnie permissive pendant le sevrage
- Critères d’évaluation de l’aptitude à l’extubation
- Test de respiration spontanée (TRS)
- Médicaments comme pont vers l’extubation
- Support non-invasif post-extubation
- Escalade et réintubation
- Quand l’extubation échoue
- Voir stratégies par condition
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- Hydratation veineuse
- Médicaments continus
- Médicaments
- Intubation
- Autres calculs et scores
- Procédures
- Surveillance respiratoire et hémodynamique
- Croissance et développement
Contenu éducatif. Les paramètres sont des points de départ suggérés du chapitre cité ; toujours individualiser au patient et suivre les protocoles de votre unité. Source : Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Questions fréquemment posées
Quels sont les paramètres initiaux de SIMV ciblant le volume pour le RDS ?
Pour le RDS, utiliser VT 4–6 mL/kg, fréquence 30–60/min, I-time 0,30–0,35 s, PEEP 5–8 cmH2O, PS réglé à ⅔–¾ du VT programmé, plus surfactant.
Quels paramètres HFOV sont recommandés pour la CDH / hypoplasie pulmonaire ?
Pour CDH/hypoplasie pulmonaire en HFOV : fréquence 8–10 Hz, Paw 10–12 cmH2O (Paw max rarement >16), ΔP 24–28, I:E 1:2, FiO2 initial 0,40, avec objectif PaCO2 45–55 mmHg (toléré <65 mmHg) et cible radiographique de ~9 côtes d’inflation du poumon controlatéral.
Pourquoi MAS nécessite-t-il une fréquence HFJV différente de celle du RDS ?
MAS provoque un emprisonnement d’air par la maladie hétérogène des voies aériennes, donc la fréquence HFJV est maintenue à 240–360/min (expiration passive) pour laisser du temps au poumon de se vider, comparé à 360–420/min utilisé dans le RDS.
Quels sont les objectifs PaCO2 et PEEP pour le BPD sévère ?
Le BPD chronique sévère vise une PaCO2 de 50–60 mmHg (hypercapnie permissive acceptant une acidose respiratoire compensée), avec PEEP souvent 8–10 cmH2O (jusqu’à 14 cmH2O en cas de malacia, avec prudence quant à la surinfflation régionale).
Quels sont les seuils d’extubation par poids pour les nourrissons <1000 g ?
Pour les nourrissons <1000 g : en HFOV, Paw 8 et ΔP 16 avec FiO2 <0,40 ; en PC-SIMV/SIMV+VG avec PSV, PIP <16, PEEP <6, PS <6–8, FiO2 <0,40, fréquence 16–20/min, et VT 4–5 mL/kg si utilisation de la garantie de volume.
