النقاط الرئيسية
- يستهدف الضائقة التنفسية الحادة VT بمقدار 4–6 mL/kg مع PEEP 5–8 cmH2O، بينما التهوية اللطيفة لمرض الفتحة الشرجية المريئية/نقص تنسج الرئة تستخدم VT أصغر (4–5 mL/kg، PIP <26) مع تحمل PaCO2 حتى 65 mmHg.
- في حالة الاستنشاق العقي، حافظ على المعدل أقل من 30/min على SIMV (أو 240–360/min على HFJV) للسماح بوقت زفير طويل وتجنب تفاقم فخ الهواء.
- الضائقة التنفسية المزمنة الشديدة تتطلب أحجام مدية أكبر (6–12 mL/kg)، ووقت شهيق أطول (0.5–1.0 s)، معدلات أبطأ (15–30/min) و PEEP أعلى (8–12 cmH2O، حتى 14 في حالة الرخوة) لدعم المسالك الهوائية والسماح بالزفير الكامل.
- مؤشر التأكسج بين 15 و 25 يقترح النظر في أكسيد النيتريك المستنشق، بينما مؤشر التأكسج 40 أو أعلى هو مؤشر لـ ECMO.
- مع بروتوكولات الإطالة الموحدة، يتم إطالة حوالي 90% من الرضع الذين يستوفون المعايير خلال 24 ساعة، وحققت برنامج تحسين الجودة الخاص بالمؤلفين تقليلاً بنسبة 40% في أيام التهوية.
المراجع
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
استراتيجيات التهوية الميكانيكية الوليدية لدى جولدسميث
جولدسميث
تطبيق واحد. خمس أمراض. بدون تقليب الصفحات في الساعة 3 صباحًا.
استراتيجيات التهوية الخاصة بكل مرض، موجودة بالفعل في NeoFast.
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
لقطة التطبيق تظهر قائمة “الاستراتيجيات حسب المرض” تتضمن: انظر المعاملات الأولية حسب الوضع؛ متلازمة الضائقة التنفسية الوليدية؛ متلازمة الاستنشاق العقوني (التهوية اللطيفة، مع وقت زفير مطول)؛ التهاب القصيبات؛ الفتق الحجابي الخلقي؛ الخدج الشديد (من 22 إلى 24 أسبوع)؛ ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر لدى المواليد الجدد؛ أمراض الرئة المزمنة (خلل التنسج الرئوي القصبي)؛ الفطام والنزع من التنبيب.
التنقل في تطبيق NeoFast لمراقبة التنفس
جهاز التنفس الصناعي ليس هو الفرق. أنت من يحدث الفرق.
بلاطات القائمة الرئيسية: الترطيب الوريدي، الأدوية المستمرة، الأدوية، التنبيب، حسابات ودرجات أخرى، الإجراءات، المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية (مظللة)، النمو والتطور.
قائمة المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية الفرعية (مظللة):
- شريط البحث
- الأهداف السريرية والمراقبة – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- معاملات التهوية الأولية – حسب نمط التهوية
- الاستراتيجيات حسب المرض – RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN
- الفطام والبط – الجاهزية · SBT · NIV · الفشل
الآلات الحاسبة الأخيرة المدرجة: الفرق السنخي الشرياني للأكسجين (AaDO2)؛ محتوى الأكسجين الشرياني (CaO2)؛ متوسط الضغط الشرياني (MAP)؛ مؤشر تشبع الأكسجين (OSI)؛ مؤشر الأكسجة (OI).
المشكلة الرئيسية والهدف من التهوية حسب المرض
قم بتهوية الفسيولوجيا المرضية، وليس تسمية التشخيص.
حدد المشكلة السائدة أولاً — فهي تتغير، لذا أعد التقييم بشكل متكرر.
| المرض | المشكلة السائدة | هدف التهوية |
|---|---|---|
| RDS | مرض الحويصلات الهوائية المنتشر، نقص مادة السطح، الانخماص الجزئي | فتح الرئة والحفاظ عليها مفتوحة؛ تجنب الإفراط في التمدد |
| MAS | غير متجانسة: حبس الهواء + الانخماص + ارتفاع ضغط الدم الرئوي | فردي؛ وقت زفيري طويل عند هيمنة حبس الغاز |
| CDH / نقص تنسج الرئة | رئة صغيرة، سرير وعائي رئوي غير طبيعي | “تهوية لطيفة”: حجم مد صغير، ضغط مجرى هواء منخفض، تحمل CO2 |
| BPD مزمن شديد | مقاومة مجرى هواء عالية، ثوابت وقت طويلة، ↑ مساحة ميتة، لين الجدران | حجم مد أكبر، وقت شهيق طويل، معدل بطيء، PEEP أعلى |
| PPHN | تضيق الأوعية الرئوية، نقص الأكسجين في الدم | تحسين التمدد (بدون فرط تمدد)؛ iNO حسب الحاجة |
في NeoFast: المراقبة → الاستراتيجيات حسب الفسيولوجيا المرضية. RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN، بطاقة واحدة لكل منها.
إعدادات التهوية الميكانيكية ذات الحجم المستهدف SIMV + PS حسب المرض
التهوية التقليدية
نفس جهاز التنفس الصناعي. أربع رئات مختلفة.
SIMV موجه بالحجم + PS (أو AC)
| RDS | MAS | نقص تنسج الرئة | BPD الحاد المزمن | |
|---|---|---|---|---|
| VT mL/kg | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (أو أعلى) |
| المعدل /دقيقة | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| I-time ثانية | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP cmH2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 “دعم” المسالك الهوائية |
| PS | ⅔–¾ من VT المحدد | ⅔–¾ من VT المحدد | — | ⅔–¾ من VT المحدد |
| إضافي | مادة السطح | مادة السطح ± iNO | مادة السطح فقط إذا كانت هناك ميزات RDS | Ti أطول للمقاومة؛ معدل بطيء للتفريغ |
BPD مبكر / خفيف إلى متوسط: VT 6–8 mL/kg · معدل 20–40 · I-time 0.35–0.45 ثانية · PEEP 5–8.
PPHN: تقليل فرط التضخم، iNO والعلاجات المساعدة.
نقاط البداية لـ HFOV و HFJV حسب المرض
التهوية عالية التردد · نقاط البداية
HFOV أم Jet؟ المرض هو الذي يحدد التردد.
| HFOV | HFJV | |
|---|---|---|
| RDS | 8–12 Hz · Paw 10–16, ΔP ≈ 2× Paw، تعديل حسب اهتزاز الصدر والبطن · I:E 1:2 | 360–420 /min · on-time 0.020 s، PEEP 7–10 · احتياطي أدنى أو بدون |
| MAS | 6–8 Hz · ΔP لاهتزاز الصدر والبطن، Paw لتضخيم حوالي 9 أضلاع | 240–360 /min (الزفير سلبي!) ↑ on-time إذا لزم الأمر · احتياطي 0–5 · PEEP 5–7 |
| نقص تنسج الرئة | 8–10 Hz · Paw 10–13, ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /min · PEEP 5–8 احتياطي أدنى أو بدون |
| BPD | مماثل لـ MAS | مماثل لـ MAS؛ قد تحتاج إلى معدل احتياطي. نادراً ما يُستخدم في BPD المزمن الحاد |
تنبيه احتباس الهواء: الزفير سلبي في أجهزة التهوية jet وتقاطع التدفق. في MAS، اجعل المعدل منخفضاً (240–360) لإعطاء الرئة وقتاً للتفريغ.
الضائقة التنفسية: إعدادات HFOV و SIMV الابتدائية حسب الوزن
التهوية عالية التردد- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
MAS: ثلاث نماذج ظاهرية واستراتيجيات خاصة بالنمط
MAS – علاج الظاهرة السريرية أمامك
MAS هي ثلاثة أمراض في طفل واحد.
| احتباس الهواء | انخفاض حجم الرئة | ارتفاع ضغط الدم الرئوي | |
|---|---|---|---|
| السبب | ↑ المقاومة، ↑ ثابت الوقت، فرط التمدد | ↓ وظيفة السطحي، ↓ الامتثال، ↑ عدم التطابق V/Q | ↓ NO synthase، نقص الأكسجة، الحماض |
| SIMV | VT 5–6 mL/kg · rate <30 · PEEP 4–6 · Ti أقصر · PS ~¾ | السطحي · PEEP أعلى (5–8) حسب الحاجة · راقب حجم الرئة | iNO · SpO2 92–98% اعتبر موسعات القلب حسّن التهدئة لأي نمط |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ تقليدي · ΔP لاهتزاز الصدر/البطن | Paw 3–5 فوق التقليدي · الهدف ~9 ضلوع | |
| HFJV | 240–360 /min · وقت تشغيل أطول · دعم بسيط | PEEP لـ ~9 ضلوع · دعم 3–5 |
يمكن أن تتغير الصورة السائدة بسرعة، خاصة بعد إعطاء السطحي وفي أول 12–24 ساعة. أعد التقييم سريرياً وشعاعياً وبواسطة الغازات.
CDH / نقص تنسج الرئة: إعدادات التهوية اللطيفة
CDH · فرط نقص تنسج الرئة
رئة صغيرة. أيادٍ رقيقة.
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg، PIP الأقصى <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| Paw الأقصى | نادراً >16 | نادراً >16 | — |
| التكرار | 8–10 Hz | 360–420 /min | 40–60 /min |
| I:E / Ti | 1:2 | 0.02 s | 0.3 s |
| FiO2 الأولي | 0.40 | ||
| PaCO2 | الهدف 45–55 mmHg · المتسامح معه <65 mmHg | ||
| الصورة الشعاعية | ~9 أضلاع من تضخم الرئة المقابلة | ||
في مركز المؤلفين، كان بدء HFOV بـ Paw أقل (10–12 مقابل 13–15 cmH2O)، إلى جانب تغييرات أخرى، مرتبطاً بـ iNO أقل والأدوية المنشطة و ECMO، وبقاء أفضل.
BPD – النهج حسب درجة الشدة
الرئة التنسجية المزمنة (BPD) – النهج حسب الشدة
الرئة التنسجية المزمنة الشديدة: نفسات كبيرة وبطيئة وطويلة.
| خفيفة / معتدلة | شديدة – مزمنة | |
|---|---|---|
| VT مل/كغ | 5-8 | 6-12 (↑ المساحة الميتة) |
| PEEP سم H₂O | غالباً 6-8، لتحسين التمدد | غالباً 8-10 لـ “دعم” المسالك الهوائية الكبيرة |
| مدة الشهيق ثانية | 0.35-0.45 | 0.5-1.0 للتغلب على المقاومة |
| معدل التنفس /دقيقة | 20-40، بناءً على المجهود | 15-30 للزفير الكامل |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ ملغ زئبق | 45-60 | 50-60 |
لماذا حجم تنفس أكبر؟ سطح تبادل غازي أقل، مساحة ميتة سنخية، تضخم الرغامى المكتسب، والتسرب.
الرخاوة الرغامية: استخدم المؤلفون PEEP حتى 14 سم H₂O، مع الحذر من الإفراط في التمدد الإقليمي.
يبدأ الفطام في اليوم الأول
الفطام يبدأ في اليوم الأول
البروتوكولات تساعد الأطفال على الخروج من جهاز التنفس الصناعي.
~90% من الأطفال حديثي الولادة الذين يستوفون المعايير يتم فطامهم خلال 24 ساعة
-40% أيام التهوية في برنامج تحسين الجودة الخاص بالمؤلفين
عتبات الفطام حسب الوزن الحالي (مجرى هوائي مستقر، توقف تنفس طفيف):
| <1000 g | 1000-2000 g | 2000-3000 g | >3000 g | |
|---|---|---|---|---|
| HFOV · FiO₂ <0.40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV أو SIMV + VG، مع PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| أخرى | PS <6-8 · FiO₂ <0.40 · معدل 16-20 /دقيقة · VT 4-5 mL/kg (VG) | |||
مركز واحد: الأهداف حسب المرض والإعدادات حسب الطريقة
تخيل الآن كل هذا…
…في جيبك، بجانب سرير المريض.
منصة واحدة
الأهداف السريرية والمراقبة – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
أهداف الأكسجة والتهوية
| PaO2 (RDS) | 50 إلى 70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90 إلى 94% |
| pH | 7.25 إلى 7.40 |
| PaCO2 (RDS) | 35 إلى 45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45 إلى 55 mmHg |
SpO2 حسب الحالة، وفقاً لـ Goldsmith
| MAS و PPHN | 92 إلى 98% |
| BPD خفيفة إلى متوسطة | 92 إلى 95% |
| BPD شديدة | 92 إلى 98% |
| CDH ما قبل الأسطوانة | أعلى من 85% في الساعة الأولى، ثم 88 إلى 98% |
فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح
| PaCO2 | 46 إلى 60 mmHg، يتم تحمله بشكل متكرر في الفتق الحجابي الخلقي ومتلازمة الشفط الميكوني، لتقليل إصابة الرئة |
فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح، وفقاً لـ Goldsmith
| PaCO2 | 45 إلى 55 mmHg أو أعلى، شريطة أن يبقى pH أعلى من 7.20 إلى 7.25 |
| CDH | 45 إلى 65 mmHg |
| BPD شديدة | 50 إلى 65 mmHg، مع قبول الحماض التنفسي المعوض |
توحيد أهداف CO2 يمنع الخمول السريري المتمثل في إبقاء الرضيع على دعم عالٍ فقط لتحقيق غازات دم عادية، وهو أحد ميسرات الفطام.
مؤشر الأكسجة (OI)
| الصيغة | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI بين 15 و 25 | ضع في الاعتبار أكسيد النيتريك المستنشق (iNO) |
| OI ≥ 40 | دليل على ECMO |
معاملات التهوية الأولية – حسب طريقة التهوية
- انظر الاستراتيجيات حسب الحالة المرضية
الدعم التنفسي غير الباضع
- CPAP الأنفي
- قنية الأنف عالية التدفق
- التهوية بضغط موجب متقطع عبر الأنف
التهوية الميكانيكية الباضعة
- PCV — التهوية المراقبة بالضغط
- VCV — التهوية المراقبة بالحجم
- SIMV و A/C و PSV — أنماط التشغيل: كيفية استجابة جهاز التنفس لجهود الرضيع. وفقاً لـ Goldsmith.
- VG / VTV — ضمان الحجم
- NAVA — المساعدة التنفسية المعدلة عصبياً
- HFJV — التهوية ذات التردد العالي النفاثة
أدوات فطام التنفس والمراقبة التنفسية
تخيل كل هذا الآن…
…في جيبك، بجانب السرير.
- ✓ استراتيجيات حسب الأمراض: RDS وMAS وCDH وBPD وPPHN
- ✓ الأهداف السريرية: SpO₂ وPaCO₂ وpH وOI
- ✓ المعاملات الأولية: CPAP إلى HFJV وNAVA
- ✓ الفطام والإطفاء: الجاهزية وSBT والفشل
المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية
حديثة
- الفرق السنخي-الشرياني في الأكسجين (AaDO2)
- محتوى الأكسجين الشرياني (CaO2)
- متوسط الضغط الشرياني (MAP)
- مؤشر تشبع الأكسجين (OSI)
- مؤشر التأكسج (OI)
الفطام والإطفاء – الجاهزية · SBT · فشل التهوية غير الغازية
- مبادئ الفطام
- آلية عمل الفطام في كل وضع
- الفطام مع ضمان الحجم
- فرط ثاني أكسيد الكربون المسموح به أثناء الفطام
- معايير جاهزية الإطفاء
- اختبار التنفس التلقائي (SBT)
- الأدوية كجسر للإطفاء
- الدعم غير الغازي بعد الإطفاء
- التصعيد وإعادة التنبيب
- عندما يفشل الإطفاء
- انظر الاستراتيجيات حسب الحالة
تنزيل NeoFast
بحث أقل. رعاية أكثر.
توقف عن قلب الصفحات. ابدأ التهوية بثقة.
حمّل NeoFast
neofastapp.com
- احصل عليه من Google Play
- حمّله من App Store
↓ احفظ هذا العرض الشريطي لنوبتك التالية
→ أرسله لفريق وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة لديك
محتوى تعليمي. الإعدادات المقترحة هي نقاط بداية من الفصل المذكور؛ يجب دائماً تخصيصها للمريض واتباع بروتوكولات وحدتك. المصدر: Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
الأسئلة الشائعة
ما هي إعدادات SIMV الموجهة بالحجم الأولية لمتلازمة الضائقة التنفسية؟
في حالة متلازمة الضائقة التنفسية، استخدم VT 4–6 mL/kg، معدل 30–60/min، I-time 0.30–0.35 s، PEEP 5–8 cmH2O، مع ضبط PS على ⅔–¾ من VT المحدد، بالإضافة إلى مادة الفراغ.
ما هي إعدادات HFOV الموصى بها لعيب الحجاب الحاجز الخلقي / نقص تنسج الرئة؟
في حالة عيب الحجاب الحاجز الخلقي/نقص تنسج الرئة على HFOV: التردد 8–10 Hz، Paw 10–12 cmH2O (الحد الأقصى Paw نادراً ما يتجاوز 16)، ΔP 24–28، I:E 1:2، FiO2 الأولي 0.40، مع هدف PaCO2 45–55 mmHg (متسامح <65 mmHg) وهدف الصورة الشعاعية للصدر حوالي ~9-rib inflation للرئة المقابلة.
لماذا يحتاج الشفط الميكانيكي (MAS) إلى معدل HFJV مختلف عن متلازمة الضائقة التنفسية؟
يسبب الشفط الميكانيكي احتباس الهواء من مرض الشعب الهوائية غير المتجانس، لذا يتم الحفاظ على معدل HFJV عند 240–360/min (الزفير السلبي) لإعطاء الرئة وقتاً لتفريغ محتوياتها، مقابل 360–420/min المستخدمة في متلازمة الضائقة التنفسية.
ما هي أهداف PaCO2 وPEEP المستخدمة في حالات التهاب الشعب الهوائية والرئة المزمن الحاد؟
يستهدف التهاب الشعب الهوائية والرئة المزمن الحاد-المزمن PaCO2 50–60 mmHg (فرط ثنائي أكسيد الكربون المتسامح مع قبول الحماض التنفسي المعوض)، مع PEEP غالباً 8–10 cmH2O (حتى 14 cmH2O في حالات الرخاوة، مع الحذر من الانتفاخ الإقليمي الزائد).
ما هي عتبات فطم الأنبوب حسب الوزن للرضع <1000 g؟
للرضع <1000 g: على HFOV، Paw 8 و ΔP 16 مع FiO2 <0.40؛ على PC-SIMV/SIMV+VG مع PSV، PIP <16، PEEP <6، PS <6–8، FiO2 <0.40، معدل 16–20/min، و VT 4–5 mL/kg عند استخدام ضمان الحجم.
