Ключевые моменты
- Золотое правило для PIP Limit (Pmax) в режиме Volume Guarantee: рабочее давление PIP + 5 cmH2O, например, если рабочее давление PIP составляет 18 cmH2O, установите PIP Limit на 23 cmH2O.
- SIPPV+VG поддерживает 100% спонтанных дыхательных движений с полным целевым объемом, снижает работу дыхания и предотвращает мышечное утомление, наблюдаемое при SIMV.
- При отлучении от Volume Guarantee целевой дыхательный объем должен поддерживаться на уровне 4,0–6,0 мL/kg; его снижение ниже физиологических значений увеличивает работу дыхания и вызывает ателектаз.
- В клиническом случае пробка из секрета в эндотрахеальной трубке вызвала усечение давления на уровне лимита PIP 23 cmH2O, что привело к снижению доставленного Vt с целевого значения 4,5 mL до 3,1 mL и спровоцировало тревоги Low Volume и Low Vt до восстановления нормальной вентиляции путем санации.
- Установка PIP Limit слишком высоко (например, произвольное значение по умолчанию 35–40 cmH2O) устраняет защиту от баротравмы и увеличивает риск пневмоторакса и эмфиземы легочной ткани (PIE).
Ссылки
- Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care (7th Edition, 2022). Editors: Martin Keszler & K. Suresh Gautham.
Показания и применение SIPPV в отделении неонатологии – Целевая вентиляция
Синхронизированная перемежающаяся вентиляция с положительным давлением (SIPPV)+VG в сравнении с SIMV, регулировка предела PIP, протоколы отлучения от аппарата ИВЛ и клинический случай у постели больного
Библиографические ссылки
1. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care (7th Edition, 2022). Редакторы: Martin Keszler & K. Suresh Gautham.
Преимущества SIPPV+VG (A/C+VG) по сравнению с традиционной SIMV
100% поддержка дыхания (снижение работы дыхания*)
Поддерживает КАЖДОЕ спонтанное усилие, которое запускает аппарат ИВЛ с полным целевым Vt вдохом. Предотвращает усталость мышц, наблюдаемую при SIMV, когда новорождённый дышит выше частоты резервного копирования без поддержки давлением.
Защита от динамической волютравмы и ателектравмы
VG автоматически регулирует PIP вдох за вдохом при изменении растяжимости лёгких (например, после введения сурфактанта). Предотвращает чрезмерное растяжение при улучшении растяжимости и коллапс при ухудшении.
Автоматическое снижение давления
По мере улучшения спонтанного усилия новорождённого или растяжимости лёгких алгоритм VG автоматически снижает приложенное давление PIP для подачи точного целевого Vt, обеспечивая непрерывное автоматическое снижение.
Стабильность PaCO2 и минутной вентиляции
Гарантирует постоянный Vt для всех поддерживаемых вдохов, стабилизируя минутную вентиляцию. Устраняет широкие колебания PaCO2, защищая от тяжёлой гипокапнии и перивентрикулярной лейкомаляции (PVL).
*WOB: работа дыхания
Установка и регулировка предела PIP (Pmax) в режиме VG
Золотое правило установки лимита PIP (Pmax)
Установите Лимит PIP = Рабочее PIP + 5 cmH2O (например, если рабочее PIP, необходимое для достижения целевого Vt, составляет 18 cmH2O, установите лимит PIP на 23 cmH2O). Регулярно переоценивайте по мере изменения механики легких.
Опасность: установка лимита PIP слишком низко
- Преждевременное срезание давления: вентилятор достигает лимита PIP до доставки целевого Vt.
- Непреднамеренная гиповентиляция: доставленный Vt падает ниже физиологических требований.
- Частые тревоги и возбуждение: ложные тревоги прерывают вентиляцию и беспокоят младенца.
- Ложное восприятие отказа: приводит к тому, что клиницисты преждевременно отказываются от режима VG, думая, что он не сработал.
Опасность: установка лимита PIP слишком высоко
- Потеря потолка баротравмы: устраняет защитный барьер против внезапного чрезмерного давления.
- Кратковременное воздействие высокого PIP: позволяет вентилятору скачкообразно подняться до экстремального PIP во время плача или возбуждения.
- Риск утечек воздуха: увеличивает восприимчивость к пневмотораксу и интерстициальной эмфиземе легких (PIE).
- Рекомендация: поддерживайте плотный буфер +5 cmH2O вместо произвольного высокого значения по умолчанию (например, 35-40 cmH2O).
Клинический случай у постели больного: Управление лимитом PIP и пробкой секреции при РДС
1. Исходное состояние пациента
Недоношенный младенец 28 недель (1.0 кг) на SIPPV+VG при РДС.
- Целевой Vt: 4.5 мL/kg (4.5 mL)
- Рабочее PIP: 18 cmH2O
- Предел PIP (Pmax): 23 cmH2O (+5 буфер)
- PEEP: 5 cmH2O | Резервная частота: 40 bpm
2. Острое событие
Развивается закупорка эндотрахеальной трубки секретом.
- Сопротивление дыхательных путей резко возрастает и растяжимость снижается.
- Аппарат ИВЛ увеличивает PIP для доставки 4.5 mL, но достигает предела PIP 23 cmH2O.
- Давление обрезается; доставленный Vt снижается до 3.1 mL.
3. Тревога и диагностика
Аппарат ИВЛ срабатывает тревоги ‘Low Volume’ и ‘Low Vt’.
- Кривая показывает обрезанное плато давления на уровне 23 cmH2O.
- Клиницист распознает обрезание PIP Limit вследствие обструкции, а не истинного отказа VG.
4. Вмешательство и восстановление
Проведена санация эндотрахеальной трубки.
- Секреционная пробка удалена -> Сопротивление нормализуется.
- Рабочее PIP автоматически снижается до 16 cmH2O для доставки целевого 4.5 mL/kg.
- Предел PIP остается безопасным на уровне 23 cmH2O.
Протокол отлучения от вентиляции с гарантией объема & Критерии экстубации
Этап 1: Автоматическое снижение давления
По мере улучшения растяжимости лёгких (например, после введения сурфактанта) или увеличения собственного дыхательного усилия младенца вентилятор автоматически снижает PIP для поддержания целевого Vt.
Этап 2: Поддержание физиологического целевого Vt
НЕ снижайте целевой Vt до субфизиологических уровней во время отлучения от ИВЛ. Поддерживайте Vt на уровне 4.0–6.0 мL/kg. Снижение Vt увеличивает работу дыхания и вызывает ателектаз.
Этап 3: Снижение параметров поддержки вентиляции
Снижайте FiO2 для достижения целевых значений SpO2. Снижайте резервную частоту дыхания по мере стабилизации спонтанного дыхательного драйва. Корректируйте PEEP на основе объёма лёгких и требований к оксигенации.
Этап 4: Критерии прямой экстубации
Проводите экстубацию непосредственно из режима VG при наличии у младенца выраженного спонтанного дыхательного драйва, достижении целевого Vt при низком требуемом PIP (<= 16-20 cmH2O), низком FiO2 и стабильном PEEP.
Ключевые правила у постели больного и клинические выводы
SIPPV+VG vs. SIMV
- Поддерживает 100% спонтанных попыток
- Значительно снижает работу дыхания
- Стабилизирует PaCO2 и минутную вентиляцию
- Защищает от PVL и повреждения мозга
Управление лимитом PIP
- Установить лимит PIP = рабочий PIP + 5 cmH2O
- Предотвращает преждевременное усечение объема
- Защищает от баротравмы при плаче
- Переоценить буфер при изменении растяжимости
Умное отлучение VG
- Позволить автоматическое снижение PIP аппаратом
- Поддерживать физиологический Vt (4.0-6.0 mL/kg)
- Отлучение резервной частоты, PEEP и FiO2
- Экстубировать непосредственно при низком необходимом PIP
Интуитивный, Умный и Безопасный.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарств
- Лекарственные средства
- Интубация
- Другие расчеты и шкалы
- Процедуры
- Мониторинг дыхательной системы и гемодинамики
- Рост и развитие
Загрузите в Google Play | Загрузите в App Store
Часто задаваемые вопросы
Какое рекомендуемое значение PIP Limit (Pmax) в вентиляции Volume Guarantee?
Установите PIP Limit равным Working PIP плюс 5 cmH2O (например, если Working PIP составляет 18 cmH2O, установите PIP Limit на 23 cmH2O) и регулярно переоценивайте по мере изменения механики дыхания.
Почему SIPPV+VG предпочтительнее обычной SIMV?
SIPPV+VG поддерживает 100% спонтанных триггерных дыхательных движений с полным целевым объемом (снижая работу дыхания), обеспечивает динамическую защиту от волюмотравмы/ателектотравмы путем коррекции PIP дыхание за дыханием, позволяет автоматическое снижение давления и стабилизирует PaCO2 и минутную вентиляцию для защиты от PVL.
Что происходит, если PIP Limit установлен слишком низко в режиме VG?
Вентилятор достигает PIP limit до доставки целевого Vt (преждевременное усечение давления), что вызывает непреднамеренную гипервентиляцию, частые ложные сигналы тревоги и может привести клиницистов к ошибочному выводу о неудаче режима VG.
Какой целевой дыхательный объем следует поддерживать при отвыкании от VG?
Поддерживайте Vt на уровне 4.0-6.0 mL/kg при отвыкании; не снижайте целевой Vt до физиологически неадекватных уровней, так как это увеличивает работу дыхания и вызывает ателектаз.
Как была выявлена пробка секрета в клиническом случае у постели больного?
У недоношенного младенца 28 недель весом 1.0 kg на SIPPV+VG (целевой Vt 4.5 mL/kg, Working PIP 18 cmH2O, PIP limit 23 cmH2O) пробка секрета в эндотрахеальной трубке повысила сопротивление и снизила комплайенс, вызвав достижение вентилятором PIP limit 23 cmH2O и усечение доставляемого Vt до 3.1 mL, активировав тревоги Low Volume/Low Vt с усеченной плато давления на кривой; аспирация очистила пробку и Working PIP вернулся к 16 cmH2O.
