النقاط الرئيسية
- القاعدة الذهبية لحد ضغط الشهيق (Pmax) في ضمان الحجم هي ضغط الشهيق العامل + 5 cmH2O، على سبيل المثال، إذا كان ضغط الشهيق العامل 18 cmH2O، فعيّن حد ضغط الشهيق على 23 cmH2O.
- يدعم SIPPV+VG 100% من الأنفاس التلقائية بحجم هدف كامل، مما يقلل من شغل التنفس ويمنع إرهاق العضلات الملاحظ في SIMV.
- أثناء الفطام من ضمان الحجم، يجب الحفاظ على حجم السعة المستهدف عند 4.0-6.0 mL/kg؛ خفض هذا الحجم دون المستويات الفسيولوجية يزيد من شغل التنفس ويسبب انخماص الرئة.
- في الحالة السريرية، تسبب سدادة إفرازات في أنبوب التنبيب الرغامي قطع الضغط عند حد ضغط الشهيق 23 cmH2O، مما أدى إلى انخفاض حجم السعة المُسلَّم من هدف 4.5 mL إلى 3.1 mL، وأطلق تنبيهات Low Volume و Low Vt حتى استعادة الشفط التهوية الطبيعية.
- تعيين حد ضغط الشهيق مرتفعًا جدًا (على سبيل المثال، افتراضي تعسفي 35-40 cmH2O) يزيل سقف السلامة من الصدمة الضغطية ويزيد من خطر الاسترواح الصدري والانتفاخ الخلالي الرئوي (PIE).
المراجع
- Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care (7th Edition, 2022). Editors: Martin Keszler & K. Suresh Gautham.
مؤشرات استخدام SIPPV في وحدة حديثي الولادة – التهوية الموجهة
التهوية الموجبة بالضغط المتزامنة المتقطعة (SIPPV)+VG مقابل SIMV، تعديل حد PIP، بروتوكولات الفطام ودراسة حالة على سرير المريض
المراجع البيبليوجرافية
1. التهوية المساعدة لحديثي الولادة من تأليف جولدسميث: نهج قائم على الأدلة لرعاية الجهاز التنفسي لحديثي الولادة (الطبعة السابعة، 2022). المحررون: مارتن كيزلر وك. سوريش جاوثام.
مزايا SIPPV+VG (A/C+VG) على SIMV التقليدية
دعم التنفس 100% (تقليل العبء التنفسي*)
يدعم كل محاولة تنفس تلقائية تحفز جهاز التنفس الصناعي مع نفخة حجم مدّ هدف كامل. يمنع إرهاق العضلات الذي يُشاهد في SIMV عندما يتنفس الرضيع فوق معدل الدعم الاحتياطي دون دعم الضغط.
حماية من Volutrauma الديناميكي و Atelectrauma
يقوم VG بتعديل PIP تلقائياً نفساً تلو الآخر مع تغير الامتثال الرئوي (مثل ما بعد السرفاكتانت). يمنع الإفراط في التمدد أثناء تحسن الامتثال والانهيار أثناء التدهور.
نزع الضغط الآلي
مع تحسن المجهود التنفسي التلقائي للرضيع أو امتثال الرئة، تقوم خوارزمية VG تلقائياً بتقليل PIP المطبق لتوصيل حجم المدّ الهدف بدقة، منفذة نزع ضغط مستمر وتلقائي.
استقرار PaCO2 والتهوية الدقيقة
تضمن حجم مدّ ثابت في جميع النفخات المدعومة، مما يستقر التهوية الدقيقة. تلغي تقلبات PaCO2 الواسعة، وتحمي من نقص ثنائي أكسيد الكربون الشديد واعتلال المادة البيضاء حول البطينات (PVL).
*WOB: العبء التنفسي
تعيين وتعديل حد ضغط الشهيق الأقصى (Pmax) في الحماية من الحجم
القاعدة الذهبية لحد الضغط الإيجابي في نهاية الشهيق (Pmax)
ضبط حد الضغط الإيجابي في نهاية الشهيق = ضغط العمل المطلوب + 5 cmH2O (على سبيل المثال، إذا كان ضغط العمل المطلوب لتحقيق حجم المد المستهدف 18 cmH2O، اضبط حد الضغط على 23 cmH2O). أعد التقييم بانتظام مع تطور ميكانيكا الرئة.
خطر: ضبط حد الضغط الإيجابي في نهاية الشهيق منخفضاً جداً
- قطع الضغط المبكر: يصل جهاز التهوية إلى حد الضغط قبل إيصال حجم المد المستهدف.
- نقص التهوية غير المقصود: ينخفض حجم المد المُسلَّم إلى ما دون متطلبات التنفس الفسيولوجي.
- تنبيهات متكررة واضطراب: تقاطع التنبيهات غير الضرورية التهوية وتزعج الرضيع.
- إدراك خاطئ للفشل: يؤدي الأطباء إلى التخلي المبكر عن وضع VG معتقدين أنه فشل.
خطر: ضبط حد الضغط الإيجابي في نهاية الشهيق مرتفعاً جداً
- فقدان حد الحماية من الرضح الضغطي: يلغي الحاجز الوقائي ضد الضغوط المفرطة المفاجئة.
- التعرض لضغط إيجابي مرتفع قصير الأجل: يسمح لجهاز التهوية بالارتفاع إلى ضغط إيجابي في نهاية الشهيق شديد جداً أثناء البكاء أو الاضطراب.
- خطر تسرب الهواء: يزيد من القابلية للإصابة بالرض الرئوي التلقائي والإمفيزيما الخلالية الرئوية (PIE).
- التوصية: حافظ على فاصل ضيق بمقدار +5 cmH2O بدلاً من قيمة افتراضية عالية عشوائية (مثل 35-40 cmH2O).
حالة سريرية في جانب السرير: إدارة حد PIP والانسداد الإفرازي في الأمراض التنفسية
1. Patient Baseline
رضيع خديج بعمر 28 أسبوع (1.0 كغ) على SIPPV+VG لـ RDS.
- Target Vt: 4.5 mL/kg (4.5 mL)
- Working PIP: 18 cmH2O
- PIP Limit (Pmax): 23 cmH2O (+5 buffer)
- PEEP: 5 cmH2O | Backup Rate: 40 bpm
2. Acute Event
يحدث انسداد إفرازات أنبوب القصبة الهوائية.
- تزداد مقاومة المسالك الهوائية بسرعة وتنخفض الامتثالية.
- يزيد جهاز التنفس الصناعي من PIP لتوصيل 4.5 mL، لكنه يصل إلى حد PIP البالغ 23 cmH2O.
- يتم قطع الضغط؛ ينخفض Vt المُسلّم إلى 3.1 mL.
3. Alarm & Diagnosis
يُطلق جهاز التنفس الصناعي تنبيهات ‘Low Volume’ و ‘Low Vt’.
- الموجة تظهر هضبة ضغط مقطوعة عند 23 cmH2O.
- يتعرف الطبيب على قطع حد PIP بسبب الانسداد بدلاً من فشل VG الحقيقي.
4. Intervention & Recovery
تم إجراء شفط ETT.
- تم إزالة الانسداد الإفرازي -> تعود المقاومة إلى طبيعتها.
- ينخفض Working PIP تلقائياً إلى 16 cmH2O لتوصيل Vt المستهدف 4.5 mL/kg.
- يبقى PIP Limit آمناً عند 23 cmH2O.
بروتوكول فطم ضمان الحجم ومعايير الإنتباب الرغامي
الخطوة 1: كسر الضغط التلقائي بمساعدة الجهاز
مع تحسن امتثال الرئة (على سبيل المثال، بعد السورفاكتانت) أو زيادة الجهد التنفسي الخاص بالرضيع، ينخفض ضغط الذروة الإلهامي (PIP) تلقائياً من قبل جهاز التنفس الصناعي للحفاظ على حجم المد الهدف (Vt).
الخطوة 2: الحفاظ على حجم المد الفسيولوجي الهدف
لا تقلل حجم المد الهدف إلى مستويات دون فسيولوجية أثناء كسر الضغط. حافظ على Vt عند 4.0–6.0 مL/kg. انخفاض Vt يزيد من عمل التنفس ويسبب الانخماص.
الخطوة 3: كسر معاملات دعم الجهاز التنفسي
كسر FiO2 لتحقيق أهداف SpO2. كسر معدل التنفس الاحتياطي مع استقرار القيادة التنفسية العفوية. اضبط الضغط الإيجابي الشامل للنهاية (PEEP) بناءً على حجم الرئة ومتطلبات الأكسجة.
الخطوة 4: معايير الإطفاء المباشر
أطفئ الأنبوب بشكل مباشر من وضع VG عندما يكون للرضيع قيادة تنفسية عفوية قوية، ويتم تحقيق حجم المد الهدف بضغط ذروة إلهامي منخفض مطلوب (<= 16-20 cmH2O)، وFiO2 منخفضة، وPEEP مستقرة.
القواعد الأساسية بجانب السرير والنقاط السريرية الرئيسية
SIPPV+VG مقابل SIMV
- يدعم 100% من الجهود التنفسية العفوية
- يقلل بشكل كبير من عمل التنفس
- يثبت PaCO2 والتهوية الدقيقة
- يحمي من PVL وإصابة الدماغ
إدارة حد PIP
- حدد حد PIP = PIP العامل + 5 cmH2O
- يمنع قطع الحجم المبكر
- يحمي من الرضح الضغطي أثناء البكاء
- أعد تقييم المخزن المؤقت عند تغير الامتثال
الفطام الذكي VG
- السماح بتقليل PIP التلقائي بواسطة الجهاز
- الحفاظ على Vt الفسيولوجي (4.0-6.0 mL/kg)
- فطام معدل النسخ الاحتياطي و PEEP و FiO2
- الاستخلاص مباشرة عند الحاجة إلى PIP منخفض
بديهي وذكي وآمن.
أداة حديثي الولادة
- الترطيب الوريدي
- الأدوية المستمرة
- الأدوية
- التنبيب
- حسابات ودرجات أخرى
- الإجراءات
- المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية
- النمو والتطور
احصل عليه على Google Play | تحميل من App Store
الأسئلة الشائعة
ما هو إعداد حد PIP الموصى به (Pmax) في التهوية بضمان الحجم؟
اضبط حد PIP ليساوي Working PIP زائد 5 cmH2O (على سبيل المثال، إذا كان Working PIP هو 18 cmH2O، اضبط حد PIP على 23 cmH2O)، وأعد التقييم بانتظام مع تطور ميكانيكا الرئة.
لماذا يُفضل SIPPV+VG على SIMV التقليدي؟
يدعم SIPPV+VG 100% من النفسات المُطلقة تلقائياً مع حجم هدف كامل (مما يقلل عبء التنفس)، ويوفر حماية ديناميكية من volutrauma/atelectrauma عن طريق تعديل PIP النفس تلو الآخر، ويتيح الفطام التلقائي للضغط، ويستقر PaCO2 والتهوية الدقيقة للحماية من PVL.
ماذا يحدث إذا تم ضبط حد PIP منخفضاً جداً في وضع VG؟
يصل الجهاز التنفسي إلى حد PIP قبل تسليم Vt الهدف (قطع الضغط المبكر)، مما يسبب نقص تهوية غير مقصود وتنبيهات إزعاج متكررة، ويمكن أن يؤدي الأطباء إلى الاستنتاج الخاطئ بأن وضع VG قد فشل.
ما هو حجم المد الهدف الذي يجب الحفاظ عليه أثناء فطام VG؟
حافظ على Vt بمعدل 4.0-6.0 mL/kg أثناء الفطام؛ لا تقلل Vt الهدف إلى مستويات دون الفسيولوجية، حيث يزيد ذلك من عبء التنفس ويسبب الانخماص.
كيف تم تحديد سدادة إفرازات في دراسة الحالة بجانب السرير؟
في رضيع عمره 28 أسبوعاً وزنه 1.0 كغ على SIPPV+VG (Vt الهدف 4.5 mL/kg، working PIP 18 cmH2O، حد PIP 23 cmH2O)، رفعت سدادة إفرازات ETT المقاومة وخفضت الامتثال، مما تسبب في وصول الجهاز التنفسي إلى حد PIP 23 cmH2O وقطع Vt المسلم إلى 3.1 mL، مما أطلق تنبيهات Low Volume/Low Vt مع موجة ضغط مستوية مقطوعة؛ المص أزال السدادة وعاد working PIP إلى 16 cmH2O.
