Puntos clave
- El SDR apunta a VT 4–6 mL/kg con PEEP 5–8 cmH2O, mientras que la ventilación gentil para CDH/hipoplasia pulmonar utiliza VT más pequeños (4–5 mL/kg, PIP <26) con PaCO2 tolerado hasta 65 mmHg.
- En SAM, mantener la frecuencia por debajo de 30/min en SIMV (o 240–360/min en HFJV) para permitir un tiempo espiratorio prolongado y evitar empeorar el atrapamiento de aire.
- La displasia broncopulmonar crónica grave requiere volúmenes corrientes más grandes (6–12 mL/kg), tiempo inspiratorio más prolongado (0.5–1.0 s), frecuencias más lentas (15–30/min) y PEEP más alto (8–12 cmH2O, hasta 14 en malacia) para estentilizar las vías aéreas y permitir la exhalación completa.
- Un índice de oxigenación entre 15 y 25 sugiere considerar óxido nítrico inhalado, mientras que un IO de 40 o superior es indicación para ECMO.
- Con protocolos estandarizados de extubación, aproximadamente el 90% de los lactantes que cumplen los criterios son extubados dentro de 24 horas, y el programa de mejora de calidad de los autores logró una reducción del 40% en los días de ventilación.
Referencias
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022. Chapter 25, p. 288–302.
- Yoder BA, Grubb PH. In: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Estrategias de Ventilación Mecánica Neonatal de Goldsmith
GOLDSMITH’S
Una APP. Cinco enfermedades. Cero cambios de página a las 3 a.m.
Estrategias de ventilación específicas por enfermedad, ya incluidas en NeoFast.
- RDS
- MAS
- CDH
- BPD
- PPHN
La captura de pantalla de la aplicación muestra un menú de ‘Estrategias por patología’ que lista: Ver parámetros iniciales por modo; Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal; Síndrome de Aspiración de Meconio (Ventilación suave, con tiempo espiratorio prolongado); Bronquiolitis; Hernia Diafragmática Congénita; Recién nacidos extremadamente prematuros (22 a 24 semanas); Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido; Enfermedad Pulmonar Crónica (Displasia Broncopulmonar); Destete y extubación.
Navegación de la Aplicación NeoFast para Monitoreo Respiratorio
El ventilador no marca la diferencia. Tú sí.
Fichas del menú principal: Hidratación venosa, Medicación continua, Medicamentos, Intubación, Otros cálculos y puntajes, Procedimientos, Monitoreo respiratorio y hemodinámico (resaltado), Crecimiento y Desarrollo.
Submenú de Monitoreo respiratorio y hemodinámico (resaltado):
- Barra de búsqueda
- Objetivos clínicos y monitoreo – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
- Parámetros iniciales de ventilación – Por modo de ventilación
- Estrategias por patología – SDR · SAM · CDH · DBP · HPTP
- Destete y extubación – Preparación · PES · VNI · fracaso
Calculadores recientes listados: Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (AaDO2); Contenido Arterial de Oxígeno (CaO2); Presión Arterial Media (PAM); Índice de Saturación de Oxígeno (OSI); Índice de Oxigenación (OI).
Problema Dominante y Objetivo de Ventilación por Enfermedad
Ventila la fisiopatología, no la etiqueta diagnóstica.
Identifica primero el problema dominante — cambia, así que reevalúa frecuentemente.
| Enfermedad | Problema dominante | Objetivo de ventilación |
|---|---|---|
| SDR | Enfermedad alveolar difusa, deficiencia de surfactante, microatelectasia | Reclutar y mantener el pulmón abierto; evitar sobredistensión |
| SAM | Heterogéneo: atrapamiento de aire + atelectasia + hipertensión pulmonar | Individualizar; tiempo espiratorio prolongado cuando domina el atrapamiento de gas |
| CDH / hipoplasia pulmonar | Pulmón pequeño, lecho vascular pulmonar anormal | “Ventilación suave”: VT pequeño, Paw baja, tolerancia de CO2 |
| DBP grave-crónica | Alta resistencia de vía aérea, constantes de tiempo prolongadas, ↑ espacio muerto, malacia | VT más grande, I-time prolongado, frecuencia lenta, PEEP más alta |
| HPPN | Vasoconstricción pulmonar, hipoxemia | Optimizar insuflación (sin hiperinsuflaciión); iNO según esté indicado |
En NeoFast: Monitoreo → Estrategias por patología. SDR · SAM · CDH · DBP · HPPN, una tarjeta para cada una.
Configuración de SIMV + PS Dirigida por Volumen según la Enfermedad
VENTILACIÓN CONVENCIONAL
Mismo ventilador. Cuatro pulmones diferentes.
SIMV dirigida por volumen + PS (o AC)
| SDR | SAM | Hipoplasia pulmonar | DBP grave crónica | |
|---|---|---|---|---|
| VT mL/kg | 4–6 | 5–6 | 4–5 (PIP <26) | 7–12 (o mayor) |
| Frecuencia /min | 30–60 | <30 | 40–60 | 15–30 |
| Tiempo insp s | 0.30–0.35 | 0.35–0.50 | 0.25–0.40 | 0.50–1.00 |
| PEEP cmH2O | 5–8 | 4–7 | 3–5 | 8–12 “suspensión” de vías |
| PS | ⅔–¾ del VT programado | ⅔–¾ del VT programado | — | ⅔–¾ del VT programado |
| Adicional | Surfactante | Surfactante ± iNO | Surfactante solo si características de SDR | Ti más prolongado para resistencia; frecuencia lenta para vaciar |
DBP temprana / leve-moderada: VT 6–8 mL/kg · frecuencia 20–40 · tiempo insp 0.35–0.45 s · PEEP 5–8.
HPPN: minimizar hiperinflación, iNO y terapias coadyuvantes.
Puntos de inicio para HFOV y HFJV según la enfermedad
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA · PUNTOS DE PARTIDA
¿VAAF o jet? La enfermedad establece la frecuencia.
| VAAF | VAFJ | |
|---|---|---|
| SDR | 8–12 Hz · Paw 10–16, ΔP ≈ 2× Paw, ajustar a vibración torácica/abdominal · I:E 1:2 | 360–420 /min · tiempo de apertura 0.020 s, PEEP 7–10 · mínimo/sin apoyo |
| SAM | 6–8 Hz · ΔP para vibrar tórax/abdomen, Paw para ~inflación de 9 costillas | 240–360 /min (¡exhalación pasiva!) ↑ tiempo de apertura si es necesario · apoyo 0–5 · PEEP 5–7 |
| Hipoplasia pulmonar | 8–10 Hz · Paw 10–13, ΔP ≈ 2× Paw · I:E 1:2 | 360–420 /min · PEEP 5–8 mínimo/sin apoyo |
| DBP | Similar a SAM | Similar a SAM; puede requerir frecuencia de apoyo. Raramente utilizado en DBP crónica grave |
Alerta de atrapamiento de aire: la exhalación es pasiva en ventiladores jet e interruptores de flujo. En SAM, mantener la frecuencia baja (240–360) para dar tiempo al pulmón para vaciarse.
SDR: Configuración Inicial de HFOV y SIMV Según el Peso
HFOV- PCO2 >65 → ↑ ΔP 5–10
- PCO2 55–65 → ↑ ΔP 2–5
- PCO2 35–45 → ↓ ΔP 2–5
- PCO2 <35 → ↓ ΔP 5–10
SAM: Tres Fenotipos y Estrategias Específicas del Modo
MAS – TRATAR EL FENOTIPO QUE TIENES ENFRENTE
MAS son tres enfermedades en un bebé.
| Atrapamiento de aire | Bajo volumen pulmonar | Hipertensión pulmonar | |
|---|---|---|---|
| Por qué | ↑ Resistencia, ↑ Constante de tiempo, Hiperexpansión | ↓ Función del surfactante, ↓ Cumplimiento, ↑ Desajuste V/Q | ↓ Sintasa de NO, Hipoxemia, Acidosis |
| SIMV | VT 5–6 mL/kg · frecuencia <30 · PEEP 4–6 · Ti más corto · PS ~¾ | Surfactante · PEEP más alto (5–8) según sea necesario · monitorizar volumen pulmonar | iNO · SpO2 92–98% Considerar inodiladores Optimizar sedación para cualquier modo |
| HFOV | 6–8 Hz · Paw ≈ convencional · ΔP para vibrar tórax/abdomen | Paw 3–5 por encima de convencional · objetivo ~9 costillas | |
| HFJV | 240–360 /min · tiempo inspiratorio más prolongado · respaldo mínimo | PEEP para ~9 costillas · respaldo 3–5 |
El cuadro dominante puede cambiar rápidamente, especialmente después del surfactante y en las primeras 12–24 h. Reevalúa clínicamente, radiográficamente y por gases.
CDH / Hipoplasia Pulmonar: Configuración de Ventilación Suave
CDH · HIPOPLASIA PULMONAR
Pulmón pequeño. Manos gentiles.
| HFOV | HFJV | SIMV | |
|---|---|---|---|
| ΔP / PIP | 24–28 | 20–25 cmH2O | VT 4–5 mL/kg, PIP máx <25 |
| Paw / PEEP | 10–12 | 10–12 / 6–8 | 4–5 cmH2O |
| Paw máx | Raramente >16 | Raramente >16 | — |
| Frecuencia | 8–10 Hz | 360–420 /min | 40–60 /min |
| I:E / Ti | 1:2 | 0.02 s | 0.3 s |
| FiO2 inicial | 0.40 | ||
| PaCO2 | Meta 45–55 mmHg · tolerado <65 mmHg | ||
| Radiografía de tórax | ~inflación de 9 costillas del pulmón contralateral | ||
En el centro de los autores, iniciar HFOV con una Paw más baja (10–12 vs 13–15 cmH2O), junto con otros cambios, se asoció con menos iNO, inotrópicos y ECMO, y mejor supervivencia.
DBP – Enfoque por gravedad
DBP – Abordaje por severidad
DBP grave: respiraciones grandes, lentas y prolongadas.
| Leve / moderada | Grave-crónica | |
|---|---|---|
| VT mL/kg | 5-8 | 6-12 (↑ espacio muerto) |
| PEEP cmH₂O | A menudo 6-8, para optimizar la inflación | A menudo 8-10 para “sostener” las vías aéreas grandes |
| I-time s | 0.35-0.45 | 0.5-1.0 para vencer la resistencia |
| Rate /min | 20-40, según el esfuerzo | 15-30 para la exhalación completa |
| SpO₂ | 92-98% | 92-98% |
| PaCO₂ mmHg | 45-60 | 50-60 |
¿Por qué VT más grande? Menor superficie de intercambio gaseoso, espacio muerto alveolar, traqueomegalia adquirida y fuga.
Malacia: los autores han utilizado PEEP hasta 14 cmH₂O, con precaución por sobreenflación regional.
El destete comienza en el primer día
EL DESTETE COMIENZA EL DÍA UNO
LOS PROTOCOLOS sacan a los bebés del ventilador.
~90% de los lactantes que cumplen criterios extubados en 24 h
-40% días de ventilador en el programa de mejora de calidad de los autores
Umbrales de extubación por peso actual (vía aérea estable, apnea mínima):
| <1000 g | 1000-2000 g | 2000-3000 g | >3000 g | |
|---|---|---|---|---|
| HFOV · FiO₂ <0.40 | ||||
| Paw | 8 | 9-10 | 10-12 | 12 |
| ΔP | 16 | 18 | 20 | 22 |
| PC-SIMV O SIMV + VG, CON PSV | ||||
| PIP | <16 | 16-20 | 20 | – |
| PEEP | <6 | <7 | <8 | – |
| Otros | PS <6-8 · FiO₂ <0.40 · frecuencia 16-20 /min · VT 4-5 mL/kg (VG) | |||
Un hub: objetivos por enfermedad y configuraciones por modo
IMAGINA AHORA TODO ESTO…
…en tu bolsillo, al lado de la cama.
Un centro
Objetivos clínicos y monitoreo – PaO2 · SpO2 · pH · PaCO2 · OI
Objetivos de oxigenación y ventilación
| PaO2 (RDS) | 50 a 70 mmHg |
| SpO2 (RDS) | 90 a 94% |
| pH | 7.25 a 7.40 |
| PaCO2 (RDS) | 35 a 45 mmHg |
| PaCO2 (MAS) | 45 a 55 mmHg |
SpO2 por condición, según Goldsmith
| MAS y PPHN | 92 a 98% |
| BPD leve a moderada | 92 a 95% |
| BPD grave | 92 a 98% |
| CDH preductal | Arriba del 85% en la primera hora, luego 88 a 98% |
Hipercapnia permisiva
| PaCO2 | 46 a 60 mmHg, frecuentemente tolerada en Hernia Diafragmática Congénita y Síndrome de Aspiración de Meconio, para minimizar el daño pulmonar |
Hipercapnia permisiva, según Goldsmith
| PaCO2 | 45 a 55 mmHg o superior, siempre que el pH se mantenga por arriba de 7.20 a 7.25 |
| CDH | 45 a 65 mmHg |
| BPD grave | 50 a 65 mmHg, aceptando acidosis respiratoria compensada |
Estandarizar los objetivos de CO2 previene la inercia clínica de mantener al recién nacido con soporte alto solo para lograr gases normales, y es uno de los facilitadores del destete.
Índice de Oxigenación (OI)
| Fórmula | OI = (MAP × FiO2 × 100) ÷ PaO2 |
| OI entre 15 y 25 | Considerar óxido nítrico inhalado (iNO) |
| OI ≥ 40 | Indicación para ECMO |
Parámetros iniciales de ventilación – Por modo de ventilación
- Ver estrategias por patología
SOPORTE RESPIRATORIO NO INVASIVO
- CPAP nasal
- Cánula nasal de alto flujo
- Ventilación con presión positiva intermitente nasal
VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
- PCV — Ventilación controlada por presión
- VCV — Ventilación controlada por volumen
- SIMV, A/C y PSV — modos de disparo: Cómo el ventilador responde al esfuerzo del recién nacido. Según Goldsmith.
- VG / VTV — Garantía de volumen
- NAVA — Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente
- HFJV — Ventilación de chorro de alta frecuencia
Herramientas de destete y monitoreo respiratorio
AHORA IMAGINA TODO ESTO…
…en tu bolsillo, a la cabecera del paciente.
- ✓ Estrategias por patología: SDR, SAM, CDH, DBP, HPPP
- ✓ Objetivos clínicos: SpO₂, PaCO₂, pH, OI
- ✓ Parámetros iniciales: CPAP a HFJV y NAVA
- ✓ Destete y extubación: preparación, PES, fracaso
Monitoreo respiratorio y hemodinámico
Reciente
- Diferencia Alveolo-Arterial de Oxígeno (AaDO2)
- Contenido Arterial de Oxígeno (CaO2)
- Presión Arterial Media (PAM)
- Índice de Saturación de Oxígeno (ISO)
- Índice de Oxigenación (OI)
Destete y extubación – Preparación · PES · Fracaso de VNI
- Principios del destete
- Cómo funciona el destete en cada modo
- Destete con garantía de volumen
- Hipercapnia permisiva durante el destete
- Criterios de preparación para la extubación
- Prueba de respiración espontánea (PES)
- Fármacos como puente hacia la extubación
- Apoyo no invasivo post-extubación
- Escalada y reintubación
- Cuándo falla la extubación
- Ver estrategias por condición
Descargar NeoFast
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- Hidratación venosa
- Medicación continua
- Medicamentos
- Intubación
- Otros cálculos y puntajes
- Procedimientos
- Monitoreo respiratorio y hemodinámico
- Crecimiento y Desarrollo
Contenido educativo. Los parámetros sugeridos son puntos de partida del capítulo citado; siempre individualiza según el paciente y sigue los protocolos de tu unidad. Fuente: Yoder BA, Grubb PH. En: Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed. Elsevier; 2022. Ch. 25.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son los ajustes iniciales de SIMV dirigidos por volumen para SDR?
Para SDR, usar VT 4–6 mL/kg, frecuencia 30–60/min, tiempo inspiratorio 0,30–0,35 s, PEEP 5–8 cmH2O, PS establecido en ⅔–¾ del VT establecido, más surfactante.
¿Qué ajustes de HFOV se recomiendan para CDH / hipoplasia pulmonar?
Para CDH/hipoplasia pulmonar en HFOV: frecuencia 8–10 Hz, Paw 10–12 cmH2O (máximo Paw raramente >16), ΔP 24–28, I:E 1:2, FiO2 inicial 0,40, con objetivo de PaCO2 45–55 mmHg (tolerado <65 mmHg) y objetivo de radiografía de tórax de inflación de aproximadamente 9 costillas del pulmón contralateral.
¿Por qué MAS necesita una frecuencia de HFJV diferente que SDR?
MAS causa atrapamiento de aire por enfermedad heterogénea de la vía aérea, por lo que la frecuencia de HFJV se mantiene en 240–360/min (espiración pasiva) para dar tiempo al pulmón de vaciarse, en comparación con 360–420/min utilizado en SDR.
¿Cuáles son los objetivos de PaCO2 y PEEP para DBP grave?
DBP crónica grave tiene como objetivo PaCO2 50–60 mmHg (hipercapnia permisiva aceptando acidosis respiratoria compensada), con PEEP frecuentemente de 8–10 cmH2O (hasta 14 cmH2O en casos de malacia, con precaución para sobreinflación regional).
¿Cuáles son los umbrales de extubación por peso para recién nacidos <1000 g?
Para recién nacidos <1000 g: en HFOV, Paw 8 y ΔP 16 con FiO2 <0,40; en PC-SIMV/SIMV+VG con PSV, PIP <16, PEEP <6, PS <6–8, FiO2 <0,40, frecuencia 16–20/min, y VT 4–5 mL/kg si se utiliza garantía de volumen.
