النقاط الرئيسية
- في متلازمة الضائقة التنفسية، يجب ضبط MAP الأولي في التهوية عالية التردد على 1-2 cmH2O فوق MAP التقليدي، تتراوح من 8-10 cmH2O في الرضع تحت 1000g إلى 11-13 cmH2O في الرضع فوق 2000g، مع استخدام استراتيجية الرئة المفتوحة باستخدام HFOV أو SIMV-VG لتجنب volutrauma و atelectrauma.
- في متلازمة استنشاق العقي، يجب أن يطابق نمط المنفسة الحالة المرضية السائدة: PEEP منخفض (4-5 cmH2O) مع Ti قصير (0.30s) للانسداد المجاري الهوائية وحبس الهواء مقابل PEEP أعلى (5-8 cmH2O) للتوسيع في المرض الرئوي الحقيقي، مع استهداف SpO2 92-98% في PPHN.
- في الفتق الحجابي الخلقي، تستهدف استراتيجية التهوية اللطيفة حجم المد والجزر المنخفض (4.0-5.5 mL/kg في التهوية التقليدية)، SpO2 قبل القناة >85% في الساعة الأولى ترتفع إلى 88-98% بعد الاستقرار، والفرط في ثاني أكسيد الكربون المسموح به مع PaCO2 45-65 mmHg.
- يتطلب مرض الانسداد الرئوي المزمن الحاد معدلات تنفس منخفضة (11-30 bpm)، أوقات شهيق طويلة (Ti 0.5-1.0 s)، و PEEP عالي (8.0-14.0 cmH2O) لدعم المجاري الهوائية الرخوة والسماح بحماض تنفسي معوض مع PaCO2 50-65 mmHg.
- تستخدم HFOV الزفير النشط عبر مكبس/الحجاب الحاجز عند 3-15 Hz لمرض الرئة الموحد المنتشر، بينما تعتمد HFJV على الزفير السلبي مع Ti قصير 0.02s عند 240-660 cpm، مما يجعلها مفضلة لمتلازمات تسرب الهواء مثل PIE والاسترواح الصدري.
المراجع
- Keszler M, Pillow JJ, Courtney SE. High-Frequency Ventilation. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 24.
- Yoder BA, Grubb PH. Mechanical Ventilation: Disease-Specific Strategies. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 25 (pp. 288–302).
- Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate (7th Edition).
التهوية في رعاية المواليد الجدد
استراتيجيات موجهة بالفيزيولوجيا المرضية
المراجع البيبليوغرافية
- Keszler M, Pillow JJ, Courtney SE. التهوية عالية التردد. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 24.
- Yoder BA, Grubb PH. التهوية الميكانيكية: استراتيجيات خاصة بالأمراض. In: Goldsmith JP, Karotkin EH, Keszler M, Gautham KS, eds. Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate: An Evidence-Based Approach to Newborn Respiratory Care. 7th ed. Elsevier; 2022: Chapter 25 (pp. 288–302).
متلازمة الضائقة التنفسية (RDS)
الفيزيولوجيا المرضية والاستراتيجية الميكانيكية
نقص مادة الفعل السطحي، انخفاض استجابة الرئة، وضمور الحويصلات الهوائية المنتشر. الأهداف الأساسية: CPAP مبكر ومادة الفعل السطحي. في حالة التنبيب، إنشاء استراتيجية الرئة المفتوحة عبر HFOV أو التهوية التقليدية الموجهة بالحجم (SIMV-VG) لتجنب الصدمة الحجمية وصدمة الضمور.
| وضع جهاز التنفس | الوزن < 1000g | الوزن 1000–2000g | الوزن > 2000g | التعديلات الرئيسية / الأهداف |
|---|---|---|---|---|
| HFOV MAP الأولي | 8–10 cmH2O | 10–12 cmH2O | 11–13 cmH2O | تحديد 1–2 cmH2O فوق MAP التقليدي؛ معايرة بمقدار 1–2 للتجنيد. |
| HFOV Amplitude (Delta P) | 18–22 cmH2O | 20–25 cmH2O | 22–28 cmH2O | تعديل لحركة صدرية لطيفة؛ يتحكم في تصفية CO2. |
| HFOV التردد (Hz) | 12–15 Hz | 10–12 Hz | 8–10 Hz | نسبة I:E ثابتة بـ 1:2 (33% Ti). تردد أعلى = حجم مدي أصغر. |
| SIMV-VG التقليدية | Vt: 4.0–6.0 mL/kg؛ PEEP: 5–6 cmH2O | Vt: 4.0–6.0 mL/kg؛ PEEP: 5–6 cmH2O | Vt: 4.0–6.0 mL/kg؛ PEEP: 5–6 cmH2O | المعدل: 30–50 bpm؛ Ti: 0.30–0.35 s. تقليل PIP مع تحسن الاستجابة. |
متلازمة الشرقة بالعقي (MAS)
الطيف الفيزيولوجي المرضي واختيار الجهاز التنفسي
يظهر MAS بمرضية غير متجانسة: انسداد المسالك الهوائية (تأثير الكرة الصمامية، احتجاز الهواء)، عطل السوائل الناشطة، التهاب الرئة الكيميائي، و PPHN الشديد. يجب أن يتطابق نمط الجهاز التنفسي مع الميزة الفيزيولوجية المرضية السائدة.
| نمط الجهاز التنفسي | انسداد المسالك الهوائية / احتجاز الهواء | مرض الحويصلات (منخفض الحجم) | فرط ضغط الدم الرئوي (PPHN) |
|---|---|---|---|
| التقليدي (SIMV-VG) | Vt: 5.0–6.0 mL/kg; PEEP: 4–5 cmH2O (منخفض لمنع احتجاز الهواء); المعدل: 30–40 bpm; Ti قصير (0.30s) | Vt: 5.0–6.0 mL/kg; PEEP: 5–8 cmH2O (التجنيد); المعدل: 30–50 bpm | تحسين حجم الرئة; تجنب فرط ثاني أكسيد الكربون/الحماض; SpO2 المستهدفة 92–98% |
| HFJV (Jet) | المعدل: 240–360 cpm (Hz منخفضة); Ti قصير: 0.02 s (Te طويلة); PEEP: 4–5 cmH2O (يمنع احتجاز الهواء) | PEEP: مطلوب لتوسع 8–9 ضلع; PIP: اضبط للحصول على رجفة الصدر | دمج مع iNO إذا كان غير مستجيب; حافظ على ضغط الأوعية الدموية الجهازية |
| HFOV (جهاز التذبذب) | تردد أقل: 6 Hz; MAP منخفضة للسماح بالزفير; Delta P أكبر إذا لزم الأمر | MAP أعلى للتجنيد; التردد: 6–8 Hz; Delta P لرجفة الصدر | التجنيد ل FRC الأمثل; تجنب الإفراط في التوسع (يعيق RV) |
الفتق الحجابي الخلقي (CDH) وتنسج الرئة
الفيزيولوجيا المرضية ومبادئ التهوية اللطيفة
نقص تنسج الرئة (تقليل الأجيال الشعبية والحويصلات الهوائية) مع فرط التفاعل الوعائي الرئوي والمتلازمة الحادة لارتفاع ضغط الدم الرئوي بعد الولادة (PPHN). الأولوية: استراتيجية التهوية اللطيفة لتجنب الرضح الانضغاطي والإفراط في التمدد في الرئة الناقصة التنسج الهشة.
| المعامل | التهوية بالتذبذب عالي التردد (HFOV) | التهوية النفاثة عالية التردد (HFJV) | التهوية المتقطعة الإجبارية المتزامنة / التحكم بالحجم (SIMV / VG) |
|---|---|---|---|
| إعدادات الضغط | متوسط الضغط الهوائي (MAP): 12–17 cmH2O (نادراً > 16–17)؛ فرق الضغط (Delta P): 24–35 cmH2O | ضغط الانفجار الأقصى (PIP): 25–35 cmH2O؛ الضغط الإيجابي نهاية الزفير (PEEP): 6–10 cmH2O (نادراً > 10) | ضغط الانفجار الأقصى (PIP): 16–25 cmH2O؛ الضغط الإيجابي نهاية الزفير (PEEP): 4–6 cmH2O |
| التردد والتوقيت | التردد: 8–10 Hz؛ نسبة الشهيق إلى الزفير (I:E): 1:2 (33% Ti) | التردد: 360–420 دقة/دقيقة (6–7 Hz)؛ وقت الشهيق (Ti): 0.02 ثانية | المعدل: 45–60 نبضة/دقيقة؛ وقت الشهيق (Ti): 0.30–0.35 ثانية |
| حجم المد الهدف (Vt) | استهدف حجم مد منخفض عبر تردد عالي؛ تجنب الإفراط في التمدد | حجم مد منخفض يتم توصيله في طرف النفاثة؛ تهوية المساحة الميتة الدنيا | حجم المد (Vt): 4.0–5.5 mL/kg (استراتيجية حجم المد المنخفض) |
| أهداف القياسات الغازية والأشعة السينية | توسع الأشعة السينية المستهدف: 8.5–9 أضلاع خلفية؛ تشبع الأكسجين قبل القناة الشريانية (SpO2): > 85% (الساعة الأولى) -> 88–98% بعد التثبيت؛ هدف ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO2): 45–65 mmHg (فرط ثاني أكسيد الكربون المسموح به) | ||
خلل التنسج الرئوي القصبي الشديد / المزمن (BPD)
الفيزيولوجيا المرضية والإدارة الميكانيكية المزمنة
تتميز بمقاومة مسارات هوائية عالية، وثوابت زمنية طويلة وغير متجانسة، والرخاوة/الانهيارية الهوائية، وحبس الهواء الشديد. تتطلب معدلات تنفسية منخفضة، وأوقات شهيقية مطولة، و PEEP عالي لتثبيت المسارات الهوائية الرخوة مفتوحة.
| معامل جهاز التنفس الصناعي | الحالات الخفيفة / المتوسطة BPD | الحالات الشديدة / المزمنة BPD (المرحلة المتأخرة) |
|---|---|---|
| حجم السعة (Vt) | 5.0–8.0 mL/kg | 6.0–12.0 mL/kg (قد يتطلب إضافة 2–3 mL/kg من مساحة الدوائر الميتة) |
| إعداد PEEP | 5.0–8.0 cmH2O | 8.0–14.0 cmH2O (يلزم PEEP عالي لتثبيت المسارات الهوائية الرخوة ومنع الانهيار) |
| معدل التنفس و Ti | المعدل: 20–40 bpm؛ Ti: 0.35–0.45 s | المعدل: 11–30 bpm (المعدل المنخفض يسمح بفترة Te طويلة للزفير)؛ Ti: 0.5–1.0 s (Ti طويل للمقاومة العالية) |
| الأهداف السريرية والقيم المستهدفة | SpO2: 92–95%؛ PaCO2: 45–55 mmHg | SpO2: 92–98%؛ PaCO2: 50–65 mmHg (قبول حماض تنفسي معوض) |
تحليل مقارن: التهوية بالتردد العالي جداً مع الإزاحة (HFOV) مقابل التهوية بالنفث عالي التردد (HFJV)
| المعامل / الميزة | التهوية بالذبذبات عالية التردد HFOV | التهوية بالنفث عالية التردد HFJV |
|---|---|---|
| آلية العمل | مكبس أو حجاب حاجز أو محرك خطي يولد ذبذبات ضغط جيبية مستمرة حول MAP ثابت. | نبضات غازية قصيرة عالية السرعة يتم توصيلها للمسالك الهوائية العلوية عبر حاقن نفث مخصص أو محول ETT متخصص. |
| مرحلة الزفير | الزفير النشط: يسحب المكبس/الحجاب الحاجز الغاز بنشاط للخلف أثناء مرحلة الزفير. | الزفير السلبي: يعتمد على الارتداد المرن الطبيعي للرئتين وجدار الصدر. |
| التردد ونسبة I:E | التردد: 3–15 Hz (180–900 نبضة/دقيقة). نسبة I:E: عادة ثابتة عند 1:2 (33% Ti) أو 33–50%. | التردد: 240–660 نبضة/دقيقة (4–11 Hz، نموذجي 420 نبضة/دقيقة). Ti قصير (0.02 ثانية / 20 ميلي ثانية)، I:E منخفض (1:4.8 إلى 1:12). |
| الضوابط الأساسية | التأكسج: MAP و FiO2. التهوية (CO2): السعة (Delta P) والتردد (Hz). | التأكسج: PEEP/MAP (عبر جهاز التهوية التقليدي المتزامن). التهوية (CO2): ضغط السيرفو/الدفع (PIP) والمعدل (نبضة/دقيقة). |
| المؤشرات السريرية | أمراض الرئة المنتشرة المتجانسة، تجنيد RDS، CDH، نقص تنسج الرئة. | متلازمات تسرب الهواء (PIE، الاسترواح الصدري)، الانسداد البؤري، MAS مع احتباس هواء شديد. |
استراتيجيات حماية الرئة لدى الأطفال حديثي الولادة الحرجين
🫁 استراتيجية الرئة المفتوحة (HFOV)
- التجنيد المتدرج: زيادة MAP بزيادات 1–2 cmH2O مع مراقبة SpO2/FiO2 لفتح الحويصلات الهوائية المنهارة وإنشاء أمثل FRC.
- تحديد ضغط الإغلاق: بمجرد التجنيد (FiO2 منخفض ≤ 0.30)، قلل MAP تدريجياً حتى يحدث إلغاء التجنيد (انخفاض SpO2 أو زيادة FiO2).
- إعداد MAP الأمثل: اضبط MAP التشغيلي النهائي بمقدار 1–2 cmH2O أعلى من ضغط الإغلاق على جزء التضخم من منحنى التضخم والإرتخاء.
- التحكم في التهوية: اضبط Amplitude (Delta P) لتحقيق حركة صدر لطيفة مرئية دون الإفراط في التمدد.
🛡️ استراتيجية PEEP منخفض / تسرب الهواء (HFJV)
- مؤشر تسرب الهواء: استراتيجية موجهة لـ Pulmonary Interstitial Emphysema (PIE) والاسترواح الصدري لتقليل احتباس الغاز.
- مفهوم PEEP منخفض: الحفاظ على PEEP على مستويات منخفضة إلى تقليدية (4–5 cmH2O) لتجنب تحفيز تسرب الهواء في الأنسجة.
- وقت الزفير المطول: Ti قصير (0.02 s) مع Te طويل يسمح بإفراغ كامل للحويصلات الهوائية، مما يمنع فرط التضخم الديناميكي.
- بيئة التئام تسامحية: تقلل التعرض لضغط مسيرات الهواء القصوى، مما يسهل إزالة الضغط والالتئام من تمزقات النسيج الرئوي.
بروتوكول المراقبة
🩸 غاز الدم الشرياني (ABG) والمراقبة عبر الجلد
يراقب باستمرار PaCO2 و PaO2 عبر tcPCO2 و SpO2. حاسم أثناء HFV لأن التعديلات الصغيرة في Amplitude أو Hz تسبب تغييرات ضخمة في تصفية CO2، مما يمنع فرط نقص ثنائي أكسيد الكربون الشديد.
🩻 التصوير الشعاعي للصدر (CXR)
يقيّم توسع حجم الرئة (الهدف: 8.5–9 أضلاع خلفية فوق الحجاب الحاجز). يؤكد موضع ETT فوق الشعبة الرئيسية (T2–T3) ويكتشف المضاعفات مثل الاسترواح الصدري أو PIE.
❤️ تخطيط صدى القلب
يقيّم التأثير الديناميكي الدموي للقلب (ارتفاع MAP يعيق العودة الوريدية / إنتاج القلب) ويراقب شدة PPHN وضغوط البطين الأيمن والتحويل الرئوي.
تصوير الممانعة الكهربائية (EIT)
أداة متقدمة بجانب السرير غير غازية لمراقبة التغييرات الإقليمية لحجم الرئة في الوقت الفعلي والتغاير وتوزيع التهوية أثناء مناورات الاستجلاب.
سلامة جهاز التنفس الصناعي وتطبيق NeoFast
“العامل الأهم المرتبط بالإدارة الآمنة والناجحة للتهوية الميكانيكية للمولود المريض هو الشخص الذي يشغّل جهاز التهوية وليس الجهاز نفسه.”
— Goldsmith’s Assisted Ventilation of the Neonate (الطبعة السابعة).
“الهدف الأساسي لنا هو ضمان سلامة المولود الجديد.”
— فريق NeoFast.
قائمة تطبيق NeoFast
- التمويه الوريدي
- العلاج المستمر
- الأدوية
- التنبيب
- حسابات ودرجات أخرى
- الإجراءات
- المراقبة التنفسية والديناميكية الدموية
- النمو والتطور
قم بالتحميل من App Store
احصل عليه من Google Play
الأسئلة الشائعة
ما إعدادات MAP الموصى بها لـ HFOV في حالة RDS بناءً على وزن المواليد؟
يجب تعيين MAP الأولي بمقدار 1–2 cmH2O فوق MAP التقليدي: 8–10 cmH2O لـ BW <1000g، و 10–12 cmH2O لـ BW 1000–2000g، و 11–13 cmH2O لـ BW >2000g، مع معايرة بمقدار 1–2 cmH2O لتحقيق التجنيد.
ما حجم التنفس (Vt) و PEEP المستخدمة في SIMV-VG التقليدي في RDS؟
الهدف Vt من 4.0–6.0 mL/kg مع PEEP من 5–6 cmH2O، ومعدل 30–50 bpm، و Ti من 0.30–0.35 s، مع تقليل PIP مع تحسن الامتثال.
كيف يجب ضبط HFJV في حالة MAS مع انسداد المسارات الهوائية وحجز الهواء؟
استخدم معدل منخفض من 240–360 cpm مع Ti قصير من 0.02 s (Te طويل) و PEEP من 4–5 cmH2O لمنع حجز الهواء.
ما أهداف الغازات والأشعة الصدرية في إدارة CDH؟
استهدف توسع الأشعة الصدرية بـ 8.5–9 ضلوع خلفي، مع SpO2 قبل الفتحة الشرقية >85% في الساعة الأولى والتقدم إلى 88–98% بعد الاستقرار، وفرط ثاني أكسيد الكربون المسموح به مع PaCO2 من 45–65 mmHg.
كيف يختلف HFOV و HFJV في نهجهما للزفير والمؤشرات السريرية؟
ينتج HFOV عن زفير نشط عبر المكبس/الحجاب الحاجز ويُستخدم لأمراض الرئة المنتشرة المتجانسة، وتجنيد RDS، و CDH، وقصور الرئة؛ يعتمد HFJV على زفير سلبي ويُشار إليه في متلازمات تسرب الهواء (PIE، الاسترواح الصدري)، والانسداد البؤري، و MAS مع حجز الهواء الشديد.
