मुख्य बातें
- एक्सटुबेशन की तैयारी की सीमा में पारंपरिक वेंटिलेशन पर Rate ≤15-20 bpm, PIP ≤14-16 cm H2O, MAP ≤7-8 cm H2O या HFOV पर MAP ≤8-10 cm H2O शामिल है, साथ ही FiO2 <0.30-0.40।
- कैफीन साइट्रेट का लोडिंग डोज 20 mg/kg है, जिसमें मानक रखरखाव 5-10 mg/kg/day और बार-बार एपनिया या कठिन विनिंग के लिए उच्च रखरखाव 10-20 mg/kg/day है।
- एक्सटुबेशन रेडीनेस ट्रायल एंडोट्रेकिअल ट्यूब के माध्यम से 3 से 10 मिनट की प्रेक्षण विंडो में 5-7 cm H2O का CPAP उपयोग करते हैं ताकि एक्सटुबेशन सफलता की भविष्यवाणी की जा सके।
- अनुमत हाइपरकार्बिया 55-65 mmHg का PaCO2 स्वीकार करता है जिसमें pH >7.20 होता है ताकि विनिंग को सुविधाजनक बनाया जा सके और बैरोट्रॉमा को कम किया जा सके।
- निरपेक्ष पुनः इंटुबेशन मानदंड में अपरिवर्तनीय श्वसन एसिडोसिस, FiO2 >0.60-0.70 की आवश्यकता वाली लगातार हाइपोक्सिमिया, हीमोडायनामिक अस्थिरता, और श्वसन कार्य की गंभीर निरंतर दुर्बलता जो थकान का कारण बनती है, शामिल हैं।
संदर्भ
- Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
नवजात शिशु में यांत्रिक वेंटिलेशन से वीनिंग और एक्सट्यूबेशन
साक्ष्य-आधारित रणनीतियाँ, तत्परता और एक्सट्यूबेशन के बाद का प्रबंधन
Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
आक्रामक वीनिंग रणनीतियां: तरीकों की तुलना
आक्रमणकारी वीनिंग रणनीतियाँ: तौर-तरीकों की तुलना
| तौर-तरीका | वीनिंग तंत्र | क्लिनिकल बारीकी |
|---|---|---|
| SIMV (सिंक्रोनाइज्ड इंटरमिटेंट मैंडेटरी वेंटिलेशन) | अनिवार्य दर को धीरे-धीरे कम करें। | अनिवार्य श्वसन के बीच श्वसन के काम (WOB) में वृद्धि का जोखिम होता है। |
| AC (असिस्ट कंट्रोल) | PIP को कम करके वीन करें; रोगी दर को नियंत्रित करता है। | SIMV की तुलना में बेहतर WOB कमी प्रदान करता है। |
| PSV (प्रेशर सपोर्ट वेंटिलेशन) | फ्लो-साइकिल्ड; सहज श्वसन का समर्थन करता है। | वीनिंग के लिए उत्कृष्ट क्योंकि यह सीधे WOB को लक्षित करता है और हल्का करता है। |
उच्च आवृत्ति
HFOV & HFJV वीनिंग पैरामीटर
| तौर-तरीका | वीनिंग तंत्र/रणनीति |
|---|---|
| HFOV | MAP (माध्य वायुमार्ग दबाव) को 1-2 cm H2O के चरणों में कम करें; साथ ही Amplitude (ΔP) को कम करें। |
| HFJV | ΔP को कम करने के लिए PIP को कम करें; पृष्ठभूमि MAP को कम करें। |
वॉल्यूम टार्गेटिंग
वॉल्यूम टार्गेटिंग
स्व-वीनिंग मोड
- फेफड़ों की कंप्लायंस में सुधार
- वेंटिलेटर स्वचालित रूप से दबाव को कम करता है
- लक्ष्य वॉल्यूम डिलीवरी (4-6 mL/kg)
VTV (वॉल्यूम-टार्गेटेड वेंटिलेशन)
परमिसिव हाइपरकैपनिया: उच्च PaCO2 (55-65 mmHg) को स्वीकार करना pH > 7.20 के साथ वीनिंग को सुविधाजनक बनाने और बैरोट्राउमा को कम करने के लिए।
वीनिंग और एक्सटुबेशन कॉन्टिनम
वीनिंग और एक्सटुबेशन कंटीनुम
- चरण 1: डि-एस्केलेशन
- इनवेसिव वीनिंग
- मोड चयन
- वॉल्यूम गारंटी
- परमिसिव हाइपरकैपनिया
- चरण 2: आकलन
- तत्परता आकलन
- थ्रेसहोल्ड्स
- स्पॉन्टेनियस ब्रीदिंग ट्रायल्स
- चरण 3: ट्रांजीशन
- अनुकूलन और ट्रांजीशन
- फार्माकोलॉजिकल प्राइमिंग (कैफीन, डाइयुरेटिक्स)
- पोस्ट-एक्सटुबेशन सपोर्ट
- चरण 4: रेस्क्यू
- विफलता कमी
- NIV स्टेप-अप
- निरपेक्ष रीइंटुबेशन मानदंड
एक्सटुबेशन तत्परता थ्रेसहोल्ड्स
| पारंपरिक सेटिंग्स | HFOV सेटिंग्स | ऑक्सीजनेशन | शारीरिक स्थिति |
|---|---|---|---|
| दर <= 15-20 bpm PIP <= 14-16 cm H2O MAP <= 7-8 cm H2O | MAP <= 8-10 cm H2O आयाम उपयुक्त रूप से कम | FiO2 < 0.30 – 0.40 | स्थिर हेमोडायनामिक्स प्राथमिक रोग का समाधान पर्याप्त स्पॉन्टेनियस ड्राइव |
एक्सटुबेशन रेडीनेस ट्रायल्स एवं कैफीन ऑप्टिमाइजेशन
एक्सटुबेशन तैयारी परीक्षण (ERTs) / स्वतःस्फूर्त श्वसन परीक्षण (SBTs)
- सेटअप: रोगी को एंडोट्रैकिअल ट्यूब के माध्यम से CPAP (5-7 cm H2O) पर रखें ताकि एक्सटुबेशन के बाद WOB का अनुकरण किया जा सके।
- 3 से 10 मिनट का अवलोकन विंडो
- सफल (सफलता): SpO2 का रखरखाव, गंभीर ब्रैडीकार्डिया की अनुपस्थिति, पर्याप्त स्वतःस्फूर्त ज्वारीय मात्रा। → एक्सटुबेशन के लिए आगे बढ़ें।
- विफल: डिसैचुरेशन, ब्रैडीकार्डिया, कमजोर प्रयास। → आधारभूत समर्थन फिर से शुरू करें।
नैदानिक मूल्य: अनावश्यक एक्सटुबेशन विफलताओं को कम करने के लिए एक भविष्यसूचक उपकरण। जटिल या लंबे समय तक चलने वाले वेंटिलेशन मामलों में अत्यंत मूल्यवान।
औषधीय सहायक: कैफीन साइट्रेट अनुकूलन
तंत्र: केंद्रीय रूप से कार्य करने वाला श्वसन उत्तेजक; मिनट वेंटिलेशन को बढ़ाता है, डायाफ्राम संकुचनशीलता में सुधार करता है।
- 1. लोडिंग डोज: 20 mg/kg
- 2. मानक रखरखाव: 5 – 10 mg/kg/day
- 3. उच्च रखरखाव: 10 – 20 mg/kg/day (बार-बार एपनिया या कठिन वीनिंग के लिए उपयोग किया जाता है, नैदानिक प्रतिक्रिया द्वारा निर्देशित)
लोडिंग डोज को नियोजित एक्सटुबेशन से पहले अच्छी तरह से प्रशासित करें ताकि शीर्ष सीरम सांद्रता सुनिश्चित हो सके।
कैफीन साइट्रेट डोजिंग टूल – सेटअप
कैफीन साइट्रेट (Peyona®) डोजिंग टूल
- प्रशासन की विधि और प्रस्तुति चुनें।
- लोडिंग या रखरखाव की खुराक?
- वजन और वांछित खुराक दर्ज करें।
- एक बार जब आप वजन दर्ज करते हैं, तो सुझाई गई खुराक प्रदर्शित की जाएगी!
दिखाए गए विकल्प: Intermittent IV, Oral; concentration 20mg/mL; Loading, Maintenance; Weight (kg) और Desired dose (mg/kg) के लिए फील्ड; अतिरिक्त जानकारी / ग्रंथ सूची संदर्भों के लिए लिंक।
कृपया ध्यान दें: इस एप्लिकेशन में प्रस्तुत की गई जानकारी ग्रंथ सूची संदर्भों से ली गई है और केवल सूचना के उद्देश्यों के लिए है। डॉक्टर अकेले ही निर्धारण, प्रशासन और आवश्यक समायोजन के लिए जिम्मेदार है। यह ऐप चिकित्सा दिशानिर्देशों या नैदानिक निर्णय को प्रतिस्थापित नहीं करता है।
कैफीन साइट्रेट खुराक उपकरण – लोडिंग बनाम रखरखाव
कैफीन साइट्रेट (Peyona®) – आंतरायिक IV – 20mg/mL
लोडिंग
- वजन (kg): 2
- वांछित खुराक (mg/kg): 20
- सुझाई गई लोडिंग खुराक: 20 से 25 mg/kg/day।
- खुराक: 40mg
- अंतराल: AMD
- खुराक: 2mL
- जलसेचन दर: 30 min
रखरखाव
- वजन (kg): 2
- वांछित खुराक (mg/kg/dose): 5
- सुझाई गई रखरखाव खुराक: 5 से 10 mg/kg/dose
- खुराक: 10mg
- अंतराल: 24/24h
- खुराक: 0.5mL
- जलसेचन दर: 10 min
नोट: रखरखाव खुराक लोडिंग खुराक के 24 घंटे बाद शुरू की जानी चाहिए। इसे अपमिश्रित या पतला AMD में दिया जा सकता है।
मूत्रवर्धक और एक्सटुबेशन के बाद गैर-आक्रामक सहायता
फार्माकोलॉजिकल सहायक उपचार: मूत्रवर्धक
एजेंट: लूप मूत्रवर्धक (फ्यूरोसेमाइड)
- क्रियाविधि: पल्मोनरी इंटरस्टिशियल एडिमा को कम करता है, फेफड़ों की कंप्लायंस में सुधार करता है, वायुमार्ग प्रतिरोध को कम करता है।
- संकेत: विकसित बीपीडी या द्रव अधिभार वाले शिशु जो वीन करने के लिए संघर्ष कर रहे हैं।
- सावधानी: इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन (हाइपोकेलेमिया, हाइपोनेट्रेमिया), ओटोटॉक्सिसिटी, और लंबे समय तक उपयोग के साथ नेफ्रोकैल्सिनोसिस के लिए निगरानी करें।
एक्सटुबेशन के बाद गैर-इनवेसिव सहायता तौर-तरीके
| सीपीएपी | निप्पीवी | एचएफएनसी | |
|---|---|---|---|
| क्रियाविधि | निरंतर विस्तारक दबाव। | पीक इंस्पिरेटरी दबाव जोड़ता है। | गर्म/आर्द्र प्रवाह (अमापित विस्तारक दबाव)। |
| क्लिनिकल प्रभावकारिता | एल्वियोलर पतन को रोकने के लिए देखभाल का मानक। | अतुल्यकालिक श्वसन/डब्ल्यूओबी को कम करता है। उच्च-जोखिम पूर्वकाल में विफलता को कम करने में सीपीएपी से बेहतर। | कम नाक सेप्टम चोट, लेकिन परिवर्तनशील दबाव। |
| पसंदीदा उपयोग केस | मानक एक्सटुबेशन। | उच्च-जोखिम, चरम पूर्वकालीनता, या विकसित विफलता। | स्थिर, कम-जोखिम वाले शिशु कमरे की हवा में संक्रमण। |
एक्सटुबेशन विफलता के जोखिम कारक और कारण
एक्सटुबेशन विफलता के जोखिम कारक और कारण
- ऊपरी वायुमार्ग
- एक्सटुबेशन के बाद स्ट्राइडर
- सबग्लॉटिक स्टेनोसिस
- वोकल कॉर्ड पैरेसिस
- केंद्रीय / न्यूरोलॉजिकल
- प्रीमेच्योरिटी का एपनिया
- दबी हुई ड्राइव (सेडेशन)
- पल्मोनरी
- उच्च WOB
- विकासशील BPD
- एटेलेक्टेसिस
- स्राव
- कार्डियोवैस्कुलर
- पेटेंट डक्टस आर्टेरिओसस (PDA)
- पल्मोनरी हाइपरटेंशन
- द्रव अधिभार
सभी कारक अभिसरित होते हैं: एक्सटुबेशन विफलता
विफलता को रोकने और उपचार के लिए प्रबंधन रणनीतियाँ
| क्लिनिकल समस्या | कार्रवाई योग्य रणनीति |
|---|---|
| एक्सटुबेशन के बाद एडिमा/स्ट्राइडर | सुरक्षात्मक या चिकित्सीय प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स पर विचार करें (उदाहहरण के लिए, डेक्सामेथेसोन) |
| स्राव प्रतिधारण और एटेलेक्टेसिस | छाती की फिजियोथेरेपी लागू करें, पर्याप्त आर्द्रता सुनिश्चित करें, सक्शनिंग प्रोटोकॉल शुरू करें |
| उच्च एपनिया बोझ / दबी हुई ड्राइव | उच्च-रखरखाव कैफीन (10-20 mg/kg/day) तक बढ़ाएँ |
एक्सटुबेशन के बाद विफलता: चरणबद्ध वृद्धि
एक्सटुबेशन विफलता: चरणबद्ध वृद्धि
- चरण 1: CPAP — निरंतर दबाव का अनुकूलन (उदाहरण के लिए, 5 से 7-8 cm H2O तक बढ़ाना)।
- चरण 2: NIPPV में वृद्धि — सक्रिय रूप से श्वसन मांसपेशियों को कम करने के लिए लक्षित प्रेरक सहायता प्रदान करता है।
- चरण 3: Bi-level / NIV HFOV — यदि उपलब्ध हो और संस्थागत प्रोटोकॉल द्वारा समर्थित हो तो लागू करें।
- चरण 4: इनटुबेशन — जब अधिकतम गैर-आक्रामक सीमा तक पहुंच जाए तो शुरू किया जाता है।
पुनः इनटुबेशन के लिए निरपेक्ष मानदंड
- गंभीर, आवर्ती अपनिया जिसके लिए सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (PPV) की आवश्यकता होती है।
- अपरिवर्तनीय श्वसन एसिडोसिस (उदाहरण के लिए, pH < 7.20 और PaCO2 > 65-70 mmHg, आधार रेखा के सापेक्ष)।
- लगातार हाइपोक्सेमिया (लक्ष्य संतृप्ति बनाए रखने के लिए FiO2 > 0.60-0.70 की आवश्यकता)।
- हेमोडायनामिक अस्थिरता या नैदानिक शॉक।
- गंभीर, निरंतर श्वसन कार्य जिससे नैदानिक थकावट हो।
वीनिंग के लिए प्रोटोकॉलाइज्ड दृष्टिकोण
वीनिंग के लिए प्रोटोकॉलाइज्ड दृष्टिकोण
- मूल्यांकन करें
- वीन करें
- एक्सटुबेट करें
- मॉनिटर करें
प्रोटोकॉल क्यों महत्वपूर्ण हैं
- यूनिट प्रैक्टिस में भिन्नता को कम करता है।
- मैकेनिकल वेंटिलेशन पर कुल दिनों को घटाता है।
- समय से पहले, असुरक्षित एक्सटुबेशन को रोकता है।
- बेडसाइड नर्सिंग और श्वसन चिकित्सा कर्मचारियों को सशक्त बनाता है।
संश्लेषण और मुख्य निष्कर्ष
- 1. वीनिंग में परिशुद्धता — मोड (AC, PSV, VTV) को रोगी की फिजियोलॉजी से मिलाएं; वॉल्यूम टार्गेटिंग का उपयोग सुरक्षित स्व-वीनिंग को सक्षम करने के लिए करें।
- 2. फार्माकोलॉजिकल प्राइमिंग — कैफीन को अधिकतम करें (20 mg/kg/d तक) और एक्सटुबेशन से पहले फ्लूइड-ओवरलोडेड फेफड़ों को सूखने के लिए सावधानीपूर्वक डाइयुरेटिक्स का उपयोग करें।
- 3. प्रत्याशा करें और बढ़ाएं — NIPPV/CPAP में सुचारू रूप से संक्रमण करें, लेकिन कठोर चरणबद्ध एस्केलेशन योजनाओं और स्पष्ट रीइंटुबेशन थ्रेशोल्ड को बनाए रखें ताकि फिजियोलॉजिकल पतन को रोका जा सके।
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अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
परंपरागत वेंटिलेशन के लिए एक्सट्यूबेशन तत्परता की थ्रेशोल्ड क्या हैं?
दर ≤15-20 bpm, PIP ≤14-16 cm H2O, MAP ≤7-8 cm H2O, FiO2 <0.30-0.40 के साथ, स्थिर हीमोडायनामिक्स, प्राथमिक रोग का समाधान, और पर्याप्त spontaneous ड्राइव।
एक्सट्यूबेशन के लिए कैफीन साइट्रेट डोसिंग प्रोटोकॉल क्या है?
लोडिंग डोज 20 mg/kg है, मानक रखरखाव 5-10 mg/kg/day है, और उच्च रखरखाव बार-बार apnea या कठिन weaning के लिए 10-20 mg/kg/day है, जो नैदानिक प्रतिक्रिया द्वारा निर्देशित है। लोडिंग डोज को planned एक्सट्यूबेशन से पहले पीक serum सांद्रता सुनिश्चित करने के लिए अच्छी तरह से दिया जाना चाहिए।
एक्सट्यूबेशन तत्परता ट्रायल (ERT) कैसे किया जाता है?
रोगी को endotracheal ट्यूब के माध्यम से CPAP (5-7 cm H2O) पर रखा जाता है ताकि एक्सट्यूबेशन के बाद breathing का कार्य अनुकरण किया जा सके, 3 से 10 मिनट के लिए देखा जाता है। पास मानदंड में बनाए रखा गया SpO2, गंभीर bradycardia की अनुपस्थिति, और पर्याप्त spontaneous tidal volumes शामिल हैं; विफलता desaturation, bradycardia, या कमजोर प्रयास दिखाती है।
weaning के दौरान permissive hypercapnia के तहत PaCO2 का कौन सा स्तर स्वीकार्य है?
PaCO2 of 55-65 mmHg स्वीकार्य है, बशर्ते pH >7.20 रहे, weaning की सुविधा के लिए और barotrauma को कम करने के लिए।
एक्सट्यूबेशन विफलता के बाद reintubation के लिए निरपेक्ष मानदंड क्या हैं?
गंभीर recurrent apnea के लिए PPV की आवश्यकता, refractory respiratory acidosis (baseline के सापेक्ष pH में गिरावट के साथ PaCO2 65-70 mmHg), FiO2 >0.60-0.70 की आवश्यकता वाली persistent hypoxemia, hemodynamic instability या shock, और गंभीर unremitting work of breathing जो नैदानिक exhaustion की ओर ले जाती है।
