Основные положения
- При РДС начальное MAP при ВЧОV должно быть установлено на 1–2 cmH2O выше обычного MAP, в диапазоне от 8–10 cmH2O у новорожденных менее 1000g до 11–13 cmH2O у новорожденных более 2000g, с использованием стратегии открытого легкого с применением ВЧОV или SIMV-VG для предотвращения волюмотравмы и ателектатравмы.
- При синдроме аспирации мекония режим вентилятора должен соответствовать доминирующей патологии: низкое ПДКВ (4–5 cmH2O) с коротким Ti (0.30s) при обструкции дыхательных путей/задержке воздуха в сравнении с более высоким ПДКВ (5–8 cmH2O) для рекрутирования при паренхиматозном поражении, с целевым SpO2 92–98% при ЛГКД.
- При врожденной диафрагмальной грыже стратегия щадящей вентиляции предусматривает низкие дыхательные объемы (4.0–5.5 mL/kg при обычной вентиляции), предуктальный SpO2 >85% в первый час, повышающийся до 88–98% после стабилизации, и допустимую гиперкапнию с PaCO2 45–65 mmHg.
- Тяжелая хроническая БЛД требует низкой частоты дыхания (11–30 уд/мин), длительного времени вдоха (Ti 0.5–1.0 s) и высокого ПДКВ (8.0–14.0 cmH2O) для фиксирования открытых маляционных дыхательных путей и допуска компенсированного респираторного ацидоза с PaCO2 50–65 mmHg.
- ВЧОV использует активный выдох через поршень/диафрагму с частотой 3–15 Hz при диффузном гомогенном поражении легких, тогда как ВЧДЖВ полагается на пассивный выдох с коротким Ti 0.02s при частоте 240–660 уд/мин, что делает его предпочтительным при синдромах утечки воздуха, таких как ПВЭ и пневмоторакс.
Литература
- Keszler M, Pillow JJ, Courtney SE. High-Frequency Ventilation. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 24.
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 25 (pp. 288–302).
- Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate (7th Edition).
Вентиляция в неонатологии
Стратегии, основанные на патофизиологии
Библиографические ссылки
- Keszler M, Pillow JJ, Courtney SE. High-Frequency Ventilation. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 24.
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 25 (pp. 288–302).
Синдром дыхательной недостаточности (СДН)
Патофизиология и стратегия механической вентиляции
Дефицит сурфактанта, низкая растяжимость легких и диффузный микроателектаз. Основные цели: раннее применение CPAP/сурфактанта. При интубации использовать стратегию «открытого легкого» посредством HFOV или объем-целевой традиционной вентиляции (SIMV-VG) для предотвращения волютравмы и ателектравмы.
| Режим вентилятора | МТ < 1000g | МТ 1000–2000g | МТ > 2000g | Ключевые регулировки / цели |
|---|---|---|---|---|
| HFOV начальное MAP | 8–10 cmH2O | 10–12 cmH2O | 11–13 cmH2O | Установить на 1–2 cmH2O выше традиционного MAP; титровать на 1–2 для рекрутирования. |
| HFOV амплитуда (Delta P) | 18–22 cmH2O | 20–25 cmH2O | 22–28 cmH2O | Регулировать для легкого колебания грудной клетки; контролирует клиренс CO2. |
| HFOV частота (Hz) | 12–15 Hz | 10–12 Hz | 8–10 Hz | Соотношение I:E фиксировано на 1:2 (33% Ti). Более высокий Hz = меньший Vt. |
| SIMV-VG традиционная | Vt: 4.0–6.0 mL/kg; PEEP: 5–6 cmH2O | Vt: 4.0–6.0 mL/kg; PEEP: 5–6 cmH2O | Vt: 4.0–6.0 mL/kg; PEEP: 5–6 cmH2O | Частота: 30–50 уд/мин; Ti: 0.30–0.35 с. Снижать PIP по мере улучшения растяжимости. |
Синдром аспирации мекония (SAM)
Патофизиологический спектр и выбор вентилятора
MAS представляет собой гетерогенную патологию: обструкция дыхательных путей (шаровой клапан, воздушная ловушка), инактивация сурфактанта, химический пневмонит и тяжелая PPHN. Режим вентилятора должен соответствовать доминирующему патофизиологическому признаку.
| Режим вентилятора | Обструкция дыхательных путей / воздушная ловушка | Паренхиматозное заболевание (низкий объем) | Легочная гипертензия (PPHN) |
|---|---|---|---|
| Конвенциональная (SIMV-VG) | Vt: 5,0–6,0 мл/кг; PEEP: 4–5 см H2O (низкие для предотвращения воздушной ловушки); Частота: 30–40 дыханий в мин; Короткое Ti (0,30 с) | Vt: 5,0–6,0 мл/кг; PEEP: 5–8 см H2O (рекрутирование); Частота: 30–50 дыханий в мин | Оптимизировать объем легких; Избегать гиперкапнии/ацидоза; Целевая SpO2 92–98% |
| HFJV (струйный) | Частота: 240–360 колич./мин (низкая Гц); Короткое Ti: 0,02 с (длинное Te); PEEP: 4–5 см H2O (предотвращает воздушную ловушку) | PEEP: необходим для расширения на 8–9 ребер; PIP: регулировать для вибрации грудной клетки | Комбинировать с iNO при отсутствии ответа; Поддерживать системное сосудистое давление |
| HFOV (осциллятор) | Более низкая частота: 6 Гц; Низкое MAP для возможности выдоха; Более высокое Delta P при необходимости | Более высокое MAP для рекрутирования; Частота: 6–8 Гц; Delta P для вибрации грудной клетки | Рекрутирование до оптимального FRC; Избегать перераздувания (препятствует правому желудочку) |
Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) и гипоплазия
Патофизиология и принципы щадящей вентиляции
Гипоплазия легких (уменьшенное количество бронхиальных поколений и альвеол) в сочетании с гиперреактивностью легочных сосудов и тяжелой PPHN. Приоритет: стратегия щадящей вентиляции для предотвращения баротравмы и избыточного растяжения в хрупком гипопластическом легком.
| Параметр | HFOV (Осциллятор) | HFJV (Струйная вентиляция) | SIMV / VG (Конвенциональная) |
|---|---|---|---|
| Настройки давления | MAP: 12–17 смH2O (редко > 16–17); Delta P: 24–35 смH2O | PIP: 25–35 смH2O; PEEP: 6–10 смH2O (редко > 10) | PIP: 16–25 смH2O; PEEP: 4–6 смH2O |
| Частота и временные параметры | Частота: 8–10 Hz; I:E Ratio: 1:2 (33% Ti) | Частота: 360–420 cpm (6–7 Hz); Ti: 0.02 s | Частота: 45–60 bpm; Ti: 0.30–0.35 s |
| Целевой дыхательный объем (Vt) | Целевой низкий Vt при высокой Hz; Избегать избыточного растяжения | Низкий Vt, доставляемый в кончик струи; Минимальная вентиляция мертвого пространства | Vt: 4.0–5.5 mL/kg (стратегия низкого Vt) |
| Газометрические показатели и цели по рентгену | Целевое расширение по рентгену: 8.5–9 задних ребер; SpO2 до артериального протока: > 85% (1-й час) -> 88–98% после стабилизации; Целевой PaCO2: 45–65 mmHg (Permissive Hypercapnia) | ||
Тяжелая / хроническая бронхолегочная дисплазия (БЛД)
Патофизиология и хроническое механическое управление
Характеризуется высоким сопротивлением дыхательных путей, длительными и неоднородными постоянными времени, трахеомаляцией/коллабируемостью дыхательных путей и тяжелой воздушной ловушкой. Требует низких частот дыхания, пролонгированного времени вдоха и высокого ПДКВ для поддержки открытия малацических дыхательных путей.
| Параметр вентилятора | Легкая / умеренная БЛД | Тяжелая / хроническая БЛД (поздняя стадия) |
|---|---|---|
| Дыхательный объем (Vt) | 5.0–8.0 мл/кг | 6.0–12.0 мл/кг (может потребоваться добавление 2–3 мл/кг мертвого пространства контура) |
| Установка ПДКВ | 5.0–8.0 смH2O | 8.0–14.0 смH2O (высокое ПДКВ необходимо для поддержки малацических дыхательных путей и предотвращения коллапса) |
| Частота дыхания и Ti | Частота: 20–40 дыханий/мин; Ti: 0.35–0.45 с | Частота: 11–30 дыханий/мин (низкая частота обеспечивает длительный Te для выдоха); Ti: 0.5–1.0 с (длительный Ti для высокого сопротивления) |
| Клинические цели и целевые показатели | SpO2: 92–95%; PaCO2: 45–55 мм рт. ст. | SpO2: 92–98%; PaCO2: 50–65 мм рт. ст. (принять компенсированный респираторный ацидоз) |
Сравнительный анализ: HFOV в сравнении с HFJV
| Параметр / Особенность | ВЧО (Высокочастотная осцилляторная вентиляция) | ВЧJВ (Высокочастотная струйная вентиляция) |
|---|---|---|
| Механизм действия | Поршень, диафрагма или линейный двигатель, генерирующие непрерывные синусоидальные колебания давления вокруг постоянного MAP. | Короткие высокоскоростные импульсы газа, подаваемые в верхние дыхательные пути через специализированный инжектор или адаптер ЭТТ. |
| Фаза выдоха | АКТИВНЫЙ выдох: поршень/диафрагма активно вытягивает газ обратно во время фазы выдоха. | ПАССИВНЫЙ выдох: зависит от естественной эластической отдачи легких и грудной клетки. |
| Частота и соотношение I:E | Частота: 3–15 Гц (180–900 уд/мин). Соотношение I:E: обычно фиксировано на 1:2 (33% Ti) или 33–50%. | Частота: 240–660 уд/мин (4–11 Гц, типично 420 уд/мин). Короткий Ti (0,02 с / 20 мс), низкое I:E (1:4,8 до 1:12). |
| Основные параметры управления | Оксигенация: MAP и FiO2. Вентиляция (CO2): Амплитуда (Delta P) и Частота (Гц). | Оксигенация: PEEP/MAP (через тандемный традиционный аппарат). Вентиляция (CO2): давление Servo/Drive (PIP) и частота (уд/мин). |
| Клинические показания | Диффузное гомогенное заболевание легких, рекрутирование при РДС, ВДГ, гипоплазия легких. | Синдромы утечки воздуха (ВДЛ, пневмоторакс), очаговая обструкция, АСМ с тяжелой воздушной ловушкой. |
Стратегии защиты легких у критически больных новорожденных
🫁 Открытая стратегия лёгких (HFOV)
- Пошаговая рекрутация: Увеличивайте MAP на 1–2 cmH2O с контролем SpO2/FiO2 для раскрытия спавшихся альвеол и установления оптимальной FRC.
- Определение давления закрытия: После рекрутации (низкий FiO2 ≤ 0,30) постепенно снижайте MAP до появления дерекрутации (снижение SpO2 или увеличение FiO2).
- Оптимальное значение MAP: Установите финальный операционный MAP на 1–2 cmH2O ВЫШЕ давления закрытия на восходящей ветви кривой гистерезиса.
- Контроль вентиляции: Регулируйте Amplitude (Delta P) для достижения видимого мягкого покачивания грудной клетки без гиперинфляции.
🛡️ Стратегия низкого PEEP / утечки воздуха (HFJV)
- Признак утечки воздуха: Целенаправленная стратегия при лёгочной интерстициальной эмфиземе (PIE) и пневмотораксе для минимизации задержки газов.
- Концепция низкого PEEP: Поддерживайте PEEP на низко-обычных уровнях (4–5 cmH2O) для предотвращения усиления утечек воздуха в ткани.
- Продлённое время выдоха: Короткий Ti (0,02 с) с длительным Te позволяет полное опорожнение альвеол, предотвращая динамическую гиперинфляцию.
- Благоприятная среда для заживления: Снижает воздействие пиковых давлений в дыхательных путях, облегчая декомпрессию и заживление разрывов паренхимы.
Протокол мониторинга
🩸 Артериальный газовый анализ (АГА) и чрескожный мониторинг
Непрерывный мониторинг PaCO2 и PaO2 посредством tcPCO2 и SpO2. Критически важен при HFV, поскольку небольшие изменения Amplitude или Hz вызывают резкие изменения клиренса CO2, предотвращая тяжелую гипокапнию.
🩻 Рентгенография грудной клетки (CXR)
Оценивает раскрытие объёма легких (Целевое значение: 8,5–9 задних рёбер выше диафрагмы). Подтверждает положение ЭТТ выше киля трахеи (T2–T3) и выявляет осложнения, такие как пневмоторакс или PIE.
❤️ Эхокардиография
Оценивает влияние на гемодинамику сердца (высокое MAP, препятствующее венозному возврату / сердечному выбросу) и контролирует тяжесть PPHN, давление в ПЖ и шунтирование через открытый артериальный проток.
Электроимпедансная томография (EIT)
Продвинутый неинвазивный инструмент мониторинга для оценки в реальном времени региональных изменений объёма легких, гетерогенности и распределения вентиляции во время манёвров рекрутирования.
Безопасность аппарата искусственной вентиляции легких и приложение NeoFast
“Наиболее важным фактором безопасного и успешного управления респиратором у больного новорожденного является оператор респиратора, а не сам респиратор.”
— Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate (7th Edition).
“Наша основная цель — обеспечить безопасность новорожденного.”
— The NeoFast Family.
Меню приложения NeoFast
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарств
- Лекарства
- Интубация
- Другие расчеты и шкалы
- Процедуры
- Респираторный и гемодинамический мониторинг
- Рост и развитие
Загрузите из App Store
Загрузите из Google Play
Часто задаваемые вопросы
Какие значения MAP при HFOV рекомендуются для РДС в зависимости от веса при рождении?
Начальное MAP следует устанавливать на 1–2 cmH2O выше традиционного MAP: 8–10 cmH2O для BW <1000g, 10–12 cmH2O для BW 1000–2000g и 11–13 cmH2O для BW >2000g с титрованием на 1–2 cmH2O для рекрутмента.
Какой дыхательный объем и PEEP используются при традиционной SIMV-VG при РДС?
Целевое Vt 4.0–6.0 mL/kg с PEEP 5–6 cmH2O, частота 30–50 bpm и Ti 0.30–0.35 s, снижение PIP по мере улучшения растяжимости.
Как следует устанавливать HFJV при МАС с обструкцией дыхательных путей и задержкой воздуха?
Используйте низкую частоту 240–360 cpm с коротким Ti 0.02 s (длинный Te) и PEEP 4–5 cmH2O для предотвращения задержки воздуха.
Каковы целевые значения газометрии и результаты КГК при ведении ВДГ?
Целевое расширение КГК 8.5–9 задних ребер, предуктальная SpO2 >85% в первый час с прогрессированием до 88–98% после стабилизации и пермиссивная гиперкапния с PaCO2 45–65 mmHg.
Чем различаются HFOV и HFJV в своем подходе к выдоху и клинических показаниях?
HFOV обеспечивает АКТИВНЫЙ выдох через поршень/диафрагму и используется при диффузном гомогенном поражении легких, рекрутменте при РДС, ВДГ и легочной гипоплазии; HFJV полагается на ПАССИВНЫЙ выдох и показана при синдромах утечки воздуха (PIE, пневмоторакс), очаговой обструкции и МАС с выраженной задержкой воздуха.
