النقاط الرئيسية
- تشمل حدود استعداد الإطفاء معدل ≤15-20 نبضة/دقيقة، PIP ≤14-16 سم H2O، MAP ≤7-8 سم H2O على التهوية التقليدية، أو MAP ≤8-10 سم H2O على HFOV، مع FiO2 <0.30-0.40.
- جرعة تحميل سترات الكافيين هي 20 ملغ/كغ، مع صيانة معيارية بمعدل 5-10 ملغ/كغ/اليوم وصيانة عالية بمعدل 10-20 ملغ/كغ/اليوم لحالات توقف التنفس المتكررة أو فطام صعب.
- تجارب الاستعداد للإطفاء تستخدم CPAP بمقدار 5-7 سم H2O عبر أنبوب التنبيب على مدى نافذة مراقبة مدتها 3 إلى 10 دقائق للتنبؤ بنجاح الإطفاء.
- فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح به يقبل PaCO2 بمعدل 55-65 ملم زئبق مع pH >7.20 لتسهيل الفطام وتقليل الصدمة الضغطية.
- معايير إعادة التنبيب المطلقة تشمل الحماض التنفسي غير المستجيب، نقص الأكسجين الدائم الذي يتطلب FiO2 >0.60-0.70، عدم الاستقرار الديناميكي الدموي، وعمل التنفس الشديد والمستمر مما يؤدي للإرهاق.
المراجع
- Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
فطم المواليد والإطلاق من التهوية الميكانيكية
الاستراتيجيات القائمة على الأدلة والاستعداد وإدارة ما بعد الإطلاق
Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
استراتيجيات الفطام التدخلية: مقارنة الطرائق
استراتيجيات الفطام الغازية: مقارنة الطرق
| الطريقة | آلية الفطام | الجوانب السريرية |
|---|---|---|
| SIMV (التهوية الإجبارية المتزامنة المتقطعة) | تقليل معدل التنفس الإجباري تدريجياً. | يحمل خطر زيادة حمل العمل التنفسي (WOB) بين النفسات الإجبارية. |
| AC (المساعدة المراقبة) | الفطام بتقليل PIP؛ المريض يتحكم في المعدل. | يوفر تقليلاً أفضل لحمل العمل التنفسي من SIMV. |
| PSV (التهوية بدعم الضغط) | مدفوعة بالتدفق؛ تدعم النفسات التلقائية. | ممتازة للفطام لأنها تستهدف وتخفف حمل العمل التنفسي مباشرة. |
التردد العالي
معاملات الفطام HFOV و HFJV
| الطريقة | آلية الفطام/الاستراتيجية |
|---|---|
| HFOV | تقليل MAP (متوسط ضغط المسالك الهوائية) على مراحل بمقدار 1-2 سم H2O؛ تقليل Amplitude (ΔP) بشكل متزامن. |
| HFJV | تقليل PIP لتقليل ΔP؛ خفض MAP الخلفية. |
استهداف الحجم
استهداف الحجم
وضع الفطام الذاتي
- تحسين امتثال الرئة
- المنفسة تقلل الضغط تلقائياً
- الحجم المستهدف المُسلَّم (4-6 mL/kg)
VTV (التهوية المستهدفة بالحجم)
فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح به: قبول PaCO2 أعلى (55-65 mmHg) مع pH > 7.20 لتسهيل الفطام وتقليل الرضح الضغطي.
متصل الفطام والبز
متصل الفطام والإزالة
- المرحلة 1: تقليل المستوى
- الفطام الغازي
- اختيار النمط
- ضمان الحجم
- فرط ثنائي أكسيد الكربون المسموح
- المرحلة 2: التقييم
- تقييم الاستعداد
- العتبات
- اختبارات التنفس التلقائي
- المرحلة 3: الانتقال
- التحسين والانتقال
- التهيئة الدوائية (الكافيين، مدرات البول)
- دعم ما بعد الإزالة
- المرحلة 4: الإنقاذ
- التخفيف من الفشل
- زيادة التهوية غير الغازية
- معايير إعادة الإنبوب المطلقة
عتبات استعداد الإزالة
| الإعدادات التقليدية | إعدادات HFOV | تشبع الأكسجين | الحالة الفسيولوجية |
|---|---|---|---|
| المعدل <= 15-20 bpm PIP <= 14-16 cm H2O MAP <= 7-8 cm H2O | MAP <= 8-10 cm H2O السعة منخفضة بشكل مناسب | FiO2 < 0.30 – 0.40 | ديناميكا دموية مستقرة زوال المرض الأساسي دافع تنفسي كاف |
تجارب جاهزية الإطالة و تحسين الكافيين
اختبارات جاهزية فطام الأنبوب (ERTs) / اختبارات التنفس العفوي (SBTs)
- الإعداد: ضع المريض على CPAP (5-7 cm H2O) عبر الأنبوب الرغامي لمحاكاة WOB بعد فطام الأنبوب.
- نافذة الملاحظة من 3 إلى 10 دقائق
- النجاح: الحفاظ على SpO2، عدم وجود بطء نبض شديد، أحجام مدية عفوية كافية. → الإجراء نحو فطام الأنبوب.
- الفشل: نقص التأكسج، بطء النبض، جهد ضعيف. → استئناف الدعم الأساسي.
القيمة السريرية: أداة تنبؤية لتقليل حالات فشل فطام الأنبوب غير الضرورية. ذات قيمة عالية جداً في حالات التهوية المعقدة أو طويلة الأمد.
المساعدات الدوائية: تحسين كافيين السترات
الآلية: منبه تنفسي يعمل مركزياً؛ يزيد التهوية الدقيقة، يحسن انقباض الحجاب الحاجز.
- 1. جرعة التحميل: 20 mg/kg
- 2. الصيانة القياسية: 5 – 10 mg/kg/day
- 3. صيانة عالية: 10 – 20 mg/kg/day (تُستخدم في حالات التوقف التنفسي المتكرر أو الفطام الصعب، موجهة بالاستجابة السريرية)
أعطِ جرعة التحميل قبل وقت كافٍ من فطام الأنبوب المخطط له للتأكد من تركيزات المصل الذروية.
أداة جرعات سترات الكافيين – الإعداد
أداة حساب جرعات سترات الكافيين (Peyona®)
- اختر طريقة الإعطاء والتركيبة الصيدلانية.
- هل تريد جرعة تحميل أم جرعة صيانة؟
- أدخل الوزن والجرعة المطلوبة.
- بمجرد إدخال الوزن، ستظهر الجرعة المقترحة!
الخيارات المعروضة: الإعطاء الوريدي المتقطع (IV)، الفموي (Oral)؛ التركيز 20 mg/mL؛ جرعة التحميل والصيانة؛ حقول الوزن (kg) والجرعة المطلوبة (mg/kg)؛ رابط للمعلومات الإضافية والمراجع البيبليوغرافية.
يرجى ملاحظة: المعلومات المعروضة في هذا التطبيق مأخوذة من المراجع البيبليوغرافية وهي لأغراض المعلومات فقط. الطبيب هو المسؤول الوحيد عن الوصف والإعطاء والتعديلات اللازمة. هذا التطبيق لا يحل محل المبادئ التوجيهية الطبية أو الحكم السريري.
أداة جرعات الكافيين سترات – الجرعة الأولية مقابل الجرعة الصيانة
سترات الكافيين (Peyona®) – حقن وريدي متقطع – 20mg/mL
الجرعة الأولية
- الوزن (kg): 2
- الجرعة المطلوبة (mg/kg): 20
- الجرعة الأولية المقترحة: 20 إلى 25 mg/kg/day.
- الجرعة: 40mg
- الفترة الزمنية: AMD
- الجرعة: 2mL
- معدل التسريب: 30 min
الصيانة
- الوزن (kg): 2
- الجرعة المطلوبة (mg/kg/dose): 5
- جرعة الصيانة المقترحة: 5 إلى 10 mg/kg/dose
- الجرعة: 10mg
- الفترة الزمنية: 24/24h
- الجرعة: 0.5mL
- معدل التسريب: 10 min
ملاحظة: يجب بدء جرعة الصيانة بعد 24 ساعة من الجرعة الأولية. يمكن إعطاؤها بدون تخفيف أو مخففة AMD.
مدرات البول والدعم غير الغازي بعد فطم التنبيب
الملحقات الدوائية: مدرات البول
الدواء: مدرات البول العروية (الفوروسيميد)
- الآلية: تقلل الوذمة الخاللية الرئوية، تحسن امتثال الرئة، تقلل مقاومة المسالك الهوائية.
- المؤشر: تطور تنسج الرئة القصبي أو الرضع المثقلين بالسوائل الذين يكافحون للفطم.
- تحذير: راقب عدم توازن الكهارل (نقص بوتاسيوم الدم، نقص صوديوم الدم)، والسمية الدهليزية، والتكلس الكلوي مع الاستخدام المطول.
طرق الدعم غير الغازية بعد فصل التنبيب
| CPAP | NIPPV | HFNC | |
|---|---|---|---|
| الآلية | ضغط تمدد مستمر. | يضيف ضغط الشهيق القمي. | تدفق مُدفأ/مرطب (ضغط تمدد غير مقاس). |
| الفعالية السريرية | معيار الرعاية لمنع انهيار الحويصلات الهوائية. | يقلل التنفس غير المتزامن/WOB. أفضل من CPAP في تقليل الفشل في الخدج عالي الخطورة. | إصابة أقل لحاجز الأنف، لكن ضغط متغير. |
| حالة الاستخدام المفضلة | فصل التنبيب القياسي. | الخدج عالي الخطورة أو الشديد جداً، أو الفشل المتطور. | الرضع المستقرون ذوو الخطورة المنخفضة الذين ينتقلون إلى الهواء الغرفي. |
عوامل الخطر والأسباب المؤدية لفشل الاستئصال
عوامل الخطر وأسباب فشل الإطفاء
- المسالك الهوائية العليا
- الصرير بعد الإطفاء
- تضيق تحت المزمار
- شلل الأحبال الصوتية
- الجهاز العصبي المركزي / العصبية
- توقف التنفس لدى الأطفال الخدج
- ضعف المحرك (التخدير)
- الرئوي
- عبء عمل تنفسي مرتفع
- تطور خلل التنسج الرئوي
- الانخماص
- الإفرازات
- القلبية الوعائية
- القناة الشريانية السالبة (PDA)
- ارتفاع ضغط الدم الرئوي
- زيادة السوائل
تتقارب جميع العوامل نحو: فشل الإطفاء
استراتيجيات الإدارة للوقاية والعلاج من الفشل
| المشكلة السريرية | الاستراتيجية القابلة للتنفيذ |
|---|---|
| الوذمة والصرير بعد الإطفاء | يُنصح بالنظر في إعطاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية الوقائية أو العلاجية (مثل الديكساميثازون) |
| احتباس الإفرازات والانخماص | تطبيق العلاج الفيزيائي للصدر، التأكد من الترطيب الكافي، وتطبيق بروتوكولات الشفط |
| عبء الإصابة بتوقف التنفس المرتفع / ضعف المحرك | الإرقاء إلى جرعة كافيين صيانة عالية (10-20 ملغ/كغ/يوم) |
فشل ما بعد فطم التنبيب: التصعيد التدريجي
فشل ما بعد فك التنبيب: التصعيد التدريجي
- الخطوة 1: CPAP — تحسين الضغط المستمر (على سبيل المثال، الزيادة من 5 إلى 7-8 سم H2O).
- الخطوة 2: التصعيد إلى NIPPV — يوفر مساعدة شهيقية موجهة لتخفيف فعال عن عضلات التنفس.
- الخطوة 3: Bi-level / NIV HFOV — يتم التطبيق إذا كان متاحاً ومدعوماً بالبروتوكول المؤسسي.
- الخطوة 4: التنبيب — يتم تفعيله عند الوصول إلى حدود التدخلات غير الغازية القصوى.
المعايير المطلقة لإعادة التنبيب
- توقف التنفس الشديد المتكرر الذي يتطلب التهوية بالضغط الموجب (PPV).
- الحماض التنفسي المقاوم للعلاج (على سبيل المثال، pH < 7.20 مع PaCO2 > 65-70 mmHg، نسبة إلى الخط الأساسي).
- نقص الأكسجة المستمر (FiO2 > 0.60-0.70 مطلوب للحفاظ على تشبع الأكسجين المستهدف).
- عدم استقرار الحالة الديناميكية الدموية أو الصدمة السريرية.
- العمل التنفسي الشديد المستمر المؤدي إلى الإرهاق السريري.
النهج المُنظَّم للفطام
النهج المبروتوكولي لفطم التهوية الميكانيكية
- تقييم
- فطم
- إزالة الأنبوب
- مراقبة
لماذا تكون البروتوكولات مهمة
- تقلل من التباين في ممارسات الوحدة.
- تقلل من إجمالي أيام التهوية الميكانيكية.
- تمنع الفطم المبكر وغير الآمن.
- تمكين طاقم التمريض وموظفي العلاج التنفسي في السرير.
التركيب والنقاط الرئيسية
- 1. الدقة في الفطم — طابق الوضع (AC, PSV, VTV) مع فسيولوجيا المريض؛ استخدم استهداف الحجم لتمكين الفطم الآمن الذاتي.
- 2. التحضير الدوائي — زيادة الكافيين (حتى 20 mg/kg/d) والاستخدام المدروس للمدرات لتجفيف الرئتين المثقلتين بالسوائل قبل إزالة الأنبوب.
- 3. توقع وتصعيد — انتقل بسلاسة إلى NIPPV/CPAP، لكن حافظ على خطط تصعيد منظمة بدقة وحدود واضحة لإعادة الإدخال لمنع الانهيار الفسيولوجي.
تطبيق Neofast
neofast
- الترطيب الوريدي
- الأدوية المستمرة
- الأدوية
- التنبيب
- الحسابات والدرجات الأخرى
- الإجراءات
- المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية
- النمو والتطور
- حدسي
- سريع
- سهل
- ذكي
قم بالتحميل من App Store
احصل عليه من Google Play
الأسئلة الشائعة
ما هي حدود جاهزية نزع أنابيب التنفس للتهوية التقليدية؟
معدل التنفس ≤15-20 نفس/دقيقة، ضغط الذروة ≤14-16 سم H2O، متوسط الضغط ≤7-8 سم H2O، مع FiO2 <0.30-0.40، ديناميكا الدم مستقرة، تحسن المرض الأساسي، والقيادة التنفسية العفوية الكافية.
ما هو بروتوكول جرعات سيترات الكافيين لنزع الأنابيب؟
الجرعة الحمل هي 20 ملغ/كغ، والصيانة القياسية هي 5-10 ملغ/كغ/يوم، والصيانة العالية هي 10-20 ملغ/كغ/يوم للتوقف التنفسي المتكرر أو نزع الأنابيب الصعب، موجهة بالاستجابة السريرية. يجب إعطاء جرعة الحمل قبل وقت طويل من نزع الأنابيب المخطط له لضمان تركيزات ذروة المصل.
كيف يتم إجراء اختبار جاهزية نزع الأنابيب (ERT)؟
يتم وضع المريض على CPAP (5-7 سم H2O) عبر أنبوب الرغامى لمحاكاة شغل التنفس بعد نزع الأنابيب، والمراقبة لمدة 3 إلى 10 دقائق. تشمل معايير النجاح SpO2 مستقرة، عدم وجود بطء قلب شديد، وحجوم جزئية عفوية كافية؛ الفشل يظهر نقص التأكسج وبطء القلب أو المجهود الضعيف.
ما هو مستوى PaCO2 المقبول تحت فرط ثنائي أكسيد الكربون المتسامح أثناء نزع الأنابيب؟
يتم قبول PaCO2 بقيمة 55-65 ملغ/ديسيلتر، شريطة أن يبقى pH >7.20، لتسهيل نزع الأنابيب وتقليل الصدمات الناجمة عن الضغط.
ما هي المعايير المطلقة لإعادة التنبيب بعد فشل نزع الأنابيب؟
توقف التنفس المتكرر الشديد الذي يتطلب التهوية بالضغط الموجب، الحماض التنفسي المقاوم للعلاج (انخفاض pH مع PaCO2 65-70 ملغ/ديسيلتر بالنسبة للقيمة الأساسية)، نقص التأكسج المستمر الذي يتطلب FiO2 >0.60-0.70، عدم استقرار ديناميكا الدم أو الصدمة، وشغل التنفس الشديد والمستمر الذي يؤدي إلى الإرهاق السريري.
