关键要点
- RDS目标潮气量（VT）为4–6 mL/kg，PEEP 5–8 cmH2O，而CDH/肺发育不全的温和通气采用较小VT（4–5 mL/kg，PIP <26），PaCO2可耐受至65 mmHg。
- 在MAS中，SIMV时保持呼吸频率低于30/min（或HFJV时240–360/min），以允许较长呼气时间并避免加重气体陷闭。
- 严重慢性BPD需要更大的潮气量（6–12 mL/kg），较长的吸气时间（0.5–1.0 s），较慢的呼吸频率（15–30/min）和较高的PEEP（8–12 cmH2O，气道软化时可达14）以支撑气道并允许完全呼气。
- 氧合指数在15至25之间提示考虑吸入一氧化氮，而OI为40或更高是使用ECMO的指征。
- 采用标准化拔管方案，约90%符合条件的婴儿在24小时内拔管，该作者的质量改进项目实现了呼吸机使用天数减少40%。
参考文献
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Goldsmith新生儿机械通气策略
GOLDSMITH’S
一个APP。五种疾病。凌晨3点无需翻页。
疾病特异性机械通气策略，已集成在NeoFast中。
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
应用截图显示
NeoFast应用程序导航 – 呼吸监测
呼吸机不能决定结果。你可以。
主菜单选项：静脉补液、持续用药、药物、插管、其他计算和评分、操作程序、呼吸和血流动力学监测（高亮显示）、生长发育。
呼吸和血流动力学监测子菜单（高亮显示）：
- 搜索栏
- 临床目标和监测 – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- 初始通气参数 – 按通气模式
- 按病理学分类的策略 – RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN
- 脱机和拔管 – 就绪状态 · SBT · NIV · 失败
最近使用的计算器：肺泡-动脉氧分压差（AaDO2）、动脉血氧含量（CaO2）、平均动脉压（MAP）、氧饱和度指数（OSI）、氧合指数（OI）。
主要问题和按疾病分类的通气目标
根据病理生理学进行通气，而不是根据诊断标签。
首先确定主要问题——问题会改变，因此要经常重新评估。
| 疾病 | 主要问题 | 通气目标 |
|---|---|---|
| RDS | 弥漫性肺泡病变、表面活性物质缺乏、微样肺不张 | 肺泡募集并保持肺张开；避免过度伸展 |
| MAS | 非均质性：气体潴留+肺不张+肺动脉高压 | 个体化；当气体潴留为主时延长呼气时间 |
| CDH / 肺发育不全 | 肺小、肺血管床异常 | “温和通气”：小潮气量、低气道压、允许CO2升高 |
| 重度慢性BPD | 高气道阻力、长时间常数、死腔↑、气管软化 | 较大潮气量、长吸气时间、低呼吸频率、较高PEEP |
| PPHN | 肺血管收缩、低氧血症 | 优化充气（避免过度充气）；根据指示使用iNO |
在NeoFast中：监测 → 根据病理的策略。RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN，各有一张卡。
容量目标SIMV + PS设置按疾病分类
常规通气
同一台呼吸机。四种不同的肺。
容积靶向SIMV + PS (或AC)
| RDS | MAS | 肺发育不全 | 慢性重度BPD | |
|---|---|---|---|---|
| VT mL/kg | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (或更高) |
| 频率 /分钟 | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| I-time s | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP cmH2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 “支撑”气道 |
| PS | 设定VT的⅔–¾ | 设定VT的⅔–¾ | — | 设定VT的⅔–¾ |
| 其他 | 表面活性剂 | 表面活性剂 ± iNO | 仅在有RDS特征时使用表面活性剂 | 延长Ti以克服阻力；降低频率以排出气体 |
早期/轻中度BPD: VT 6–8 mL/kg · 频率 20–40 · I-time 0.35–0.45 s · PEEP 5–8。
PPHN：最小化过度充气，使用iNO和辅助治疗。
按疾病分类的HFOV和HFJV起始参数
高频通气 · 起始参数
HFOV 还是喷气通气？疾病决定频率。
| HFOV | HFJV | |
|---|---|---|
| RDS | 8–12 Hz · Paw 10–16，ΔP ≈ 2× Paw，根据胸腹部振幅调整 · I:E 1:2 | 360–420 /min · 通气时间 0.020 s，PEEP 7–10 · 最少或无备用通气 |
| MAS | 6–8 Hz · ΔP 使胸腹部振动，Paw 用于约9肋膈充气 | 240–360 /min（被动呼气！）根据需要 ↑ 通气时间 · 备用 0–5 · PEEP 5–7 |
| 肺发育不全 | 8–10 Hz · Paw 10–13，ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /min · PEEP 5–8 最少或无备用通气 |
| BPD | 类似 MAS | 类似 MAS；可能需要备用频率。慢性重度 BPD 中很少使用 |
气体陷阱警告：喷气通气机和流中断通气机的呼气是被动的。在 MAS 中，保持低频率（240–360）以留出肺清空的时间。
RDS：按体重初始HFOV和SIMV设置
HFOV- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
MAS：三种表型及模式特异性策略
MAS – 治疗您面前的临床表现
MAS 是一个婴儿身上的三种疾病。
| 空气潴留 | 肺容积低 | 肺动脉高压 | |
|---|---|---|---|
| 原因 | ↑ 阻力，↑ 时间常数，过度膨胀 | ↓ 表面活性剂功能，↓ 顺应性，↑ V/Q 不匹配 | ↓ NO 合酶，低氧血症，酸中毒 |
| SIMV | VT 5–6 mL/kg · 频率 <30 · PEEP 4–6 · 较短 Ti · PS ~¾ | 表面活性剂 · 较高 PEEP (5–8) 根据需要 · 监测肺容积 | iNO · SpO2 92–98% 考虑血管扩张肌力药 优化各种模式的镇静 |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ 常规模式 · ΔP 引起胸腹部振动 | Paw 比常规模式高 3–5 · 目标约 9 肋间 | |
| HFJV | 240–360 /分 · 较长吸气时间 · 最少备用 | PEEP 约 9 肋间 · 备用 3–5 |
主要临床表现可能变化迅速，特别是在应用表面活性剂后和最初 12–24 小时内。需要通过临床检查、放射学检查和血气分析进行重新评估。
CDH / 肺发育不全：温和通气设置
CDH · 肺发育不全
肺小。轻柔操作。
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg，最大PIP <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| 最大Paw | 很少>16 | 很少>16 | — |
| 频率 | 8–10 Hz | 360–420 /分钟 | 40–60 /分钟 |
| I:E / Ti | 1:2 | 0.02 秒 | 0.3 秒 |
| 初始FiO2 | 0.40 | ||
| PaCO2 | 目标45–55 mmHg · 可耐受<65 mmHg | ||
| 胸部X线 | 对侧肺约9肋骨充气 | ||
在作者所在医疗中心，以较低的Paw（10–12对比13–15 cmH2O）启动HFOV，结合其他改变，与较少使用iNO、肌动药和ECMO以及更好的生存相关。
BPD – 按严重程度分类的方法
BPD – 按严重程度分类方法
重度BPD: 大潮气量、缓慢、长时间呼吸。
| 轻度 / 中度 | 重度-慢性 | |
|---|---|---|
| VT mL/kg | 5-8 | 6-12 (↑ 死腔) |
| PEEP cmH₂O | 通常 6-8，以优化充气 | 通常 8-10 以”支撑”大气道 |
| I-time s | 0.35-0.45 | 0.5-1.0 克服阻力 |
| Rate /min | 20-40，基于患者努力 | 15-30 完全呼气 |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ mmHg | 45-60 | 50-60 |
为什么更大的VT？ 气体交换表面减少、肺泡死腔、获得性气管扩张和漏气。
软化症： 作者们已使用达 14 cmH₂O 的 PEEP，需谨慎避免局部过度充气。
断奶从第一天开始
断奶从第一天开始
协议帮助婴儿脱离呼吸机。
~90% 符合标准的婴儿在24小时内拔管
-40% 作者质量改进项目中的呼吸机使用天数减少
根据当前体重的拔管阈值（气道稳定，呼吸暂停极少）：
| <1000 g | 1000-2000 g | 2000-3000 g | >3000 g | |
|---|---|---|---|---|
| HFOV · FiO₂ <0.40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV 或 SIMV + VG，带PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| 其他 | PS <6-8 · FiO₂ <0.40 · 频率 16-20 /分 · VT 4-5 mL/kg (VG) | |||
一个中心：按疾病和环境模式划分的目标
现在想象所有这些…
…在您的口袋里，在床边。
一个中心
临床目标和监测 – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
氧合和通气目标
| PaO2 (RDS) | 50 至 70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90 至 94% |
| pH | 7.25 至 7.40 |
| PaCO2 (RDS) | 35 至 45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45 至 55 mmHg |
根据 Goldsmith 按病情分类的 SpO2
| MAS 和 PPHN | 92 至 98% |
| 轻度至中度 BPD | 92 至 95% |
| 重度 BPD | 92 至 98% |
| 导管前 CDH | 第一小时内高于 85%，随后 88 至 98% |
允许性高碳酸血症
| PaCO2 | 46 至 60 mmHg，在先天性膈疝和胎粪吸入综合征中经常可以耐受，以最小化肺损伤 |
根据 Goldsmith 的允许性高碳酸血症
| PaCO2 | 45 至 55 mmHg 或更高，条件是 pH 保持在 7.20 至 7.25 以上 |
| CDH | 45 至 65 mmHg |
| 重度 BPD | 50 至 65 mmHg，接受代偿性呼吸性酸中毒 |
标准化二氧化碳目标可防止临床惯性，即仅为了获得正常血气而将婴儿保持在高通气支持，这是撤机的促进因素之一。
氧合指数 (OI)
| 公式 | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI 在 15 至 25 之间 | 考虑吸入性一氧化氮 (iNO) |
| OI ≥ 40 | ECMO 的适应证 |
初始通气参数 – 按通气模式
- 参见按病理分类的策略
无创呼吸支持
- 鼻 CPAP
- 高流量鼻导管
- 鼻腔间歇正压通气
有创机械通气
- PCV — 压力控制通气
- VCV — 容量控制通气
- SIMV、A/C 和 PSV — 触发模式：呼吸机对婴儿努力的响应方式。根据 Goldsmith。
- VG / VTV — 容量保证
- NAVA — 神经调节通气辅助
- HFJV — 高频喷气通气
断奶和呼吸监测工具
现在想象所有这一切…
…在您的口袋里，在床边。
- ✓ 按病理分类的策略：RDS、MAS、CDH、BPD、PPHN
- ✓ 临床目标：SpO₂、PaCO₂、pH、OI
- ✓ 初始参数：CPAP至HFJV和NAVA
- ✓ 撤机和拔管：准备情况、SBT、失败
呼吸和血流动力学监测
最近
- 肺泡-动脉血氧分压差(AaDO2)
- 动脉血氧含量(CaO2)
- 平均动脉压(MAP)
- 血氧饱和度指数(OSI)
- 氧合指数(OI)
撤机和拔管 – 准备情况·SBT·无创通气失败
- 撤机原则
- 撤机在各模式下如何进行
- 容量保证模式下的撤机
- 撤机期间的容许性高碳酸血症
- 拔管准备标准
- 自主呼吸试验(SBT)
- 药物作为拔管桥接
- 拔管后无创支持
- 升级和再插管
- 拔管失败时
- 查看按病情分类的策略
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- 静脉补液
- 连续用药
- 药物
- 插管
- 其他计算和评分
- 操作步骤
- 呼吸和血流动力学监测
- 生长发育
教育内容。设置是来自引用章节的建议起点；始终应根据患者情况个体化并遵循您所在单位的规程。来源：Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
常见问题
RDS的初始容量靶向SIMV设置是什么？
对于RDS，使用潮气量4–6 mL/kg、速率30–60/分、吸气时间0.30–0.35 s、PEEP 5–8 cmH2O、压力支持设置为设定潮气量的⅔–¾，加上表面活性剂。
推荐用于CDH/肺发育不全的HFOV设置是什么？
对于HFOV上的CDH/肺发育不全：频率8–10 Hz、平均气道压10–12 cmH2O（最大平均气道压很少>16）、压力振幅ΔP 24–28、吸呼比1:2、初始FiO2 0.40，PaCO2目标45–55 mmHg（可耐受<65 mmHg），胸部X线目标为对侧肺约9肋骨充气。
为什么MAS需要与RDS不同的HFJV速率？
MAS由异质气道疾病引起的空气陷闭，因此HFJV速率保持在240–360/分（被动呼气）以留出肺部排空的时间，而RDS使用360–420/分。
严重BPD使用的PaCO2和PEEP目标是什么？
严重慢性BPD的PaCO2目标为50–60 mmHg（容许性高碳酸血症，接受代偿性呼吸性酸中毒），PEEP通常为8–10 cmH2O（在有软骨软化病例中可达14 cmH2O，需谨防局部过度膨胀）。
体重<1000 g的婴儿的拔管阈值是什么？
对于体重<1000 g的婴儿：在HFOV上，平均气道压8和压力振幅ΔP 16，FiO2<0.40；在PC-SIMV/SIMV+VG加PSV上，PIP<16、PEEP<6、PS<6–8、FiO2<0.40、速率16–20/分，使用容量保证时潮气量4–5 mL/kg。
