النقاط الرئيسية
- الجرعة الابتدائية من البروستاجلاندين E1 للأمراض القلبية الخلقية المشبوهة المعتمدة على الوعاء الشرياني السالب هي 0.01 إلى 0.05 ميكروغرام/كغ/دقيقة، قابلة للتعديل حتى 0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة في الرضيع الحرج.
- يحدث الاختناق التنفسي في 10-20% من الأطفال الرضع على البروستاجلاندين E1، مما يجعله المضاعفة الأكثر شيوعاً والأشد خطورة، لذلك يجب أن يكون الفريق مستعداً للتنبيب الطارئ في اللحظة التي تبدأ فيها التسريب.
- يميز اختبار فرط الأكسجين بين الزرقة الرئوية والقلبية: PaO2 ≥150 ملم زئبق يشير إلى أمراض رئوية، بينما PaO2 ≤100 ملم زئبق بعد 10 دقائق من الأكسجين بتركيز 100% يشير بقوة إلى أمراض القلب الخلقية الزرقاء.
- في الآفات المعتمدة على الوعاء الشرياني السالب ذات الخلط، تجنب استهداف تشبع الأكسجين 100%؛ الأهداف القياسية لأمراض القلب الخلقية تتراوح من 75% إلى 85% لموازنة نسبة Qp:Qs، وفرط الأكسجة وقلة ثاني أكسيد الكربون يمكن أن يسبب فرط الدوران الرئوي الكارثي والسرقة الجهازية.
- إذا ظل معدل النبض <60 نبضة في الدقيقة رغم التهوية الفعالة، فتابع مع ضغطات الصدر القياسية لإنعاش الأطفال حديثي الولادة وأكسجين بتركيز 100%.
إنعاش واستقرار الأطفال الرضع المولودين بأمراض القلب الخلقية
NRP الطبعة التاسعة | البروتوكولات السريرية
الإدارة الاستباقية: التشخيص قبل الولادة والإحاطة الإعلامية
الإحاطة الإعلامية قبل الإنعاش:
- تقييم المخاطر: تأكيد التشريح القلبي الدقيق وديناميكا الدم المتوقعة (مثل، الحاجز الأذيني المقيد).
- تحضير المعدات: حساب الجرعات المسبقة لضخ البروستاغلاندين E1 (PGE1)؛ التأكد من أن مجموعات القثطار الوريدي السري (UVC) مفتوحة ومملوءة.
الإحاطة القلبية
- الموظفون: تجميع الفريق متعدد التخصصات (طب الأطفال حديثي الولادة، أمراض القلب، متخصصون في التنفس الصناعي) قبل الولادة.
- المسالك الهوائية: مستلزمات التنبيب وكواشف CO2 جاهزة.
- الوصول: مجموعات UVC/IO متاحة فوراً.
- الأدوية: PGE1 محسوبة مسبقاً وممسوحة.
حاسبة جرعات البروستاجلاندين إي1
الدواء المستمر: ألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin®)
- الطريق: IV مستمر
- خيارات التقديم: محلول 500mcg/mL، مسحوق 10mcg/mL، مسحوق 20mcg/mL
- خيارات السوائل: بدون تقييد السوائل، تقييد السوائل
- الوزن (kg): 2
- الجرعة المرغوبة (mcg/kg/min): 0.05
- الجرعة المقترحة: 0.01 إلى 0.4 mcg/kg/min
- التنقيط المقصود (mL/h): 0.6
ألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin…) IV مستمر – محلول 500mcg/mL
| الجرعة | 0.29mL |
| خفف بـ NS | 14.11mL |
| التركيز النهائي | 10mcg/mL |
| المجموع في 24 ساعة | 14.4mL |
حدد طريق إعطاء الدواء وتقديم PGE1. املأ الوزن والجرعة والتنقيط المرغوبة. وهذا كل شيء، انتقل إلى القسطرة!
الآفات المعتمدة على الفتحة
يتطلب البقاء على قيد الحياة في أمراض القلب الخلقية الحرجة أن يبقى القناة الشريانية (DA) مفتوحة لتجاوز الانسدادات التشريحية.
التقديم السريري:
تدهور سريع، زرقة مركزية شديدة جداً، أو صدمة قلبية تحدث عندما تنقبض القناة الشريانية بشكل طبيعي في الساعات الأولى من الحياة.
آليتان أساسيتان للفشل:
- تدفق الدم الرئوي المقيد (الآفات من اليمين إلى اليسار): تُطلب القناة الشريانية لتوصيل الدم بشكل رجعي إلى الرئتين.
- تدفق الدم الجهازي المقيد (الآفات من اليسار إلى اليمين): تُطلب القناة الشريانية لتوصيل الدم إلى الدورة الجهازية.
التمييز بين أمراض الاعتماد على القناة
| المعامل | الزرقة (الرئوية) | بدون زرقة (القلبية الجهازية الحرجة) |
|---|---|---|
| النقص الأساسي: | تدفق الدم الرئوي | تدفق الدم الجهازي |
| الأمراض الرئيسية: | الرباعية الفالوت مع الرتق، رتق الصمام ثلاثي الشرفات، تضيق الرئة الحرج | القلب الأيسر الناقص النمو (HLHS)، انقطاع القوس الأبهري، تضيق الأبهر الحرج |
| العرض السريري: | زرقة مركزية عميقة، لا تتحسن مع الأكسجين | الصدمة القلبية، ضعف النبضات، الحماض الاستقلابي الشديد، شحوب |
| الهدف من PGE1: | تروية الرئتين | تروية الجسم (الأعضاء الجهازية) |
اختبار فرط الأكسجة: عزل زرقة القلب
البروتوكول
الهدف: التمييز بين الزرقة العميقة الناجمة عن أمراض رئوية مقابل الحويصلات القلبية اليمينية إلى اليسارية الثابتة.
- 1. الحصول على عينة غازات الدم الشرياني (ABG) قبل الأسطواني على الهواء الحر.
- 2. إعطاء 100% FiO2 لمدة 10 دقائق متواصلة عبر الخيمة أو مسلك هوائي آمن.
- 3. تكرار عينة غازات الدم الشرياني قبل الأسطواني.
- PaO2 150 mmHg: من المرجح جداً وجود مرض رئوي. الأكسجين يعبر الحويصلات الهوائية بفعالية إلى الدورة الدموية.
- PaO2 100 mmHg: يشير بقوة إلى أمراض القلب الخلقية الزرقاوية. الحويصلة التشريحية الثابتة تمنع الأكسجين بغض النظر عن FiO2.
تكييف خوارزمية NRP للقلب الخلقي المشبوه
التهوية تبقى الأولوية:
الفشل التنفسي لا يزال السبب الأكثر شيوعاً للاكتئاب الوليدي. حقق تهوية فعالة قبل الانتقال إلى خوارزميات القلب.
تشبع الأكسجين الموجه:
التقييم البصري للزراق غير موثوق. استخدم قياس التأكسج النبضي قبل الرباط الشرياني فقط.
مفارقة الأكسجين:
تجنب استهداف 100% SpO2 في آفات الخلط المعتمدة على الرباط. غالباً ما تتراوح أهداف أمراض القلب الخلقية القياسية من 75%-85% للحفاظ على نسبة متوازنة لتدفق الدم الجهازي إلى الرئوي (Qp:Qs).
تحذير: قد تختلف أهداف القلب.
جدول استهداف تشبع الأكسجين
- دقيقتان: 65%-70%
- 3 دقائق: 70%-75%
- 4 دقائق: 75%-80%
- 5 دقائق: 80%-85%
- 10 دقائق: 85%-95%
الضغط على الصدر:
إذا كان معدل ضربات القلب <60 bpm رغم التهوية الفعالة، تابع مع ضغط الصدر القياسي لـ NRP و 100% FiO2.
التوازن الديناميكي الدموي: نسبة Qp:Qs
في فسيولوجيا البطين الواحد (مثل HLHS)، تكون الدورات الدموية الجهازية والرئوية متوازية. يتبع الدم الطريق الأقل مقاومة بشكل عمياني.
خطر فرط الأكسجين والنقص الثنائي للكربون (فرط التهوية):
التأثير الفسيولوجي: تعمل هذه على توسيع الأوعية الرئوية بقوة.
النتيجة الكارثية: تنخفض المقاومة الوعائية الرئوية (PVR) بشكل حاد، مما يسبب فرط دوران رئوي ضخم وسرقة جهازية (صدمة، نقص تروية معوية/كلوية).
الاستراتيجية السريرية: السماح فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح به وقبول تشبع أكسجين أقل للحفاظ على ارتفاع PVR، مما يجبر الدم على الدخول للدورة الجهازية.
العلاج الدوائي: بروتوكول البروستاجلاندين E1 (PGE1)
الاستطباب: تدخل منقذ للحياة للآفات المشتبه بها المعتمدة على القناة الشريانية. عدم التأخير لتأكيد مخطط صدى القلب إذا كان الاشتباه السريري مرتفعاً.
طريق الإعطاء: التسريب الوريدي المستمر (يُفضل القثطار الوريدي السري لضمان دخول وريدي مركزي فوري وموثوق به؛ القثطار الوريدي الطرفي مقبول إذا تأخر القثطار الوريدي السري).
الجرعة الابتدائية: 0.01 إلى 0.05 ميكروغرام/كغ/دقيقة.
المعايرة (الزيادة): قد تزيد حتى 0.1 ميكروغرام/كغ/دقيقة إذا كان إعادة فتح القناة الشريانية السريعة مطلوبة في الرضيع المنهار.
الصيانة: بمجرد تأكيد الرحوحية (تحسن الديناميكا الدموية/SpO2) واستقرار المريض، قلل الجرعة إلى أقل جرعة فعالة لتقليل الآثار الضارة.
الدواء المستمر: ألبروستاديل (Prostin® و Prostavasin®)
- وريدي مستمر
- محلول 500 ميكروغرام/مل / مسحوق 10 ميكروغرام/مل / مسحوق 20 ميكروغرام/مل
- بدون تقييد السوائل / تقييد السوائل
- الوزن (كغ)
- الجرعة المرغوبة (ميكروغرام/كغ/دقيقة)
- التسريب المقصود (مل/ساعة)
توقع مضاعفات البروستاجلاندين E1
فرط الحرارة
الإجراء: قد يحاكي تعفن الدم. مراقبة درجة الحرارة بشكل مستمر.
توقف التنفس
الحدوث: 10-20% (الأكثر شيوعاً وشدة).
الإجراء: يجب أن يكون الفريق مستعداً بشكل مستمر للتنبيب الرغامي الطارئ في اللحظة التي يبدأ التسريب.
انخفاض ضغط الدم والتوسع الوعائي
الإجراء: مراقبة ضغط الدم المركزي. تحضير مولدات الحجم (المحلول الملحي الطبيعي 10 mL/kg) أو الدعم بالعوامل القلبية النشطة إذا انخفض التروية.
القاعدة العامة: خطر الآثار الجانبية يعتمد بشكل كبير على الجرعة. المعايرة السريعة نحو الأعلى تتطلب يقظة قصوى من الفريق.
النقاط الرئيسية
النقاط الرئيسية
- التخطيط الاستباقي: يفرض التشخيص قبل الولادة ضرورة إجراء إحاطة تحضيرية متخصصة متعددة التخصصات لغرفة الولادة.
- التمييز التشخيصي: لن يختفي الزرقة الناجمة عن أمراض القلب الخلقية مع الأكسجين الإضافي؛ اعتمد على اختبار فرط الأكسجين ومراقبة SpO2 قبل الأسفر.
- مفارقة الأكسجين: تجنب بشكل صارم فرط الأكسجة والتهوية الزائدة لمنع السرقة الجهازية الكارثية في آفات الخلط.
- توقع حدوث توقف التنفس: PGE1 دواء منقذ للحياة ومؤقت، لكن يجب أن يكون الفريق مستعداً فوراً للتنبيب عند إعطاؤه.
- التنفيذ السلوكي: يظل العمل الجماعي بلا عيوب والاستعداد للمضاعفات والتواصل المغلق الحلقة هي المحددات النهائية لبقاء الرضيع.
NeoFast
أداتك الطبية لحديثي الولادة في جميع الأوقات
الأسئلة الشائعة
ما هي جرعة البدء من البروستاجلاندين إي1 (ألبروستاديل) للمرض القلبي الخلقي المشبوه بأنه معتمد على القناة الشريانية؟
جرعة البدء هي 0.01 إلى 0.05 ميكروجرام/كغ/دقيقة عن طريق التسريب المستمر الوريدي، قابلة للتعديل حتى 0.1 ميكروجرام/كغ/دقيقة إذا كان الحاجة لإعادة فتح القناة الشريانية بسرعة في رضيع في حالة حرجة، ثم يتم تقليلها إلى أقل جرعة فعّالة بمجرد استقرار الحالة.
ما هو المضاعفة الأكثر شيوعاً لتسريب البروستاجلاندين إي1 عند الأطفال حديثي الولادة؟
يحدث توقف التنفس (الاختنقة) في 10-20% من الرضع، مما يجعله المضاعفة الأكثر شيوعاً والأكثر حدة؛ يجب أن يكون الفريق مستعداً باستمرار للتنبيب الرغامي الطارئ في اللحظة التي يبدأ فيها التسريب. تشمل المضاعفات الأخرى فرط الحرارة (الذي قد يحاكي الإنتان) والانخفاض في ضغط الدم/التوسع الوعائي، تُدار بمراقبة ضغط الدم المركزي، توسع الحجم بمحلول كلوريد الصوديوم 10 مل/كغ، أو الدعم الأيضي.
كيف يساعد اختبار فرط الأكسجة في التمييز بين المرض القلبي الخلقي الزرقاني وأمراض الرئة؟
بعد الحصول على غازات الدم الشرياني الأساسية (ABG) قبل القنية على الهواء الغرفي وإعطاء أكسجين بنسبة 100% لمدة 10 دقائق متواصلة، فإن PaO2 المتكرر البالغ 150 ملم زئبق يشير إلى مرض الرئة (الأكسجين ينتقل عبر الحويصلات الهوائية بفعالية)، بينما PaO2 البالغ 100 ملم زئبق يشير بقوة إلى المرض القلبي الخلقي الزرقاني بسبب تحويل تشريحي ثابت يمنع الأكسجة بغض النظر عن FiO2.
ما هي نسب SpO2 التي يجب استهدافها أثناء إنعاش الرضع المشبوهين بآفات الخلط المعتمدة على القناة الشريانية؟
تجنب استهداف SpO2 بنسبة 100%؛ استخدم مقياس النبض قبل القنية مع نسب هدف تبلغ 65%-70% عند الدقيقة 2، و70%-75% عند الدقيقة 3، و75%-80% عند الدقيقة 4، و80%-85% عند الدقيقة 5، و85%-95% عند الدقيقة 10، لأن نسب المرض القلبي الخلقي القياسية البالغة 75%-85% تحافظ على نسبة تدفق رئوي إلى نسبة تدفق جهازي متوازنة (Qp:Qs).
لماذا يجب تجنب فرط الأكسجة وفرط التهوية في فسيولوجيا البطين الواحد مثل متلازمة قلب أيسر ناقص التنسج (HLHS)؟
فرط الأكسجة والنقص في ثاني أكسيد الكربون يعملان كموسعات رئوية قوية، مما يسبب هبوط مقاومة الأوعية الرئوية بشكل حاد، مما يؤدي إلى فرط تدفق الدورة الرئوية الهائل والسرقة الجهازية (الصدمة، نقص تروية الأمعاء والكلى)؛ الاستراتيجية بدلاً من ذلك هي السماح بفرط ثاني أكسيد الكربون المتسامح والقبول بـ SpO2 أقل للحفاظ على مقاومة الأوعية الرئوية مرتفعة وإجبار الدم على الدخول إلى الدورة الجهازية.
