Ключевые моменты
- Пороги готовности к экстубации включают частоту дыхания ≤15-20 вдохов/мин, пиковое давление в дыхательных путях ≤14-16 см H2O, среднее давление в дыхательных путях ≤7-8 см H2O при традиционной вентиляции или ≤8-10 см H2O при высокочастотной осцилляторной вентиляции, с FiO2 <0.30-0.40.
- Нагрузочная доза цитрата кофеина составляет 20 мг/кг, стандартная поддерживающая доза 5-10 мг/кг/сутки и высокая поддерживающая доза 10-20 мг/кг/сутки при частых апнея или затруднённом отлучении от вентилятора.
- Тесты готовности к экстубации используют CPAP 5-7 см H2O через эндотрахеальную трубку в течение 3-10 минут наблюдения для прогнозирования успеха экстубации.
- Допустимая гиперкапния предусматривает PaCO2 55-65 ммHg с pH >7.20 для облегчения отлучения от вентилятора и минимизации баротравмы.
- Абсолютные критерии реинтубации включают рефрактерный респираторный ацидоз, сохраняющуюся гипоксемию, требующую FiO2 >0.60-0.70, гемодинамическую нестабильность и тяжёлую изнурительную дыхательную работу, приводящую к истощению.
Литература
- Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
Отлучение новорожденного от аппарата искусственной вентиляции легких и экстубация
Основанные на доказательствах стратегии, оценка готовности и ведение в постэкстубационном периоде
Shalish W, Sant’Anna G, Keszler M. Weaning and Extubation From Mechanical Ventilation. In: Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate. 7th ed.
Инвазивные стратегии отлучения от вентилятора: сравнение методов
Стратегии инвазивного отлучения от вентиляции: сравнение режимов
| Режим | Механизм отлучения | Клинические особенности |
|---|---|---|
| SIMV (синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) | Постепенное снижение частоты принудительных вдохов. | Несет риск увеличения работы дыхания (WOB) между принудительными вдохами. |
| AC (вспомогательно-контролируемая вентиляция) | Отлучение путем снижения PIP; пациент контролирует частоту. | Обеспечивает лучшее снижение WOB, чем SIMV. |
| PSV (вентиляция с поддержкой давлением) | Управляемая потоком; поддерживает спонтанные вдохи. | Отличный режим для отлучения, так как напрямую снижает и компенсирует WOB. |
Высокочастотная вентиляция
Параметры отлучения при HFOV и HFJV
| Режим | Механизм/стратегия отлучения |
|---|---|
| HFOV | Снижение MAP (среднего давления в дыхательных путях) на 1–2 см H2O; одновременное снижение амплитуды (ΔP). |
| HFJV | Снижение PIP для уменьшения ΔP; снижение фонового MAP. |
Целевой объем
Целевой объем
Режим самостоятельного отлучения
- Улучшение растяжимости легких
- Аппарат ИВЛ автоматически снижает давление
- Целевой доставленный объем (4-6 мL/kg)
VTV (Volume-Targeted Ventilation)
Допустимая гиперкапния: Принятие повышенного PaCO2 (55-65 mmHg) с pH > 7.20 для облегчения отлучения и минимизации баротравмы.
Континуум отлучения и экстубации
Континуум отлучения и экстубации
- Этап 1: Деэскалация
- Инвазивное отлучение
- Выбор режима
- Гарантия объема
- Допускаемая гиперкапния
- Этап 2: Оценка
- Оценка готовности
- Пороги
- Тесты спонтанного дыхания
- Этап 3: Переход
- Оптимизация и переход
- Фармакологическое прайминг (Кофеин, Диуретики)
- Поддержка после экстубации
- Этап 4: Спасение
- Смягчение неудачи
- Ступенчатое увеличение НИВ
- Абсолютные критерии переинтубации
Пороги готовности к экстубации
| Стандартные параметры | Параметры HFOV | Оксигенация | Физиологический статус |
|---|---|---|---|
| Частота <= 15-20 уд/мин PIP <= 14-16 см H2O MAP <= 7-8 см H2O | MAP <= 8-10 см H2O Амплитуда адекватно низкая | FiO2 < 0,30 – 0,40 | Стабильная гемодинамика Разрешение основного заболевания Адекватный спонтанный драйв |
Испытания готовности к экстубации и оптимизация кофеина
Пробы готовности к экстубации (ERTs) / Пробы спонтанного дыхания (SBTs)
- Подготовка: Поместить пациента на CPAP (5-7 см H2O) через эндотрахеальную трубку для моделирования работы дыхания после экстубации.
- Период наблюдения 3-10 минут
- Успех: Поддержание SpO2, отсутствие выраженной брадикардии, адекватные спонтанные дыхательные объемы. → Переходить к экстубации.
- Неудача: Десатурация, брадикардия, слабое дыхательное усилие. → Возобновить исходную поддержку.
Клиническое значение: Предсказательный инструмент для снижения ненужных случаев неудачной экстубации. Высокая ценность в сложных или prolonged вентиляции.
Фармакологические адъюванты: Оптимизация цитрата кофеина
Механизм: Центральный респираторный стимулятор; увеличивает минутную вентиляцию, улучшает сократимость диафрагмы.
- 1. Нагрузочная доза: 20 mg/kg
- 2. Стандартная поддерживающая доза: 5 – 10 mg/kg/day
- 3. Высокая поддерживающая доза: 10 – 20 mg/kg/day (используется при частых апноэ или сложном отлучении от вентилятора, под контролем клинического ответа)
Вводить нагрузочную дозу задолго до планируемой экстубации для обеспечения пиковых концентраций в сыворотке.
Инструмент дозирования цитрата кофеина – Настройка
Инструмент дозирования цитрата кофеина (Peyona®)
- Выберите способ введения и лекарственную форму.
- Нагрузочная или поддерживающая доза?
- Введите вес и желаемую дозу.
- После введения веса будет отображена РЕКОМЕНДУЕМАЯ доза!
Доступные опции: Внутривенно интермиттирующее введение, Пероральное введение; концентрация 20 мг/мл; Нагрузочная, Поддерживающая; поля для Вес (кг) и Желаемая доза (мг/кг); ссылка на Дополнительную информацию / Библиографические ссылки.
Обратите внимание: информация, представленная в этом приложении, взята из библиографических источников и предназначена только в информационных целях. Врач несет исключительную ответственность за назначение, введение и внесение необходимых корректировок. Это приложение не заменяет медицинские руководства или клиническое суждение.
Инструмент дозирования цитрата кофеина – Нагрузочная доза в сравнении с поддерживающей дозой
Цитрат кофеина (Peyona®) – Прерывистое в/в введение – 20мг/мL
НАГРУЗОЧНАЯ ДОЗА
- Масса тела (кг): 2
- Желаемая доза (мг/кг): 20
- Рекомендуемая нагрузочная доза: 20-25 мг/кг/сутки.
- Доза: 40мг
- Интервал: AMD
- Доза: 2мL
- Скорость инфузии: 30 мин
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
- Масса тела (кг): 2
- Желаемая доза (мг/кг/введение): 5
- Рекомендуемая поддерживающая доза: 5-10 мг/кг/введение
- Доза: 10мг
- Интервал: 24/24ч
- Доза: 0.5mL
- Скорость инфузии: 10 мин
Примечание: поддерживающую дозу следует начинать через 24 часа после нагрузочной дозы. Может вводиться неразбавленным или разбавленным AMD.
Диуретики и неинвазивная поддержка после экстубации
Фармакологические вспомогательные средства: диуретики
Препарат: петлевые диуретики (фуросемид)
- Механизм действия: снижает отек интерстиция легких, улучшает растяжимость легких, уменьшает сопротивление дыхательных путей.
- Показание: развивающаяся БЛД или младенцы с перегрузкой жидкостью, испытывающие затруднения при отлучении от респиратора.
- Осторожность: мониторить дисбаланс электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия), ототоксичность и нефрокальциноз при длительном применении.
Немедикаментозные методы поддержки после экстубации
| CPAP | NIPPV | HFNC | |
|---|---|---|---|
| Механизм | Постоянное дистензионное давление. | Добавляет пиковое давление вдоха. | Нагретый/увлажненный поток (немерное дистензионное давление). |
| Клиническая эффективность | Стандарт оказания помощи для предотвращения коллапса альвеол. | Снижает асинхронное дыхание/работу дыхания. Превосходит CPAP в снижении частоты отказа у недоношенных высокого риска. | Меньше повреждение назальной перегородки, но переменное давление. |
| Предпочтительный случай применения | Стандартная экстубация. | Высокий риск, крайняя недоношенность или развивающийся отказ. | Стабильные младенцы низкого риска, переходящие на самопроизвольное дыхание. |
Факторы риска и причины неудачной экстубации
Факторы риска и причины неудачи экстубации
- Верхние дыхательные пути
- Стридор после экстубации
- Подголосовой стеноз
- Парез голосовых связок
- Центральная / неврологическая
- Апноэ недоношенных
- Подавленный дыхательный драйв (седация)
- Легочная
- Высокая работа дыхания
- Прогрессирующая БЛД
- Ателектаз
- Секреции
- Сердечно-сосудистая
- Открытый артериальный проток (ОАП)
- Легочная гипертензия
- Перегрузка жидкостью
Все факторы сходятся к: Неудаче экстубации
Стратегии ведения для предотвращения и лечения неудачи
| Клиническая проблема | Практическая стратегия |
|---|---|
| Отек после экстубации / стридор | Рассмотреть профилактические или терапевтические системные кортикостероиды (например, дексаметазон) |
| Задержка секреций и ателектаз | Проводить физиотерапию грудной клетки, обеспечить адекватное увлажнение, применить протоколы аспирации |
| Высокая нагрузка апноэ / подавленный драйв | Повысить дозу кофеина в поддерживающей терапии (10-20 мг/кг/день) |
Отказ после экстубации: пошаговая эскалация
Неудача экстубации: Поэтапная эскалация
- Этап 1: CPAP — Оптимизация постоянного давления (например, увеличение с 5 до 7-8 см H2O).
- Этап 2: Переход на NIPPV — Обеспечивает целевую инспираторную помощь для активной разгрузки дыхательной мускулатуры.
- Этап 3: Двухуровневая вентиляция / NIV HFOV — Применяется, если доступна и поддерживается протоколом учреждения.
- Этап 4: Интубация — Показана при достижении максимальных пределов неинвазивной вентиляции.
Абсолютные показания для реинтубации
- Тяжелое, рецидивирующее апноэ, требующее вентиляции с положительным давлением (PPV).
- Рефрактерный респираторный ацидоз (например, pH < 7.20 с PaCO2 > 65-70 mmHg, относительно исходного уровня).
- Персистирующая гипоксемия (требуется FiO2 > 0.60-0.70 для поддержания целевых сатураций).
- Гемодинамическая нестабильность или клинический шок.
- Тяжелая, непрерывная работа дыхания, приводящая к клиническому истощению.
Протоколизированный подход к отлучению
Протоколизированный подход к отлучению от ИВЛ
- Оценка
- Отлучение
- Экстубация
- Мониторинг
Почему протоколы важны
- Снижает вариативность практики в отделении.
- Уменьшает общее количество дней на искусственной вентиляции легких.
- Предотвращает преждевременную небезопасную экстубацию.
- Расширяет возможности медсестер и специалистов респираторной терапии у постели пациента.
Синтез и ключевые выводы
- 1. Прецизионность при отлучении — Сопоставляйте режим (AC, PSV, VTV) с физиологией пациента; используйте объемное нацеливание для обеспечения безопасного самостоятельного отлучения.
- 2. Фармакологическая подготовка — Максимизируйте кофеин (до 20 mg/kg/d) и осторожно используйте диуретики для осушения легких при перегрузке жидкостью перед экстубацией.
- 3. Прогнозирование и эскалация — Плавно переходите на NIPPV/CPAP, но сохраняйте строгие поэтапные планы эскалации и четкие пороги реинтубации для предотвращения физиологического коллапса.
Приложение Neofast
neofast
- Венозная гидратация
- Непрерывное введение лекарств
- Лекарственные средства
- Интубация
- Другие расчеты и шкалы
- Процедуры
- Мониторинг дыхания и гемодинамики
- Рост и развитие
- Интуитивный
- Быстрый
- Простой
- Умный
Загрузить в App Store
Загрузить в Google Play
Часто задаваемые вопросы
Какие пороги готовности к экстубации при традиционной вентиляции?
ЧД ≤15-20 в мин, давление вдоха ≤14-16 см H2O, среднее давление в дыхательных путях ≤7-8 см H2O, FiO2 <0.30-0.40, стабильная гемодинамика, разрешение основного заболевания и адекватная спонтанная дыхательная активность.
Какой протокол дозирования цитрата кофеина для экстубации?
Нагрузочная доза составляет 20 мг/кг, стандартная поддерживающая доза 5-10 мг/кг/сутки, высокая поддерживающая доза 10-20 мг/кг/сутки при частых апноэ или сложном отлучении от ИВЛ, под контролем клинического ответа. Нагрузочная доза должна быть введена за некоторое время до планируемой экстубации для обеспечения пиковой концентрации в сыворотке.
Как проводится проба готовности к экстубации (ПГЭ)?
Пациент переводится на СРАП (5-7 см H2O) через эндотрахеальную трубку для имитации работы дыхания после экстубации, наблюдается в течение 3-10 минут. Критерии успеха включают поддержание SpO2, отсутствие выраженной брадикардии и адекватные спонтанные дыхательные объемы; при неудаче наблюдаются десатурация, брадикардия или слабое дыхательное усилие.
Какой уровень PaCO2 допустим при пермиссивной гиперкапнии во время отлучения от ИВЛ?
PaCO2 55-65 мм рт.ст. приемлем при условии, что pH остается >7.20, для облегчения отлучения от ИВЛ и минимизации баротравмы.
Какие абсолютные критерии для реинтубации после неудачной экстубации?
Тяжелое рецидивирующее апноэ, требующее ИВЛ с давлением, рефрактерный респираторный ацидоз (снижение pH с PaCO2 65-70 мм рт.ст. относительно исходного), стойкая гипоксемия, требующая FiO2 >0.60-0.70, нестабильность гемодинамики или шок, и тяжелое неуклонное увеличение работы дыхания, приводящее к клинической усталости.
