Wichtige Erkenntnisse
- RDS zielt auf VT 4–6 mL/kg mit PEEP 5–8 cmH2O ab, während sanfte Beatmung bei CDH/Lungenhypoplasie kleinere VT (4–5 mL/kg, PIP <26) mit tolerierten PaCO2 bis zu 65 mmHg verwendet.
- Bei MAS die Rate unter 30/min im SIMV-Modus halten (oder 240–360/min bei HFJV), um eine lange Exspirationszeit zu ermöglichen und eine Verschlimmerung des Lufteinschlusses zu vermeiden.
- Schweres chronisches BPD erfordert größere Tidalvolumina (6–12 mL/kg), längere Inspirationszeit (0,5–1,0 s), langsamere Raten (15–30/min) und höheres PEEP (8–12 cmH2O, bis zu 14 bei Malazien), um die Atemwege zu stützen und eine vollständige Ausatmung zu ermöglichen.
- Oxygenierungsindex zwischen 15 und 25 deutet auf die Erwägung von inhalativem Stickstoffmonoxid hin, während ein OI von 40 oder höher eine Indikation für ECMO darstellt.
- Mit standardisierten Extubationsprotokollen werden etwa 90 % der Neugeborenen, die die Kriterien erfüllen, innerhalb von 24 Stunden extubiert, und das QI-Programm der Autoren erreichte eine 40%ige Reduktion der Beatmungstage.
Referenzen
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Goldsmith’s Strategien der neonatalen mechanischen Beatmung
GOLDSMITH’S
Eine APP. Fünf Erkrankungen. Null Blätterseiten um 3 Uhr morgens.
Erkrankungsspezifische Beatmungsstrategien, bereits in NeoFast integriert.
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
Der App-Screenshot zeigt ein Menü „Strategien nach Pathologie
NeoFast App-Navigation für die Atemüberwachung
Der Beatmungsgerät macht keinen Unterschied. Sie machen den Unterschied.
Hauptmenü-Kacheln: Venöse Hydration, Kontinuierliche Medikation, Arzneimittel, Intubation, Andere Berechnungen und Scores, Verfahren, Respiratorisches und hämodynamisches Monitoring (hervorgehoben), Wachstum und Entwicklung.
Untermenü respiratorisches und hämodynamisches Monitoring (hervorgehoben):
- Suchleiste
- Klinische Ziele und Monitoring – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- Initiale Beatmungsparameter – Nach Beatmungsmodus
- Strategien nach Pathologie – RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN
- Entwöhnung und Extubation – Bereitschaft · SBT · NIV · Versagen
Kürzlich verwendete Rechner: Alveolar-arterielle Sauerstoffdifferenz (AaDO2); Arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2); Mittlerer arterieller Druck (MAP); Sauerstoffsättigungsindex (OSI); Oxygenierungsindex (OI).
Dominierendes Problem und Beatmungsziel nach Erkrankung
Die Pathophysiologie beatmen, nicht das Diagnose-Label.
Identifizieren Sie zuerst das dominierende Problem — es ändert sich, daher regelmäßig neu bewerten.
| Erkrankung | Dominierendes Problem | Beatmungsziel |
|---|---|---|
| RDS | Diffuse Alveolarerkrankung, Surfactant-Mangel, Mikroatektasen | Rekrutierung und Offenhalten der Lunge; Überblähung vermeiden |
| MAS | Heterogen: Lufteinschluss + Atektasen + pulmonale Hypertonie | Individualisieren; lange Exspirationszeit bei dominierendem Gastrapping |
| CDH / Lungenhypoplasie | Kleine Lunge, abnormales pulmonales Gefäßbett | „Sanfte Beatmung”: kleines VT, niedriger Paw, CO2-Toleranz |
| Schwere chronische BPD | Hoher Atemwegswiderstand, lange Zeitkonstanten, ↑ Totraum, Malazie | Größeres VT, lange I-Zeit, langsame Frequenz, höheres PEEP |
| PPHN | Pulmonale Vasokonstriktion, Hypoxämie | Inflation optimieren (keine Überblähung); iNO nach Indikation |
In NeoFast: Monitoring → Strategien nach Pathologie. RDS · MAS · CDH · BPD · PPHN, je eine Karte.
Volumengesteuerte SIMV + PS-Einstellungen nach Erkrankung
KONVENTIONELLE BEATMUNG
Gleicher Respirator. Vier verschiedene Lungen.
Volumengesteuertes SIMV + PS (oder AC)
| RDS | MAS | Lungenfehlentwicklung | Chronisches schweres BPD | |
|---|---|---|---|---|
| VT mL/kg | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (oder höher) |
| Rate /min | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| I-time s | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP cmH2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 “Atemwege stützen” |
| PS | ⅔–¾ des eingestellten VT | ⅔–¾ des eingestellten VT | — | ⅔–¾ des eingestellten VT |
| Zusätzlich | Surfactant | Surfactant ± iNO | Surfactant nur bei RDS-Merkmalen | Längere Ti für Widerstand; langsame Rate zum Entleeren |
Frühe / leicht-moderate BPD: VT 6–8 mL/kg · Rate 20–40 · I-time 0.35–0.45 s · PEEP 5–8.
PPHN: Überblähung minimieren, iNO und adjuvante Therapien.
Ausgangspunkte für HFOV und HFJV nach Erkrankung
HOCHFREQUENZBEATMUNG · AUSGANGSPUNKTE
HFOV oder Jet? Die Erkrankung bestimmt die Frequenz.
| HFOV | HFJV | |
|---|---|---|
| RDS | 8–12 Hz · Paw 10–16, ΔP ≈ 2× Paw, anpassen an Brust-/Bauchvibration · I:E 1:2 | 360–420 /min · On-time 0,020 s, PEEP 7–10 · minimal/keine Reservebeatmung |
| MAS | 6–8 Hz · ΔP für Brust-/Bauchvibration, Paw für ~9 Rippen-Inflation | 240–360 /min (passive Exhalation!) ↑ On-time falls nötig · Reservebeatmung 0–5 · PEEP 5–7 |
| Lungenhypoplasie | 8–10 Hz · Paw 10–13, ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /min · PEEP 5–8 minimal/keine Reservebeatmung |
| BPD | Ähnlich wie MAS | Ähnlich wie MAS; kann Reservebeatmung benötigen. Selten bei chronisch-schwerem BPD |
Atemwegsüberblähung-Warnung: Die Exhalation ist bei Jet- und Strömungsunterbrecher-Beatmungsgeräten passiv. Bei MAS die Rate niedrig halten (240–360), um der Lunge Zeit zum Entleeren zu geben.
RDS: Initiale HFOV- und SIMV-Einstellungen nach Gewicht
HFOV- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
MAS: Drei Phänotypen und moduspezifische Strategien
MAS – BEHANDLE DEN PHÄNOTYP VOR DIR
MAS sind drei Krankheiten in einem Baby.
| Lufteinschluss | Niedriges Lungenvolumen | Pulmonale Hypertonie | |
|---|---|---|---|
| Warum | ↑ Widerstand, ↑ Zeitkonstante, Überblähung | ↓ Surfactant-Funktion, ↓ Compliance, ↑ V/Q-Mismatch | ↓ NO-Synthase, Hypoxämie, Azidose |
| SIMV | VT 5–6 mL/kg · rate <30 · PEEP 4–6 · kürzere Ti · PS ~¾ | Surfactant · höheres PEEP (5–8) je nach Bedarf · Lungenvolumen überwachen | iNO · SpO2 92–98% Inodilatatoren erwägen Sedation für jeden Modus optimieren |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ konventionell · ΔP zum Vibrieren von Thorax/Abd | Paw 3–5 über konventionell · angestrebt ~9 Rippen | |
| HFJV | 240–360 /min · längere Ein-Zeit · minimale Sicherung | PEEP für ~9 Rippen · Sicherung 3–5 |
Das dominante Bild kann sich schnell ändern, besonders nach Surfactant und in den ersten 12–24 h. Klinisch, radiologisch und durch Blutgasanalysen neu bewerten.
CDH / Lungenhypoplasie: Sanfte Beatmungseinstellungen
CDH · LUNGENUNTERPLASIE
Kleine Lunge. Sanfte Hände.
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg, max PIP <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| Max Paw | Selten >16 | Selten >16 | — |
| Frequenz | 8–10 Hz | 360–420 /min | 40–60 /min |
| I:E / Ti | 1:2 | 0.02 s | 0.3 s |
| Initiales FiO2 | 0.40 | ||
| PaCO2 | Ziel 45–55 mmHg · toleriert <65 mmHg | ||
| Röntgen Thorax | ~9-Rippen-Inflation der kontralateralen Lunge | ||
Im Zentrum der Autoren war der Start von HFOV mit niedrigerem Paw (10–12 versus 13–15 cmH2O) zusammen mit anderen Änderungen mit weniger iNO, Inotropika und ECMO sowie besserer Überlebensrate assoziiert.
BPD – Herangehensweise nach Schweregrad
BPD – Ansatz nach Schweregrad
Schwere BPD: große, langsame, tiefe Atemzüge.
| Mild / moderat | Schwer-chronisch | |
|---|---|---|
| VT mL/kg | 5-8 | 6-12 (↑ Totraum) |
| PEEP cmH₂O | Oft 6-8, zur Optimierung der Blähung | Oft 8-10 zum “Abstützen” großer Atemwege |
| I-Zeit s | 0,35-0,45 | 0,5-1,0 zur Überwindung des Widerstands |
| Rate /min | 20-40, basierend auf Atemanstrengung | 15-30 für vollständige Ausatmung |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ mmHg | 45-60 | 50-60 |
Warum größeres VT? Weniger Gasaustauschfläche, alveolärer Totraum, erworbene Tracheomegalie und Leck.
Malazie: Die Autoren haben PEEP bis zu 14 cmH₂O verwendet, mit Vorsicht vor regionaler Überblähung.
Entwöhnung beginnt am ersten Tag
ENTWÖHNUNG BEGINNT AM ERSTEN TAG
PROTOKOLLE bringen Neugeborene von der Beatmung herunter.
~90% der Neugeborenen, die Kriterien erfüllen, werden innerhalb von 24 h extubiert
-40% Beatmungstage im QI-Programm der Autoren
Extubationsschwellen nach aktuellem Körpergewicht (stabiler Atemweg, minimale Apnoen):
| <1000 g | 1000-2000 g | 2000-3000 g | >3000 g | |
|---|---|---|---|---|
| HFOV · FiO₂ <0,40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV ODER SIMV + VG, MIT PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| Sonstige | PS <6-8 · FiO₂ <0,40 · Frequenz 16-20 /min · VT 4-5 mL/kg (VG) | |||
Ein Hub: Ziele nach Erkrankung & Einstellungen nach Modus
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…in Ihrer Tasche, am Patientenbett.
Ein Hub
Klinische Ziele und Monitoring – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
Oxygenierungs- und Beatmungsziele
| PaO2 (RDS) | 50 bis 70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90 bis 94% |
| pH | 7,25 bis 7,40 |
| PaCO2 (RDS) | 35 bis 45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45 bis 55 mmHg |
SpO2 nach Erkrankung, nach Goldsmith
| MAS und PPHN | 92 bis 98% |
| Leichte bis mäßige BPD | 92 bis 95% |
| Schwere BPD | 92 bis 98% |
| Präduktale CDH | Über 85% in der ersten Stunde, dann 88 bis 98% |
Permissive Hyperkapnie
| PaCO2 | 46 bis 60 mmHg, häufig toleriert bei kongenitaler Zwerchfellhernie und Mekoniumaspirationssyndrom, um Lungenverletzungen zu minimieren |
Permissive Hyperkapnie, nach Goldsmith
| PaCO2 | 45 bis 55 mmHg oder höher, vorausgesetzt der pH bleibt über 7,20 bis 7,25 |
| CDH | 45 bis 65 mmHg |
| Schwere BPD | 50 bis 65 mmHg, akzeptierend einer kompensierten respiratorischen Azidose |
Die Standardisierung von CO2-Zielen verhindert die klinische Trägheit, das Neugeborene nur zur Erreichung normaler Blutgaswerte auf hoher Unterstützung zu halten, und ist einer der Faktoren, die das Weaning erleichtern.
Oxygenierungsindex (OI)
| Formel | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI zwischen 15 und 25 | Inhaliertes Stickstoffmonoxid (iNO) in Betracht ziehen |
| OI ≥ 40 | Indikation für ECMO |
Initiale Beatmungsparameter – Nach Beatmungsmodus
- Siehe Strategien nach Pathologie
NICHT-INVASIVE ATEMWEGSUNTERSTÜTZUNG
- Nasale CPAP
- Nasenkanüle mit hohem Durchsatz
- Nasale intermittierende Überdruckbeatmung
INVASIVE MECHANISCHE BEATMUNG
- PCV — Druckkontrollierte Beatmung
- VCV — Volumenkontrollierte Beatmung
- SIMV, A/C und PSV — Auslösemodi: Wie der Ventilator auf die Anstrengung des Neugeborenen reagiert. Nach Goldsmith.
- VG / VTV — Volumengarantie
- NAVA — Neurally adjusted ventilatory assist
- HFJV — Hochfrequenz-Jetbeatmung
Weaning- und Atemüberwachungsinstrumente
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…in Ihrer Tasche, am Patientenbett.
- ✓ Strategien nach Pathologie: RDS, MAS, CDH, BPD, PPHN
- ✓ Klinische Zielwerte: SpO₂, PaCO₂, pH, OI
- ✓ Initialparameter: CPAP bis HFJV und NAVA
- ✓ Weaning und Extubation: Bereitschaft, SBT, Misserfolg
Atemwegs- und hämodynamische Überwachung
Neueste
- Alveolo-arterielle Sauerstoffdifferenz (AaDO2)
- Arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2)
- Mittlerer arterieller Druck (MAP)
- Sauerstoffsättigungsindex (OSI)
- Oxygenierungsindex (OI)
Weaning und Extubation – Bereitschaft · SBT · NIV-Misserfolg
- Grundsätze des Weaning
- Wie Weaning in jedem Modus funktioniert
- Weaning mit Volumengarantie
- Permissive Hyperkapnie während des Weaning
- Kriterien für Extubationsbereitschaft
- Spontaner Atemversuch (SBT)
- Medikamente als Brücke zur Extubation
- Postextubationale nicht-invasive Unterstützung
- Eskalation und Reintubation
- Wenn Extubation fehlschlägt
- Siehe Strategien nach Zustand
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- Venöse Flüssigkeitszufuhr
- Kontinuierliche Medikation
- Medikamente
- Intubation
- Weitere Berechnungen und Scores
- Verfahren
- Respiratorisches und hämodynamisches Monitoring
- Wachstum und Entwicklung
Lehrinhalte. Die Einstellungen sind empfohlene Ausgangspunkte aus dem zitierten Kapitel; passen Sie diese immer an den Patienten an und beachten Sie die Protokolle Ihrer Einheit. Quelle: Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Häufig gestellte Fragen
Welche initialen volumengesteuerten SIMV-Einstellungen werden bei RDS empfohlen?
Bei RDS verwenden Sie VT 4–6 mL/kg, Frequenz 30–60/min, I-Zeit 0,30–0,35 s, PEEP 5–8 cmH2O, PS auf ⅔–¾ des eingestellten VT, plus Surfactant.
Welche HFOV-Einstellungen werden für CDH / Lungenhypoplasie empfohlen?
Bei CDH/Lungenhypoplasie unter HFOV: Frequenz 8–10 Hz, Paw 10–12 cmH2O (max. Paw selten >16), ΔP 24–28, I:E 1:2, initiales FiO2 0,40, mit PaCO2-Ziel 45–55 mmHg (toleriert <65 mmHg) und Thorax-Röntgen-Ziel von ~9 Rippen-Inflation der kontralateralen Lunge.
Warum benötigt MAS eine andere HFJV-Frequenz als RDS?
MAS verursacht Air-Trapping durch heterogene Atemwegserkrankung, daher wird die HFJV-Frequenz auf 240–360/min (passive Exspiration) eingestellt, um der Lunge Zeit zum Entleeren zu geben, im Vergleich zu 360–420/min, die bei RDS verwendet werden.
Welche PaCO2- und PEEP-Ziele werden bei schwerer BPD angestrebt?
Schwere chronische BPD strebt PaCO2 50–60 mmHg an (permissive Hyperkapnie mit akzeptierter kompensierter respiratorischer Azidose), mit PEEP oft 8–10 cmH2O (bis zu 14 cmH2O bei Malacien, mit Vorsicht vor regionaler Überblähung).
Welche Extubationsschwellenwerte nach Gewicht gelten für Neugeborene <1000 g?
Für Neugeborene <1000 g: unter HFOV Paw 8 und ΔP 16 mit FiO2 <0,40; unter PC-SIMV/SIMV+VG mit PSV, PIP <16, PEEP <6, PS <6–8, FiO2 <0,40, Frequenz 16–20/min, und VT 4–5 mL/kg bei Verwendung von Volumengarantie.
